1、NO :上海市浦東新區(qū)市場監(jiān)督管理局食品經(jīng)營許可變更申請書名稱（蓋章）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承 擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的， 應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委 托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。填報(bào)說明.名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上

2、標(biāo)注的名稱一致。.填寫經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與登記注冊 要求一致。.本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人； 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙 人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。.申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在 6打M.本申請書內(nèi)所稱食品安全專業(yè)技術(shù)人員是從事食品質(zhì)量檢測或食品安全檢查 等工作的負(fù)責(zé)人員，由企業(yè)根據(jù)經(jīng)營需要自行確定；食品安全管理人員是指 企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱1,食品經(jīng)營許可變更申請書；.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件原件及復(fù)印

3、件；.法定代表人（負(fù)責(zé)人）和食品安全管理人員的身份證明原件 及復(fù)印件；.食品經(jīng)營場所的使用證明；5,與食品經(jīng)營相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程，以及經(jīng) 營場所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；.保證食品安全的規(guī)章制度；.國家或行業(yè)規(guī)定的食品安全管理人員相關(guān)資質(zhì)證明，或者本 市規(guī)定的食品安全管理人員有效培訓(xùn)合格證明；8,產(chǎn)生餐廚廢棄油脂的餐飲服務(wù)經(jīng)營者和單位食堂提交油水分 離器檢驗(yàn)合格報(bào)告或者屬于行業(yè)協(xié)會公式目錄產(chǎn)品的相關(guān)證 明。.集體用餐配送、中央廚房提交運(yùn)輸配送車輛情況、檢驗(yàn)設(shè)施、 檢驗(yàn)人員的相關(guān)材料，加工即食食品的中央廚房還應(yīng)提交食 品安全標(biāo)準(zhǔn)，集體用餐配送單位還應(yīng)提交生產(chǎn)能力驗(yàn)證

4、材料;.申請人委托他人提出許可申請的，委托代理人的身份證復(fù)印 件及委托書。.其他資料食品經(jīng)營許可變更申請表許可證編號項(xiàng) 目原許口事項(xiàng)申請艾更為名 稱住 所經(jīng)營場所銷售類別口大型超巾口標(biāo)準(zhǔn)超巾小型超市（便利店）口綜合商場口食品店（大型、中型、小型）口品牌食品專業(yè)店口食雜店自動售貨口網(wǎng)絡(luò)第二方平臺場內(nèi)經(jīng)營者口非實(shí)物方式口商貿(mào)企業(yè)口大型超巾口標(biāo)準(zhǔn)超巾小型超市（便禾1J店）口綜合商場口食品店（大型、中型、小型）口品牌食品專業(yè)店口食雜店自動售貨口網(wǎng)絡(luò)第二方平臺場內(nèi)經(jīng)營者口非實(shí)物方式口商貿(mào)企業(yè)銷售方式批發(fā)口零售口批發(fā)兼零售批發(fā)口零售口批發(fā)兼零售餐飲類別口特大型飯店 口大型飯店 口中型飯店 小型飯店 口快餐

5、店 口飲品店 口甜品店 口船舶供餐 口團(tuán)體膳食外賣 現(xiàn)制現(xiàn)售 口其他口特大型飯店 口大型飯店 口中型飯店 小型飯店 口快餐店 口飲品店 口甜品店 口船舶供餐 口團(tuán)體膳食外賣 現(xiàn)制現(xiàn)售 口其他現(xiàn)制現(xiàn)售 類別口自制飲品制 售果蔬汁類（果蔬 汁、果蔬汁飲料） 口植物蛋白飲料 口風(fēng)味飲料口茶、咖啡、植物 飲料口冰激凌口風(fēng)味冰水果甜品口自制飲品制 售果蔬汁類（果蔬 汁、果蔬汁飲料） 口植物蛋白飲料 口風(fēng)味飲料口茶、咖啡、植物 飲料口冰激凌口風(fēng)味冰水果甜品糕點(diǎn)類 食品制售糕點(diǎn)口含冷加工糕點(diǎn) 口/、含冷加工糕糕點(diǎn)類食品 制售糕點(diǎn)口含冷加工糕點(diǎn) 口/、含冷加工糕點(diǎn)) 口餅干 口向包 口糖果口巧克力制品點(diǎn)) 口

6、餅干 口向包 口糖果口巧克力制品口熱食類 食品制售口炸、烤肉類 口醬鹵肉類 口B肉干制品(肉 松類、肉干類、肉 鋪奧)口熟制堅(jiān)果 口熟制籽類熱食類食品 制售口炸、烤肉類 口醬鹵肉類 口B肉干制品(肉 松類、肉干類、肉 鋪奧)口熟制堅(jiān)果 口熟制籽類食堂類別口職業(yè)學(xué)校普通中等學(xué)校小學(xué)特殊教育學(xué)校托幼機(jī)構(gòu)食堂 口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 口建筑工地食堂 口其他口職業(yè)學(xué)校普通中等學(xué)校小學(xué)特殊教育學(xué)校托幼機(jī)構(gòu)食堂 口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 口建筑工地食堂 口其他中央廚房 配送類別口即食食品口熱加工半成品 口冷加工半成品餐飲原料口即食食品口熱加工半成品 口冷加工半成品餐飲原料集體用餐 配送類別口學(xué)生盒飯口社會盒飯(冷藏、加熱保

7、溫)口桶飯口學(xué)生盒飯口社會盒飯(冷藏、加熱保溫)口桶飯主 體 業(yè) 態(tài)食品銷售經(jīng)營者口含網(wǎng)絡(luò)口僅限網(wǎng)絡(luò)口含自動售賣餐飲服務(wù)經(jīng)營者口集體用餐中央廚房口含網(wǎng)絡(luò)單位食堂食品銷售經(jīng)營者口含網(wǎng)絡(luò)口僅限網(wǎng)絡(luò)口含自動售賣餐飲服務(wù)經(jīng)營者口集體用餐中央廚房口含網(wǎng)絡(luò)單位食堂(1) 預(yù)包裝 食品銷售口含冷藏冷凍食品 口/、含冷藏冷凍食 品(1) 預(yù)包裝 食品銷售口含冷藏冷凍食品 口/、含冷藏冷凍食 品經(jīng)(2) 口散裝食 品銷售口含冷藏冷凍食品 口/、含冷藏冷凍食 品口含熟食/、含熟食(2) 口散裝食 品銷售口含冷藏冷凍食品 口/、含冷藏冷凍食 品口含熟食/、含熟食營(3) 口特殊食 品銷售口保健食品口特殊醫(yī)學(xué)用途配

8、方食品(3) 口特殊食 品銷售口保健食品口特殊醫(yī)學(xué)用途配 方食品項(xiàng)口嬰幼兒配方奶粉其他嬰幼兒配方 食品口嬰幼兒配方奶粉其他嬰幼兒配方 食品(4) 其他類 食品銷售口含生豬產(chǎn)品 口含牛羊肉(4) 其他類 食品銷售口含生豬產(chǎn)品 口含牛羊肉目(5) 口熱食類 食品制售(5) 口熱食類 食品制售(6) 口冷食類 食品制售(6) 口冷食類 食品制售(7) 生食類 食品制售(7) 生食類 食品制售(8) 口糕點(diǎn)類 食品制售口含冷加工糕點(diǎn) 口/、含冷加工糕點(diǎn)(8) 口糕點(diǎn)類 食品制售口含冷加工糕點(diǎn) 口/、含冷加工糕點(diǎn)(9) 自制飲 品制售(9) 自制飲 品制售(10) 其他類食品制售口含非直接入口(10)

9、其他類食品制售口含非直接入口其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：后效期：自彳郵政編碼：E-mail:干 月日至年 月日本單位(本人)承諾，申請?jiān)S可變更所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。申請人簽字(蓋章)：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日注：1、各類經(jīng)營項(xiàng)目后不填寫具體品種的， 允許經(jīng)營項(xiàng)目下所有食品；經(jīng)營項(xiàng)目后有具體品種的, 僅限經(jīng)營相關(guān)品種食品；2、集體用餐配送單位、專業(yè)網(wǎng)絡(luò)訂餐、建筑工地食堂不得申請冷食類、生食類、糕點(diǎn)類(含冷加工糕點(diǎn))、自制飲品(除植物蛋白飲料以外類別)制售；3、除國際學(xué)校以外的中小學(xué)校和幼托機(jī)構(gòu)食堂不得申請冷食類、生食類、糕點(diǎn)類(含冷加工糕點(diǎn))、自制飲品(除植物蛋白

10、飲料以外類別)制售；4、中央廚房不得申請生食類(即食生食品)、糕點(diǎn)類(含冷加工糕點(diǎn))制售。法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)任免單位聯(lián)系電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公早。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品經(jīng)營單位，不 存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單 位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填

11、內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：（身份證件復(fù)印件粘貼處）備注：法定代表人（負(fù)責(zé)人）范圍請參照填報(bào)說明第3項(xiàng)。食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類 型姓名性 別民 族戶籍登記住址證件證件號職務(wù)聯(lián)系電話申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員人員類 型姓名性 別民 族戶籍登記住址證件證件號職務(wù)聯(lián)系電話備注：此表僅為食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更時(shí)填寫，具體范圍請參照填報(bào)說明第5項(xiàng)食品安全設(shè)施設(shè)備登記表（本頁由申請人填寫）類別編號及名稱問數(shù)面積（m2）編號及名稱問數(shù)面積（m2）食品 處理 區(qū)1原料常溫倉庫盒飯桶飯?zhí)顚?4冷藏

12、盒飯冷卻專間2原料冷庫15冷藏盒飯成品專間3粗 加工16盒飯分裝專間4切配17熱藏盒桶飯暫存間5烹調(diào)18成品裝箱間6主食加工19廚房7餐具工用具洗消保潔20食品銷售問餐飲食堂填寫8熟食專間219點(diǎn)心制作2210燒烤制作2311備 餐2412裱花專1可2513生食海產(chǎn)品專用場所食品處理區(qū)合計(jì)就餐 場所26大堂27包房就餐場所合計(jì)食處區(qū) 非品理28辦公室3129更衣場所3230檢驗(yàn)室非食品處理區(qū)合計(jì)總計(jì)食品生產(chǎn)經(jīng)營場所（食品處理區(qū)、就餐場所、非食品處理）面積總計(jì)褶主要 設(shè)施（具體名稱 ）各生產(chǎn)經(jīng)營場所的編號應(yīng)同時(shí)標(biāo)注在生產(chǎn)經(jīng)營場所平面圖相應(yīng)的位置上，如在平面圖的烹調(diào)間位置應(yīng)標(biāo)注5。同時(shí)包括多項(xiàng)用途

13、的生產(chǎn)經(jīng)營場所，按以下方式填寫：場所名稱（對應(yīng)的操作間編號）。如在編號為17的空格內(nèi)填寫“廚房（3+4+5）”，表示該廚房包括了粗加工、切配、烹調(diào)三項(xiàng)用途。填寫的面積均為食品經(jīng)營場所的實(shí)際使用面積。指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 的食品經(jīng)營許 可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、口同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、口同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）： 指定或委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動電話指定（委托）人簽字或加蓋公章:備注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。，并在口中打，；第 5項(xiàng)按授權(quán)2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）食品安全設(shè)施設(shè)備核查表(本頁由審查人員現(xiàn)場核查后填寫)類別編號及名稱問數(shù)面積(m2)編號及名稱問數(shù)面積(m2)食品處理區(qū)1常溫倉庫盒飯桶飯?zhí)顚?4冷藏盒飯冷卻專間2冷庫15冷藏盒飯成品專間3粗 加