1、第PAGE8頁共NUMPAGES8頁2022年醫(yī)院手術分級管理制度第一章總則第一條為加強醫(yī)院手術技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，加強各外科科室和醫(yī)師的手術管理，制定本規(guī)范制度。第二條本規(guī)范根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例和侵權責任法，結合我院實際而制定。第三條本規(guī)范適用于全院各臨床手術科室。第二章臨床手術分級第四條手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統(tǒng)稱手術)。依據(jù)其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級:?一類手術:手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。二類手術:手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術;三

2、類手術:手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術;四類手術:手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。第三章手術醫(yī)師分級第五條所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作_年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師_年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作_年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師_年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師_年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師_年以上者。(三)副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師:擔任副主任

3、醫(yī)師_年以內(nèi)。2、高年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師_年以上者。(四)主任醫(yī)師第四章手術醫(yī)師分級及準入第六條所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。1、住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術。2、主治醫(yī)師:熟練掌握一、二類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術。3、低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握一、二、三類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展四類手術。4、高年資副主任醫(yī)師:熟練完成一、二、三類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展四類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師:熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科

4、研項目手術。第七條根據(jù)手術醫(yī)師從事專業(yè)、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫(yī)師可主持開展的手術項目，并實行動態(tài)管理。1、資格準入:各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入:做為一助完成例數(shù)15例;在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)5例者;該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛;經(jīng)病區(qū)、科室兩級評議通過者。2、資格取消:對于同一項手術操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術資格。3、對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)5例;該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)評定獲得資格準入。第五章

5、手術審批權限第八條手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。(一)正常擇期手術1、一般手術:原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科室副主任審批。2、四類手術:由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫重大、致殘手術審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由院領導批復后施行。3、開展重大探索性、科研性、醫(yī)療機構臨床準入管理的手術項目，應按規(guī)定報上級衛(wèi)生部門審批，重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關部門批復。(二)特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術:(1)手術可能導致毀容或致殘的;(2)同一患者

6、因并發(fā)癥需再次手術的;(3)高風險手術;(4)本單位新開展的手術;(5)可能引起或涉及醫(yī)療糾紛的手術;(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。凡屬上述情況之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤

7、搶救時機。第六章手術過程管理規(guī)范第九條凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證后，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫(yī)師手術范圍合理安排手術人員。第十條手術前，負責醫(yī)師填寫好手術知情同意書，患者填寫委托書者，可由被委托人簽署?；颊呶Ｖ丶毙枋中g，但無行為能力且家屬不在時，由科室或急診值班醫(yī)師報告醫(yī)教部(醫(yī)療科)或總值班，批準后方可手術，但病歷中必須詳細記錄以便備查。第十一條凡住院施行的手術,手術前負責醫(yī)師都要寫好術前小結或術前討論,并由上級醫(yī)師閱批后簽字。第十二條重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術，均應采取慎重態(tài)度，填寫特殊手術申報單報醫(yī)務科，經(jīng)院領導審批后

8、方可實行。此類手術必須進行術前討論，由科主任或主任(副)醫(yī)師主持,手術醫(yī)師、麻醉師、護士長及有關人員參加。討論內(nèi)容由負責醫(yī)師記入病歷，并報告醫(yī)務科，必要時醫(yī)務科派人參加術前討論。第十三條擇期手術需于手術前_天，由主治醫(yī)師填寫手術通知單，科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術室，由手術室安排手術。第十四條急癥手術應由主治醫(yī)師填寫急診手術通知單，并由上級主刀醫(yī)師簽字后送手術室，手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術,不準無故刁難、推脫或拒絕。第十五條術前麻醉師必須檢查手術患者，如術前準備不符合麻醉要求，麻醉師有權決定延期手術。第十六條各級醫(yī)師要嚴格按照制定的各級醫(yī)師手術范圍進行手術。第十七條進修醫(yī)師及學

9、生參加的手術,必須有本院醫(yī)師參加并負責進行指導,手術中出現(xiàn)的任何問題,均由本院醫(yī)師負責。第十八條參加手術人員要嚴格執(zhí)行手術室的各項規(guī)定,術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位后,方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫(yī)務人員,護士長有權停止手術,并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個人責任。第十九條手術中,術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責,不得談論與手術無關的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應嚴格執(zhí)行醫(yī)療保護性制度。臺上會診時,有關人員應隨請隨到,如發(fā)生意外,臺上和臺下醫(yī)務人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負責組織搶救,并酌情請示上級醫(yī)師或報告有關領導協(xié)助處理。手術當中主刀

10、或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。第二十條嚴格執(zhí)行查對制度,防止差錯事故。縫合前,術者和助手應仔細檢查術野內(nèi)是否有活動出血和異物存留。手術結束,要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。第二十一條患者手術后如病情允許,由手術室護工、負責醫(yī)師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術醫(yī)師認為有必要的患者,麻醉師應陪同送回病房。手術醫(yī)師應開好術后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項。第二十二條手術前應由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應與病房醫(yī)師、護士交待手術、

11、麻醉經(jīng)過及注意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。2022年醫(yī)院手術分級管理制度（二）為了及時處理各種投訴，保障公民的合法權益，促進醫(yī)院改進服務，提高服務質量，維護醫(yī)院形象。根據(jù)有關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度，結合醫(yī)院的實際情況，制定投訴處理制度。一、投訴途徑與渠道1、醫(yī)院投訴監(jiān)督電話、醫(yī)院_，醫(yī)院公眾場所的意見投訴箱，各系統(tǒng)、科室、班組意見薄(本)。2、建立院總值班制度，實行_小時值班，接聽電話、接待來訪、受理投訴。3、院辦公室、黨委辦公室為綜合接待受理、協(xié)調投訴科室，其它職能處室受理職權范圍內(nèi)的投訴。二、受理投訴的部門和范圍1、院辦公室。受理行政事務與管理方面的投訴。2、黨委辦公室。受理醫(yī)德醫(yī)風方面

12、的投訴。3、人事處。受理職工勞動紀律方面的投訴。4、監(jiān)審處。受理職工違規(guī)違紀方面的投訴。5、醫(yī)教處。受理醫(yī)療質量、醫(yī)療糾紛方面的投訴。6、護理部。受理護理質量、護理糾紛方面的投訴。7、財務處。受理醫(yī)療收費記賬，醫(yī)療物價方面的投訴。8、保衛(wèi)處。受理醫(yī)院安全方面的投訴。9、總務處。受理后勤保障方面的投訴。10、設備處。受理設備管理方面的投訴。11、感染管理科。受理院內(nèi)感染方面的投訴。12、藥劑科。受理藥品質量、價格及藥事管理方面的投訴。13、各系統(tǒng)、各科室受理本系統(tǒng)和科室范圍內(nèi)的投訴。14、其它應該受理的投訴問題由相應的職能部門受理。三、受理投訴條件1、投訴者必須是到我院治療或工作關系過程中，因自

13、己的合法權益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明確的投訴者(對象)，事實根據(jù)和具體要求。3、投訴者應有文字材料，或本人口訴由受理部門筆錄后，投訴人簽字蓋章后作為投訴材料。電話方式投訴的，投訴人應報出真實姓名、聯(lián)系地址、通訊方式，受理科室應做好記錄。投訴的匿名信件和電話，按_信訪工作條例和中_對匿名信處理規(guī)定等有關文件精神辦理。四、投訴處理1、各職能處室應建立人民來信來訪和投訴記錄本，確定接受處理投訴的工作人員。2、投訴人到院領導、職能部門、系統(tǒng)、科室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。在自己職權范圍內(nèi)處理不了的，應帶投訴人到相關職能處室，受理

14、處室對投訴事件當時不能答復需要立案調查的，應在_日內(nèi)做出是否受理_決定，并通知投訴者。4、對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。5、投訴內(nèi)容涉及多個職能部門的，由為首的職能部門牽頭，其余部門必須無條件地配合處理，不得互相推諉扯皮，影響案情的辦理。6、在調查核實案情時應有兩人隨行，要認真做好筆錄并讓調查人簽名蓋章。6、受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權益。在查清事實、分清責任的基礎上進行調解處理，使投訴者和被投訴者雙方互相諒解，達成協(xié)議。7、對有重大影響、疑難、復雜的案件，實行_會審，并征詢法律顧問的意見，做到定