1、關(guān)于心房纖維性顫動第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫概述房顫的不良后果病因與發(fā)病機(jī)制分類臨床特征臨床評估治療策略第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫概述源于心房不協(xié)調(diào)活動而致心房機(jī)械功能惡化的快速性心律失常70% 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者30% 無可察覺的心臟病和其他病因可孤立存在或是合并其他心律失常：如房撲、房速第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的發(fā)病率占心律失?？倲?shù)15%次于室早的第二位常見、有臨床意義的心律失常房顫患者人群約：5，000，000年發(fā)病率約720，000呈逐年劇增第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的發(fā)病率男性女性

2、隨年齡增長明顯升高 65歲 5% 80-89歲 8.8% 第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫概述房顫的不良后果病因與發(fā)病機(jī)制分類臨床特征臨床評估治療策略第六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫病因 高血壓心臟病 冠心病 心臟瓣膜病 心肌病 先心病 心衰 心肌炎、心包炎 病竇 預(yù)激 1. 心臟本身病變： 2.心外疾病：肺心病、甲亢最常見 3.飲酒(假日綜合征)、手術(shù)等應(yīng)激、電解質(zhì)紊亂4.不明原因：占15%，如特發(fā)性房顫第七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的病理機(jī)制心房肌重構(gòu)：解剖基礎(chǔ)電 生 理：折返 觸發(fā) 自主神經(jīng)機(jī)制 “房顫導(dǎo)致房顫”第八張，PPT共五十

3、一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的危害1.帶來不適癥狀：心慌、乏力、生活質(zhì)量不同程度下降2.心力衰竭：較正常順序房室收縮時(shí)心排量 (CO)減少25-30%3.潛在的栓塞風(fēng)險(xiǎn)：房顫：非房顫=515：1 以體循環(huán)多見，1/6缺血性腦卒中為房顫引起4.心動過速性心肌?。嚎焓衣史款?，偶可蛻變?yōu)槭翌澋诰艔?，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月致死、致殘沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！第十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月如何識別房顫三個(gè)“絕對不”： 第一心音強(qiáng)弱絕對不等 心律絕對不齊 心率與脈率絕對不一致(心率脈率)第十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫癥狀非特異性取決于心室率快慢與心功能受損程度

4、乏力胸痛、心肌、呼吸困難頭暈暈厥卒中第十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖是診斷的可靠依據(jù)1.P波消失，代之以小f波，以V1或II導(dǎo)易識別，頻率350-600次/分2.RR間期完全不規(guī)則PS：由于f波“粗細(xì)”不同，有時(shí)難以辨認(rèn)，RR不勻齊是重要的診斷依據(jù)，此處配圖第十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫概述房顫的不良后果病因與發(fā)病機(jī)制分類臨床特征臨床評估治療策略第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫分類1.按f波振幅：粗顫、細(xì)顫2.按心室率快慢：緩慢型 50 一般型 50-100 快速型 100 較快型

5、130 極快型 1803.按持續(xù)時(shí)間分：第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫治療指南第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫分類1.(2010ESC指南更新)按持續(xù)時(shí)間： 首診房顫首次確診(首次發(fā)作或發(fā)現(xiàn))陣發(fā)性房顫48h時(shí)間7d，非自限性長期持續(xù)性房顫時(shí)間1Y，并有轉(zhuǎn)復(fù)愿望永久性房顫實(shí)踐1Y，不能自行終止或終止后復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望第十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫概述房顫的不良后果病因與發(fā)病機(jī)制分類臨床特征臨床評估治療策略第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的臨床評估第二十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的臨床評估第二

6、十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫治療的原則1.治療目標(biāo) 短期：室率控制 長期：節(jié)律控制(轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律) 預(yù)防栓塞2.藥物及非藥物治療的選擇 控制心率藥物一線，消融二線 個(gè)別手術(shù) 抗凝治療針對卒中風(fēng)險(xiǎn)評估 而非竇律的維持 第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月四個(gè)益處消除癥狀改善血流動力學(xué)房顫治療的目的減少血栓栓塞事件消除或減輕心房電重構(gòu)第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月適度的室率控制1.目標(biāo)值：靜息狀態(tài)60-80次/分(圖形) 中度活動90-115次/分2.途徑：藥物 非藥物第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物控制心率(靜脈用藥

7、)第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)復(fù)竇律一.復(fù)律的適應(yīng)癥： 持續(xù)性房顫、病史65歲)1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分 積分3分，提示出血高危，需警惕，定期監(jiān)測第三十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月啟動抗凝治療的時(shí)機(jī)1.慢性房顫者：貫穿始終2.陣發(fā)性房顫：48h前3后4(即復(fù)律前3周轉(zhuǎn)復(fù)后4周內(nèi)) 48h普通肝素或低分子肝素第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于INR目標(biāo)值強(qiáng)調(diào)抗凝治療INR達(dá)標(biāo)2.0-3.0如INR達(dá)到治療范圍的時(shí)間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益從隊(duì)列研究顯示I

8、NR在1.5-2.0時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)升高兩倍，故不建議INR2.0由于種族特異性，這一標(biāo)準(zhǔn)并不一定完全適合中國人第三十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月老年房顫者的抗凝目標(biāo).ACC/AHA/ESC 2006房顫指南： 75歲，華法林作為一級預(yù)防，INR靶目標(biāo)可定為1.6-2.5(IIb/c).2010 ESC指南： 建議基于專家共識，缺乏循證依據(jù) 老年人INR仍為2.0-3.0，不建議2.0 不建議阿司匹林替代華法林第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫合并冠心病的抗凝1.合并穩(wěn)定型心絞痛： 華法林+ASA出血，卒中和心梗并不僅用華法林2.合并ACS/PCI術(shù)后： 金屬裸

9、支架華法林+ASA+氯比格雷 *4周后華法林+ASA/氯比格雷*長期藥物洗脫支架-三聯(lián)抗栓36m，后華法林+氯比格雷/ASA至ACS或/PCI術(shù)后1年 第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月圍術(shù)期/介入操作時(shí)的抗凝治療術(shù)前：1.正在接受華法林治療的房顫者在手術(shù)或介入操作 前暫停 2.非急診手術(shù)，多在術(shù)前5d左右(約5個(gè)1/2t)停藥， 使INR1.5但需及早手術(shù)，可口服小劑量華法林 (12mg)，使INR盡快恢復(fù)術(shù)后： 術(shù)后1224h重新開始抗凝，高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)可 延至術(shù)后4872h，術(shù)后起始用肝素與華 法林重 疊，直至抗凝達(dá)標(biāo)后停肝素第四十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年

10、6月華法林的作用機(jī)制與用法維生素K拮抗劑抑制因子II、VII、IX、X抑制作用半衰期分別為60h、6h、24h、40h抗凝起效時(shí)間在72h左右PS：如有緊急抗凝需要，前三天可與肝素聯(lián)合進(jìn)行橋接治療第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月中國專家共識初始量13mg，不建議負(fù)荷量中國人維持量約3mg門診患者，起始量應(yīng)低于維持量通常在24W達(dá)標(biāo) 第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月如何監(jiān)測INR啟動華法林抗凝后，每日測定連續(xù)兩次達(dá)標(biāo)后延長至3天、1周、2周、4周維持穩(wěn)定后至少1次/月第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月INR異常升高及出血的處理四部曲： 減量停藥

11、維生素K凝血酶原復(fù)合物第四十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月INR范圍處理方法3.0但4.5(無出血)降低華法林劑量(每周劑量的1015%)，或停服12d后復(fù)查INR，尋找影響因素4.5但10.0(無出血)停用華法林，肌注VitK1(5mg)，612h后復(fù)查INR，回復(fù)目標(biāo)值內(nèi)后調(diào)整華法林劑量10(無出血)停用華法林，肌注VitK1，612h后復(fù)查INR，如有出血高危因素，可考慮輸注冰凍血漿、凝血酶源或重組凝血因子VIIa嚴(yán)重出血(無論INR如何 )停用華法林，肌注VitK1輸注冰凍血漿、凝血酶原或重組凝血因子VIIa，隨時(shí)監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林穩(wěn)定性 第四十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新型OAC達(dá)比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班 作用于IIa和Xa因子 與食物、藥物相互作用小 個(gè)體差異小 不需常規(guī)監(jiān)測INR 需監(jiān)測腎功能第四十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月上游治療1.針對房顫機(jī)制、心房肌重構(gòu)、房顫的炎癥反應(yīng)的治療，預(yù)防房顫發(fā)生或延緩進(jìn)展包括： ACEI/ARB 醛固酮受體拮抗劑 他汀類2.聯(lián)合用藥可通過不同機(jī)制共同預(yù)防和治療房顫 第四十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)房顫為常見的快速性