1、無創(chuàng)呼吸機的臨床應用機械通氣的歷史 時間 作者 方式16世紀 Vesalins 風箱1864年 Joncs(美) 鐵肺1949年 Bennett(美) 正壓通氣1950年 丹麥 定容、時間周期1960年 美國 定壓、定容、時間近20年 新的發(fā)展 多功能NIPPV的基本工作程序1.合適的工作/監(jiān)護條件2. 掌握適應癥和禁忌癥3. 病人的教育4. 體位(頭高30度以上）5.選擇和試配帶合適的連接器6.選擇呼吸機7.開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化。8. 逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應過程）。9.嚴密的監(jiān)護。10.療效判斷11. 防治并發(fā)癥和不良反應12. 輔助治療（濕化，排痰等）NIPPV的基礎

2、條件人員培訓（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護士）基礎知識，適應癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護等場地（ICU，病房，人員/病人比例）設備（連接方法，呼吸機）監(jiān)護和緊急插管的條件無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣在臨床應用方面的關系相互補充而不是相互代替無創(chuàng)通氣的適用的場合急診科ICU普通病房（呼吸、心內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）家庭、社區(qū)圍手術期（外科麻醉）康復治療NIPPV無創(chuàng)通氣的適應癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合征（OSAS）重癥肌無力肺間質纖維化NIPPV無創(chuàng)通氣的禁忌癥心跳呼吸停止不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）上氣道阻塞(排痰障礙）近期上腹部

3、手術后；誤吸可能性高；面部創(chuàng)傷/術后/畸形無創(chuàng)正壓通氣的優(yōu)缺點優(yōu)點缺點：避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥不易密閉，漏氣避免口鼻粘膜，聲帶的損傷死腔增大避免或減少鎮(zhèn)靜劑應用面部損傷減少機械通氣相關肺炎的發(fā)生腹脹痛苦小，易接受不利于氣道分泌物引流保留正常的生理功能加溫加濕氧濃度調(diào)節(jié)不充分必要性： 消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應急教育的內(nèi)容： 講述治療的目的（緩解癥狀幫助康復），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的處理，可能的不良反應（漏氣等）等。病人的教育試用和適應連接方法試用多種連接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度（頭帶應均勻用力）讓患者（或家屬）試驗緊

4、急拆除的方法（呼吸機管道暫不連接或使用很低的壓力）無創(chuàng)正壓通氣：呼吸機技術的發(fā)展無創(chuàng)正壓通氣：連接方法的改進ProfileTM Lite 特點：雙層硅凝膠鼻墊，內(nèi)層為塑形層內(nèi)置瓣膜置于鼻周，加強固定使用：塑形方法：在80熱水中浸泡4分鐘在冷水中浸泡10秒鐘連接病人5分鐘后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準特點：雙層兩點可脫卸硅膠額墊，分散額部壓力多檔可調(diào)額托，選擇最合適的壓力支撐點雙層可脫卸硅膠鼻墊，外層較薄，增加舒適性；內(nèi)層較厚，增加穩(wěn)固性可脫卸快速搭扣使用：鼻罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在上唇的上方只需較小的壓力

5、就可做到較好的鼻罩密閉頭帶松緊度以能在鼻翼處伸入一個手指為準ComfortSelectTMImage3TM特點三角式可脫卸硅膠鼻墊，增加密閉性和穩(wěn)固性快速搭扣三角式六點頭帶，增加穩(wěn)固性可選配胃管密閉墊使用面罩上端位于鼻梁，兩側正好扣住鼻翼，下方墊在下唇的下方，嘴輕微張開頭帶不應過緊 其他種類面罩BestFit瑞思邁夢幻面罩原則：舒適度漏氣程度漏氣接頭一次性漏氣接頭Whisper Swivel II靜音漏氣接頭PEV平臺漏氣閥漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加!ComfortClassic一體化漏氣口漏氣量與壓力的關系Whisper Swivel II漏氣接口漏氣量與壓力的

6、關系漏氣接頭的漏氣量漏氣量大小ComfortClassic和ComfortSelect上的一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳頭帶、頭帽松緊度調(diào)試參考漏氣量同步性能最大壓力，最大漏氣補償能力控氧模塊，氧濃度調(diào)整模式選擇監(jiān)測（潮氣量）和報警無創(chuàng)呼吸機選擇 BiPAP呼吸機的通氣模式APCV：輔助壓力控制模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：

7、壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式用于自主呼吸良好的患者，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，患者自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式患者無自主呼吸或呼吸弱的患者，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C呼吸機可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸/時間控制自動切換模式用于各種病人，患者在6s內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，則為S模式；不能觸發(fā)，則

8、為T模式。自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍。什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人Average Volume Assured Pressure Support平均容量保證壓

9、力支持AVAPS自動調(diào)節(jié)壓力支持水平，以保證病人獲得足夠的潮氣量AVAPS可用于BiPAP Synchrony中除CPAP以外的所有模式：S，S/T，T，PC新的通氣模式- AVAPSAVAPSAVAPS可以理解為自動的BiPAP根據(jù)設定的目標潮氣量,自動調(diào)節(jié)病人的吸氣壓力(IPAP)AVAPS的優(yōu)點AVAPS配合BiPAP技術和Auto-Trak機制觸發(fā)和切換靈敏度高峰流速漏氣補償IPAP值隨著每一次呼吸逐漸改變改善病人的舒適性和同步性該機制是基于潮氣量而不是分鐘通氣量在改善病人舒適性和同步性的基礎上，提高機械通氣的安全性可以用于各種類型的病人遠期可減少醫(yī)護人員的工作量初使參數(shù)設置英國胸科學

10、會2002年推薦治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性高碳酸血癥性呼吸衰竭時，通氣模式和參數(shù)設置為：S/T模式，呼氣氣道正壓為（4-5cmH2O），吸氣氣道正壓（IPAP）為（12-15cmH2O），并逐漸增至（20cmH2O），備用支持頻率為15/min,備用I:E為1:3。治療的時間和療程尚未有明確的標準。多數(shù)文獻報導每次用3-6小時，每天1-3次。也有報導夜間睡眠時應用。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應用。主觀反應主要生命體征（RR呼吸頻率是否穩(wěn)定，輔助呼吸肌是否減輕Bp,HR,P)呼吸生理指標（血氧飽合度，潮 氣量，動脈血氣等）面罩情況（舒適度及漏氣情況）有無并發(fā)癥（胃脹氣

11、，面部皮膚壞死，呼吸道 分泌物潴留）經(jīng)有效NPPV治療，絕大多數(shù)患者應在1-2小時內(nèi)主觀癥狀及氣體交換指標明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應在4-6小時好轉。正規(guī)NPPV治療1-2小時后應全面評估患者的一般狀況及動脈血氣結果。治療失敗的原因分析NIPPV失敗率約7-42%。成功率最高的是COPD及神經(jīng)肌肉病變的患者。1.適應征掌握不合適。2.通氣模式和參數(shù)設定不合理。3.面罩和管道的重復呼吸。4.氣道阻塞。終止NIPPV的標準1)行NIPPV后2小時內(nèi)2)通氣及氣體交換無改善3)不能耐受鼻/面罩4)出現(xiàn)嘔吐、消化道出血5)氣道分泌物增多，引流困難6)出現(xiàn)低血壓、嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn)無創(chuàng)通

12、氣的撤離 應用無創(chuàng)通氣臨床應用的策略 積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30)PaO2 5.3 Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機 護 理 措 施觀察面罩漏氣情況,必要時調(diào)整固定帶張力;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導患者在遇到緊急情況(如咳嗽、咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸；呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP呼吸機使用中的常見問題呼 吸 困 難 癥 狀 加 重 原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣

13、EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 解決方法：加強病人輔導和訓練調(diào)整合適的EPAP調(diào)整合適的PS仔細查體排除禁忌癥同 步 不 良 原因： 精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障 解決方法：加強病人的輔導和訓練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道的積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修低氧血癥改善不明顯 原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰調(diào)整合適的漏氣量延長治療時間

14、調(diào)整其它治療措施CO2 潴 留 改 善 不 明 顯 原因：PS不夠漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整其它治療？ 解決方法：增大PS適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復呼吸及時吸痰延長治療時間調(diào)整夜間EPAP 水平調(diào)整其它治療鼻/面 罩 的 管 理 漏氣過多口部漏氣面罩、下頜帶鼻/面罩型號及頭帶調(diào)整 咽部刺激/干燥普通恒溫濕化器加溫濕化器 HC100 皮膚刺激/損傷調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度改用更柔軟的鼻/面罩間斷使用BIPAP呼吸機使用后的消毒處理 1、主機：用一微濕的布沾一點清潔劑檫機器的外面，待干燥后才能使用。清潔前先斷開電源，不要將機器放在水中。 2、鼻（面）罩、排氣閥：用肥皂水或清潔劑徹底清潔，如不能清潔干凈的罩需更換一個新的。 3、管道：用含氯消毒水浸泡30分鐘，然后用清水沖洗，再涼干待用。 4、頭帶：用肥皂水或清潔劑清洗，清水沖洗干凈，涼干待用。消 毒 注 意