1、急性腎損傷診療規(guī)范急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是臨床常見危重病之一，在普通住院患者中發(fā)病率為35，而在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中則高達(dá)3050。遠(yuǎn)期預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生AKI患者相比，發(fā)生AKI的患者進(jìn)展為慢性腎臟病(CKD)及終末期腎病(ESRD)的風(fēng)險度明顯增高。 急性腎損傷的診斷及治療一直存在較大爭議，本規(guī)范的制定參考2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)的AKI臨床實踐指南。1 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎功能在48h內(nèi)迅速減退，血清肌酐升高絕對值26.5umolL(0.3mgdL)，或升高比率50(超過基線值1.5倍)，或尿量少于0

2、.5ml(kg.h)6h，排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)。血清肌酐基線值定義為患者入院時或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)一周內(nèi)的血清肌酐值。1.2 分期 見表1。表1 AKI的分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐尿量1期增加26.5molL或增至基線值的1.51.9倍0.5ml(kgh)，612h2期增至基線值的2.02.9倍12h3期增至基線值的3.0倍以上；或絕對值354umolL；或開始腎臟替代治療(RRT)；或18歲的患者，eGFR下降至35ml(min1.73)24h：或無尿，12h 注：血清肌酐和尿量標(biāo)準(zhǔn)只要滿足一項即可成立診斷。1.3 診斷指標(biāo) 目前血清肌酐和尿量仍是AKI最常用的診斷指標(biāo)。 血清肌酐應(yīng)采用酶法技術(shù)測定

3、。如果患者缺少基線血清肌酐值，可以參考3個月內(nèi)(最長不超過1年)血清肌酐值，如該數(shù)值仍無法獲得，應(yīng)在24小時內(nèi)重復(fù)檢測血清肌酐以幫助AKI的診斷。 尿量測量必須精確，否則無法用于AKI的診斷。在已使用利尿劑、非少尿性AKI、手術(shù)應(yīng)激引起的短期(術(shù)后1224h)尿量減少等情況下，尿量不能用于AKI的診斷，應(yīng)予注意。2 診斷要點2.1 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷2.2病因診斷 (1)腎前性：失血、休克、嚴(yán)重體液丟失等； (2)腎性：急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性-腎小管壞死、嚴(yán)重擠壓傷等； (3)腎后性：尿路梗阻等。2.3 確定分期2.4 腎活檢指征 出現(xiàn)以下情況考慮行腎活檢術(shù)：急進(jìn)性腎炎綜合征；臨床

4、懷疑腎微小血管、腎小球或腎間質(zhì)病變；少尿4周腎功能未見恢復(fù)；AKI與CRF難以鑒別(如腎臟無明顯萎縮)；腎移植術(shù)后發(fā)生AKI；臨床無法明確AKI病因。禁忌證見腎活檢診療規(guī)范。3 AKI的預(yù)防 (1)盡早識別和糾正可逆因素和危險因素，如控制感染、止血、補(bǔ)充血容量等，并采取預(yù)防措施。在對患者的容量狀態(tài)作出慎重評估后，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療，維持水、電解質(zhì)平衡。對存在AKI風(fēng)險者，如無失血性休克，推薦初始使用等張晶體而非膠體溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療，如合并血管源性休克，可聯(lián)合使用升壓藥物。 (2)對AKI風(fēng)險增加的患者進(jìn)行血清肌酐與尿量的個體化監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)AKI。 (3)避免接觸腎毒性藥物，對于已有基礎(chǔ)腎臟

5、疾病的患者應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，不推薦使用利尿劑、低劑量多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿肽、重組人胰島素樣生長因子(rhIGF-1)、乙酰半胱氨酸(NAC)預(yù)防AKI。4 AKI的治療4.1 去除誘因 如控制感染、糾正容量缺失、停用腎毒性物質(zhì)等。4.2 對癥支持治療4.2.1 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持不僅要考慮AKI及基礎(chǔ)疾病引起的代謝紊亂，還要考慮所應(yīng)用的治療模式。 (1)首選胃腸道營養(yǎng)，全腸外營養(yǎng)可作為胃腸道營養(yǎng)補(bǔ)充或應(yīng)用于胃腸道無功能的情況。 (2)各期AKI患者總熱量攝入應(yīng)為2030kcal(kgd)。 (3)非高分解、不需透析的患者攝入蛋白質(zhì)0.81.0g(kgd)，行RRT治療患者為1.0

6、1.5g(kgd)，存在高代謝或接受連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療患者，蛋白質(zhì)攝入最多可達(dá)1.7g(kgd)，不應(yīng)為避免或延遲開始RRT而限制蛋白質(zhì)的攝入。 (4)血糖可用胰島素控制在6.118.27mmolL。 (5)根據(jù)需要補(bǔ)充微量元素和水溶性維生素。4.2.2 水、電解質(zhì)平衡 (1)少尿期應(yīng)嚴(yán)格“量出為入”。每日給液體量=尿量+顯性失水(嘔吐物、糞便和引流量)+不顯性失水一內(nèi)生水。 (2)如無失血性休克，推薦初始使用等張晶體而非膠體溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療。 (3)如合并血管源性休克，可聯(lián)合使用升壓藥物。 (4)應(yīng)糾正代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 (5)在多尿期，仍應(yīng)密切監(jiān)測容量狀態(tài)，防止容量

7、不足、電解質(zhì)紊亂，慎重使用降壓藥和利尿劑。4.2.3 藥物治療 尚缺乏有效的藥物治療AKI。 (1)利尿劑不應(yīng)常規(guī)用于AKI的預(yù)防和治療，除非存在容量過多的情況。 (2)甘露醇預(yù)防繼發(fā)于橫紋肌溶解癥的AKI臨床證據(jù)不足。 (3)不推薦使用低劑量多巴胺、非諾多泮、心房鈉尿肽、rhIGF-1治療AKI。 (4)避免使用氨基糖甙類、傳統(tǒng)制劑的二性霉素B等腎毒性藥物。 (5)治療藥物劑量必須適應(yīng)AKI藥代動力學(xué)的改變。 (6)急進(jìn)性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎等所致AKI的治療，參照相關(guān)疾病診療規(guī)范。4.2.4 腎臟替代治療(RRT) (1)知情同意 治療前必須獲得患者或直系親屬的知情同意。 (2)開始

8、RRT時機(jī) 單純AKI患者達(dá)AKI 3期；重癥AKI患者達(dá)AKI 2期，即可行RRT治療。對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始RRT治療。如果導(dǎo)致AKI的基礎(chǔ)疾病改善或者腎功能有恢復(fù)的早期跡象可暫緩RRT治療。 緊急RRT指征：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者：容量過多：如急性心力衰竭；電解質(zhì)紊亂：如高鉀血癥(血鉀6.5mmolL)；代謝性酸中毒：血氣分析pH65或eKtV1.2，每日模式每周Kt/V應(yīng)達(dá)到3.9。 PD 每周KtV urea應(yīng)1.7，危重患者應(yīng)給予更高劑量，有條件的單位可采用自動腹膜透析機(jī)治療，以提供個體化腹膜透析劑量和準(zhǔn)確的超濾量。4

9、.2.5 結(jié)束RRT時機(jī) 臨床情況改善和尿量增加可暫停RRT以觀察AKI是否好轉(zhuǎn)，如腎功能惡化，則繼續(xù)進(jìn)行RRT。5 隨訪 明確診斷3月后評價患者腎臟恢復(fù)情況，判斷是否因此新發(fā)CKD或使原有CKD加重。應(yīng)教育患者在今后的生活中注意預(yù)防AKI危險因素，避免誘因。3月后腎功能未完全恢復(fù)的AKI患者應(yīng)根據(jù)CKD指南給予治療。6 特殊類型AKI診療要點 (1)造影劑誘發(fā)的AKI(CI-AKI) 即使用造影劑后48小時內(nèi)出現(xiàn)的AKI。臨床上對存在AKI風(fēng)險的患者作造影檢查前應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估，對確實需要使用造影劑的患者，應(yīng)采取足夠的預(yù)防措施，包括無禁忌的情況下暫停使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張

10、素II受體拮抗劑，暫停二甲雙胍和非甾體抗炎藥物，盡量選擇等滲或低滲造影劑，劑量應(yīng)最小化，以及預(yù)防性靜脈注射等滲碳酸氫鈉或0.9氯化鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容，可聯(lián)合使用口服NAC與靜脈輸注等張晶體溶液來預(yù)防CI-AKI。不推薦使用茶堿、非諾多泮預(yù)防CI-AKI。不推薦預(yù)防性使用血液透析或血液濾過清除造影劑。造影后4872d、時內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測腎功能，必要時繼續(xù)給予擴(kuò)容治療。 (2)橫紋肌溶解癥所致AKI 橫紋肌溶解癥的主要病因有擠壓、運動、高熱、缺血、藥物、毒物、感染等。典型表現(xiàn)包括肌痛、乏力、醬油色尿，血肌酸激酶和血、尿肌紅蛋白增高。治療要點：首先去除病因；及早靜脈給予足量0.9氯化鈉和碳酸氫鈉擴(kuò)容；堿化尿

11、液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；必要時行腎臟替代治療。 (3)藥物性AKI 可致AKI的常見藥物主要包括抗生素、非甾體類消炎藥(NSAIDs)、化療藥物、含馬兜鈴酸類的草藥、造影劑及ACEI等。因此對于存在AKI風(fēng)險的患者，應(yīng)合理用藥，盡量避免使用腎毒性藥物。治療上應(yīng)立即停用可疑毒性藥物，根據(jù)病情給予藥物糾正治療及腎臟替代治療。7 附錄：術(shù)語及定義 1.少尿和無尿 尿量400ml24h或17mlh稱為少尿，100ml24h或完全無尿達(dá)12h稱為無尿。 2.急性腎衰竭(acute renal failure，ARF) 由腎臟或腎外原因引起的數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)腎功能急劇下降，以致不能排泄代謝產(chǎn)物和維持體

12、液、電解質(zhì)平衡，而引起少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒等一組臨床綜合征。ARF一直沒有準(zhǔn)確的生化定義，也無統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為ARF相同于AKI 3期。 3.急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN) 由于各種病因引起腎缺血和或腎毒性損害導(dǎo)致腎功能急劇、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。是急性腎衰竭最常見的原因。 4.急性腎損傷(AKI) 是對急性腎功能改變綜合征進(jìn)行的更為廣泛的定義，包括從腎功能標(biāo)志物的輕微改變，到腎功能嚴(yán)重?fù)p傷需要RRT的整個范疇。不等同于ARF或ATN，AKI涵蓋二者以及其他腎功能損傷程度更輕的情況。 5.CKD基礎(chǔ)上AKI(acute on chronic kidney injury，A on C) 指患者在原有CKD基礎(chǔ)上由于各種原因所導(dǎo)致的短期內(nèi)腎小球濾過率迅速下降的一組臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：凡有CKD病史者，由于各種原因?qū)е碌脑?8h內(nèi)血清肌酐較原基礎(chǔ)水平迅速升高50(超過基線值1.5倍)。 A on C最常見的原因有：全身感染：肺部感染，尿路感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；藥物：利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，氨基糖苷類等；腎灌注不足：腹瀉，利尿劑，外科手術(shù)或心力衰竭，心包填塞，主動脈夾層動脈瘤或腎血管疾病等；尿路梗阻或尿潴留：脊髓受壓或神經(jīng)性膀胱，腎靜脈血栓形成(尤其是腎病綜合征患者)等；其他：代