1、外科感染 (Surgical infection) 廣東醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院外科感染是指需手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后的感染。外科干預(yù)。一、外科感染概論一 分類 按感染細(xì)菌分類 非特異性感染化膿性感染：癤、癰、丹毒、乳腺炎、闌尾炎等，有化膿性炎癥共同特征：紅、腫、熱、痛和功能障礙，常見(jiàn)致病菌為葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌。防治有共同性。一分 類特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性 壞疽、放線菌病、真菌等。致病菌 病程演變和防治有特異性。按病程分類: 急性：病程3w內(nèi) 慢性：2月 亞急性：介于兩者之間一 分類按部位分:手術(shù)部位感染軟組織感染、感染性組織壞死 糖尿病足區(qū)域內(nèi)擴(kuò)散的感染器官或系統(tǒng)

2、感染一 分類按感染場(chǎng)所分類社區(qū)獲得性感染醫(yī)院獲得性感染按感染的發(fā)生情況分為：原發(fā)性、繼發(fā)性、混合性、二重性、條件性時(shí)機(jī)性和醫(yī)院內(nèi)感染。外源性感染內(nèi)源性感染二病因和病理外科感染發(fā)病機(jī)制 三因素- 病原微生物、機(jī)體防御功能、環(huán)境病原微生物的入侵及其致病性 內(nèi)源性主導(dǎo) 適應(yīng)定植和繁殖 臨界數(shù)105/g外科感染發(fā)病機(jī)制機(jī)體防御功能減弱 解剖屏障受損 導(dǎo)尿 開(kāi)放2天90%，閉合10天80% 留置針72h8% 創(chuàng)傷手術(shù)、侵入性操作、管道系統(tǒng) 梗阻、腸源性、麻醉、腫瘤外科感染發(fā)病機(jī)制免疫功能低下 吞噬功能低下 粒細(xì)胞最重要 多形核白細(xì)胞PMN1x109/L以下極易發(fā)，9 /L不可防止體液免疫下降 B淋巴細(xì)胞

3、功能 OPSI脾切除后爆發(fā)性感染細(xì)胞免疫下降 T淋巴細(xì)胞功能外科感染發(fā)病機(jī)制局部防御功能減弱創(chuàng)傷、壞死、異物、放化療環(huán)境和其他因素影響 病因：大量致病微生物入侵機(jī)體并生長(zhǎng)繁殖，致病作用與其胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素相關(guān)。人體局部和全身防御機(jī)能降低和被損壞。常見(jiàn)致病菌：G+：葡萄球菌、鏈球菌；G-：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧菌、真菌。病理生理： 局部充血、滲出、壞死、 全身中毒病癥轉(zhuǎn)歸：炎癥局限吸收或膿腫肉芽愈合慢性感染感染擴(kuò)散三 臨床表現(xiàn)與診斷1.局部紅、腫、熱、痛、功能障礙、 器官炎癥表現(xiàn)2.全身發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、貧血、低蛋白、休克3.體征淺表膿腫有波動(dòng)感，腹膜炎4.輔助檢查:WB

4、C,膿涂片,膿和血培養(yǎng)+藥敏,厭氧菌培養(yǎng),真菌培養(yǎng);B超,X線，CT，穿刺。四 治療原那么:消除感染病因和毒性物質(zhì)膿、壞死-通暢引流；增強(qiáng)人體抗感染和修復(fù)能力-合理抗菌素使用。 局部： 患部制動(dòng)、敷藥、理療 膿腫引流、 切除發(fā)炎臟器。 全身：支持療法:休息，抬高患肢，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，補(bǔ)充熱量、維生素，輸血、白蛋白，增強(qiáng)免疫力免疫球蛋白、胎盤(pán)球蛋白，控制血糖?？咕刂兴巸?nèi)服外敷二、軟組織感染1.癤: 單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性 化膿感染。致病菌:金黃色葡萄球菌和表葡萄球菌部位:頭面部、頸、背、腋、會(huì)陰等臨床表現(xiàn):局部紅、腫、痛。治療:物理或熱敷,外用藥膏, 切開(kāi)排膿。2.癰：定義：多個(gè)毛

5、囊及其附屬皮脂腺的急性感染或多個(gè)癤融合。病因：金黃色葡萄球菌部位：頸、背、腋、會(huì)陰等臨床表現(xiàn):大片紅、腫、痛?！盎鹕娇?組織壞死，深達(dá)筋膜，局部和全身病癥明顯。治療：全身治療糖尿病局部治療：超短波紫外線。外用藥膏魚(yú)石脂、如意金黃散、玉露膏)50%硫酸鎂,70%酒精.切開(kāi)排膿+3.急性蜂窩織炎：溶血性鏈球菌或葡萄球菌、厭氧菌引起的皮下、筋膜下或深部疏散結(jié)締組織急性彌漫性化膿感染。特點(diǎn)：不易局限,擴(kuò)散迅速,無(wú)界限局部炎癥明顯,全身病癥嚴(yán)重厭氧菌捻發(fā)音,溶血鏈球菌擴(kuò)展快、敗血癥,葡萄球菌膿腫治療：全身治療局部治療：物理或熱敷。外用藥膏如意金黃散 50%硫酸鎂，及時(shí)切開(kāi)排膿尤其口底、頜下。4.新生兒皮

6、下壞疽:金葡菌蜂窩織炎 特點(diǎn)：新生兒受壓的背、腰骶部易發(fā)好發(fā)冬季幾小時(shí)開(kāi)展迅速，病癥：一旦確診,多處引流,切除壞死5.丹毒:乙型溶血鏈球菌從皮膚粘膜侵犯皮下網(wǎng)狀淋巴管所致急性炎癥。 特點(diǎn)：好發(fā)下肢、面,痛蔓延快、少有組織壞死或化膿片狀紅疹,壓之退,紅黃交替,邊緣略隆復(fù)發(fā) “象皮腫治療:休息,抬高患肢,全身抗感染.50%硫酸鎂溶液外敷、如意金黃散。6.急性淋巴管和淋巴結(jié)炎：溶血性鏈球菌或金葡菌，從皮膚粘膜侵入或其他病灶蔓延之鄰近淋巴管或區(qū)域淋巴結(jié)。 特點(diǎn)：“紅線有感染史及時(shí)治療原發(fā)灶7.膿腫:急性感染中組織、器官或體腔內(nèi)因壞死液化出現(xiàn)的局部積膿，常是金葡菌。 特點(diǎn)：局部：表淺：紅腫熱痛、波動(dòng)，深

7、：水腫，壓痛，穿刺診斷注意結(jié)核膿瘍:病程長(zhǎng),開(kāi)展慢，無(wú)急性炎癥。引流膿腫:先穿刺,后切開(kāi),引流充分,注意皮紋,引流條記錄。概 念細(xì)菌特點(diǎn)癤單個(gè)毛囊及其皮脂腺 的化膿性感 染 金葡危險(xiǎn)三角癤病不同部位同時(shí)出現(xiàn)幾處或反復(fù)出現(xiàn)癤 金葡可合并DM癰相鄰的多個(gè)毛囊及其皮脂腺出現(xiàn)的化膿性感染金葡可合并DM 好發(fā)于頸背部井字 切開(kāi)急性蜂窩組織炎蜂窩組織的彌漫性化膿性感染乙型溶鏈厭氧菌丹毒皮下網(wǎng)狀淋巴管的感染溶鏈不化膿，橡皮腿急性淋巴管炎感染擴(kuò)散至鄰近的淋巴管溶鏈金葡常見(jiàn)非特異性感染的臨床特點(diǎn)三、手部感染：特殊性：掌面皮膚表皮層厚，皮下膿腫難從外表潰破；掌面皮下有致密纖維組織索，感染向深部開(kāi)展，引起腱鞘炎、骨

8、髓炎；手背皮下松弛，淋巴引流至手背，手掌感染手背腫；組織致密，感染后組織內(nèi)張力高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈；手腱鞘、滑囊、筋膜相通，感染蔓延全手，至前臂。1.甲溝炎： 甲溝或甲溝周圍組織的感染，金葡、真菌。2.膿性指頭炎： 末節(jié)指掌面皮下感染，痛、腫， 金葡菌。搏動(dòng)性指骨缺血壞死，骨髓炎。3 急性化膿性腱鞘炎，手掌深部間隙感染，金葡。腱鞘炎：指勻腫，關(guān)節(jié)微彎，伸指痛滑囊炎： 尺側(cè)小魚(yú)際，小指腫痛微屈； 橈側(cè)大魚(yú)際，拇腫不能伸和外展。掌中間隙：掌腫痛，35指半屈，伸痛，手背紅腫。魚(yú)際間隙：大魚(yú)際、拇蹼腫痛，拇外展微屈，示指微屈，伸指痛。手部感染注意切口引流！腱鞘；橈側(cè)滑液囊、尺側(cè)滑液囊；魚(yú)際間隙(

9、和實(shí)食指相通)、掌中間隙(和中指無(wú)名指相通,故中指的感染可通過(guò)掌中間隙到無(wú)名指)(小指感染通過(guò)腱鞘到尺側(cè)滑液囊,到橈側(cè)滑液囊,到大拇指的腱鞘.故大拇指和小指感染可互通)3、手掌感染腱鞘炎的切口部位 橈側(cè)滑液囊、尺側(cè)滑液囊 魚(yú)際間隙、掌中間隙的切開(kāi)線四、全身性感染 病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起嚴(yán)重的全身性感染病癥或中毒病癥現(xiàn)象，稱為全身性感染。菌血癥、敗血癥、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性低血壓、膿毒性休克菌血癥bacteremia 細(xì)菌由原發(fā)灶或易感部位一過(guò)、 間歇釋放入血，培養(yǎng)+敗血癥septicemia 血中反復(fù)培養(yǎng)出病原微生物 數(shù)量大、釋放更經(jīng)常膿毒癥sepsis 病原微生

10、物引發(fā)的全身炎癥 確診兩條件： 活潑細(xì)菌感染證據(jù) 培養(yǎng) 全身炎癥臨床表現(xiàn)SIRSSIRS標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)，取兩項(xiàng)T3836;P90/min;R20/min;wbc12x109/L 4x109/L嚴(yán)重膿毒癥severe sepsis 器官功能障礙、灌注缺乏少尿、乳酸血癥 包括感染性低血壓、感染性休克膿毒性低血壓sepsis-induced hypotension 收縮壓90mmHg或 40mmHg膿毒性休克septic shock病因：致病菌毒力大、數(shù)量多廣譜抗生素致菌叢失調(diào)機(jī)體抵抗力差,老弱、貧血、低蛋白、長(zhǎng)期消耗、激素、抗癌、免疫抑制、糖尿病、尿毒癥病灶處理不當(dāng):靜脈導(dǎo)管感染,腸源性感染。臨床表現(xiàn)一

11、般:急、重、T、P、R、BP、休克、神志，肝脾腫大，黃疸，WBC，酸中毒，腎衰。特殊表現(xiàn)：敗血癥:寒戰(zhàn)高熱，稽留熱，血培養(yǎng)+，無(wú)轉(zhuǎn)移膿腫。膿血癥:陣發(fā)寒戰(zhàn)高熱,弛張熱,血培養(yǎng),有轉(zhuǎn)移膿腫。毒血癥:高熱,脈細(xì)速,貧血,血培養(yǎng)-,無(wú)轉(zhuǎn)移膿腫。治療原那么：改善患者全身情況，去除感染病灶，適當(dāng)使用抗生素，積極支持療法，對(duì)癥處理病癥。改善患者全身情況及時(shí)正確處理原發(fā)病灶合理使用抗生素嚴(yán)重感染營(yíng)養(yǎng)支持免疫調(diào)理 -干擾素;胸腺5肽1mg，肌注，1次/日，7-10天糾正凝血異常和控制炎癥反響 活化蛋白Cactivated protien C APC糖皮質(zhì)激素治療 爭(zhēng)議已久;氫化可的松50-100mg,3次/日

12、 或1次/10h五、有芽胞厭氧菌感染 一 破傷風(fēng)tetanus1由破傷風(fēng)桿菌侵入人體皮膚或粘膜傷口，生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素而引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌G+厭氧性芽孢桿菌傷口外毒素痙攣毒素 引起肌收縮痙攣血毒素組織局部壞死和心 肌損害2.臨床表現(xiàn)：潛伏期610日，前驅(qū)期1224h。張口困難，苦笑面容，角弓反張，呼吸肌痙攣死亡。輕微刺激聲、光、電、振動(dòng)誘發(fā)痙攣。發(fā)作期清醒，無(wú)高熱。并發(fā)癥：骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺感染、酸中毒、循環(huán)衰竭。3.治療原那么:去除毒素來(lái)源，中和游離毒素TAT、破傷風(fēng)免疫球蛋白，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，預(yù)防和治療并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、P

13、G、Flagyl、吸痰、氣管切開(kāi)。預(yù)防 破壞缺氧環(huán)境早期徹底清創(chuàng)、敞開(kāi)引流、改善局部循環(huán)人工免疫 自動(dòng)免疫-類毒素抗原注射，4-8周，年，保持10年被動(dòng)免疫 TAT皮下注射1500-3000 10日有效二氣性壞疽(gas gangrene)1.氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌引起的急性特異性感染，為G+厭氧桿菌，引起芽孢菌性肌壞死。致病菌致迅速開(kāi)展的肌肉廣泛壞死，伴嚴(yán)重毒血癥，死亡率高。致病菌致病條件：致病菌利于其生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境：失水、失血、傷口損傷嚴(yán)重、異物遺留、止血帶過(guò)長(zhǎng)等。2.表現(xiàn)：潛伏期 早8-10h，遲5-6日迅速開(kāi)展的全身中毒病癥、貧血嚴(yán)重患部腫裂樣劇痛，蒼白紫紅紫黑，傷口出氣、臭水、

14、死耗子味12-20h全面崩潰，24-48h死亡診斷依據(jù)： a.傷口周皮膚捻發(fā)音 b.傷口分泌物涂片G(+)桿菌 c.X線：傷口肌間氣體3治療：緊急手術(shù)：清創(chuàng)或截肢大量青霉素、甲硝唑高壓氧：抑制傷口氣性壞疽桿菌的生長(zhǎng)繁殖全身支持療法和對(duì)癥治療預(yù)防 破壞缺氧環(huán)境早期徹底清創(chuàng)、敞開(kāi)引流、改善局部循環(huán) 早期使用大量青霉素、甲硝唑 一戰(zhàn)1.5%二戰(zhàn)0.7%朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)0.08%六、外科抗生素使用原那么1.適應(yīng)癥：較嚴(yán)重的感染無(wú)局限化傾向的感染配合手術(shù)治療2預(yù)防用藥適應(yīng)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷大面積燒傷大腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備急癥手術(shù)病人的身體其他部位有化 膿性感染營(yíng)養(yǎng)不良、激素或抗癌治療、糖尿病人工物留置手術(shù)心瓣膜病變或已植

15、入人工心瓣膜需手術(shù)者3.用藥原那么 盡早確定病原菌 根據(jù)特點(diǎn)、代謝過(guò)程選用 綜合病情、病原菌、抗菌素特點(diǎn) 聯(lián)合用藥需指癥明確方法：po，im，iv，分次靜脈注射較一次性滴注好；注意肝腎損害,用藥選擇和劑量減少停藥要適當(dāng)：體溫正常，局部好轉(zhuǎn) 3-4日停。嚴(yán)重感染，1-2周停手術(shù)預(yù)防用藥，術(shù)前和術(shù)中用1次，術(shù)后1-2日；注意嚴(yán)重過(guò)敏或毒性反響；二重感染：根據(jù)感染部位、炎癥局部情況，結(jié)合病情開(kāi)展選擇適當(dāng)抗生素。特殊人群抗菌素使用腎功能減退肝功能減退老年人特殊人群抗菌素使用新生兒兒童用藥孕婦及哺乳期用藥青霉素、頭孢菌素 間隔不宜長(zhǎng)，中度-8h，重度-6或4h殺菌作用呈濃度依賴性藥物 氨基糖甙類一次性給

16、藥 喹諾酮類分兩次給藥抗生素應(yīng)用的適應(yīng)征及應(yīng)用原那么 較嚴(yán)重的感染應(yīng)用(表淺局限的感染，如毛囊炎、癤、傷口表面感染等不需使用抗生素)無(wú)局限化的感染手術(shù)預(yù)防性給藥.配合手術(shù)治療 術(shù)前1H或麻醉開(kāi)始時(shí)iv drop；術(shù)前2H im;如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)3-4小時(shí))，術(shù)中可追加1次劑量抗菌藥物的選擇原則可用單用，即不聯(lián)合應(yīng)用抗生素；可用窄譜，則不用廣譜選用藥源充足、價(jià)廉、副作用較少的抗生素使用殺菌抗生素治療感染青霉素類-G球菌 價(jià)格低,易耐藥,原因:-內(nèi)酰胺酶頭孢菌素類 毒性小 菌譜廣-頭孢唑林(先鋒頭孢氨芐先鋒頭孢拉定先鋒G+球菌-G-桿 菌頭孢呋辛，頭孢西丁鈉-頭孢噻肟鈉頭孢曲松鈉頭孢哌酮鈉 -頭孢匹隆、頭孢吡肟氨基糖甙類抗生素 廣譜，G腸道桿菌強(qiáng) 厭氧菌天然耐藥 耳、腎毒性 慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星糖肽類抗生素 萬(wàn)古霉素