1、廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術患者墜床、脫管防范措施落實情況督查記錄表時間：年月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱手 術體位麻醉力式術前評 估風險告 知約束帶正而i他庫正確但稀道標識、 四周江確管道通暢巡回護士檢查 者是1否是否是否1是否是否是否P 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術壓瘡防護措施落實情況督查記錄表時間：年月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱手 術 體位麻 醉 方式術前評 估風險告 知受壓部位 保護床單元 平整環(huán)境溫度、 濕度適宜巡回護 士檢查 者是否是否是否是否是否p 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術查對、清點制度落實情況督查記錄表-時間:年月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱患者身份正 確手術部位正

2、 確手術方式正 確用物策合要 求用物遍點規(guī) 氾標本核對正 確洗手護士 /檢查 者是否是否是否;是否是1否是否巡回護士廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術輸血查對制度落實情況督查記錄表時間：年月手 術 名 稱取血時查對正輸血前雙人查輸血時雙人杳輸血后雙人查I查對項目齊巡回護士 檢 查時間：年月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱手7/搶救才與 行丸護士旻述一 遍執(zhí)行前雙人查對執(zhí)濘京隊查對查對項目齊 全巡回護士檢查 者是否是否是否是否是否廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術室患者身份識別制度落實情況督查記錄表時間：年月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱查看通知 單查看手腕 帶提問患者或家加1查對項目齊全巡回護士檢查 者是否

3、是否是否是否廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術安全核查制度落實情況督查記錄表時間：年月日 期科另姓 名年 齡手術名稱入室時查對 確E麻醉前雙人查 對手術開始時雙人查離室前雙人蟄:查對項目齊 全巡回護士檢查 者對對1是否I是否I是否是否是否p 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術標本管理制度落實情況督查記錄表時間：年月日 期科另姓 名年 齡手術名稱留取標本正 確存放時雙人查 對送出時雙人查對交接雙人查對后舄查對項目 名齊全洗手護士檢查 者是否是否是否是否是否廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術體位安全制度落實情況督查記錄表時間：年月日 期科 別姓 名年 齡手術名 稱安置前評估 確E安置時核對正 確護理用具正確患者舒適無并家

4、癥發(fā) 生巡回護士檢查 者是否是否是否是否是否廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術室交接班制度落實情況督查記錄表時間：2016年7月日 期時 問交班 者接班 者堅 守位崗提前15分接 班了解手術及病人情況閱讀交班護理記錄物品交接項目齊全檢查 者r是否:是否是否是否是否廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術室護理人員利器傷防護制度落實情況督查記錄表時間：年月日 期科 別患者姓 名年 齡參加手術名稱是有回套針 帽刀片女裝止 確縫針傳遞正確出理利器戴手 套無利器傷發(fā) 生手術護士檢查 者是否是否是否是否是否廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術室無菌物品及消毒隔離制度落實情況督查記錄表時間：年月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱使用前物品核對 止確無過期物品存 放無菌物品使用正確麴%|您用 符合要求手術護士檢查 者是否L是否是否1是否；是否D廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術室儀器設備及急救物品藥品管理制度落實情況督查記錄表時間：2015年10月日 期科 別姓 名年 齡手術名稱性能是否完好是否侶操作流 程是否定位放置*否專人負 責是否定期檢查手術護 土檢查 者是否是否是否是否是否D廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院手術室護理人員崗位管理、資質(zhì)審核及履職要求督查記錄表時間：2016年7月日 期