1、PAGE PAGE 4建筑工程施工許可證（工程質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù)）申 請 表 編號貴陽市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局制填表說明1. 質(zhì)量、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)所屬地：填寫申請受監(jiān)的所屬地（如：貴陽市、觀山湖區(qū)、南明區(qū)、云巖區(qū)、開陽縣、清鎮(zhèn)市等）2.工程分類應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)工程分類標(biāo)準(zhǔn)GB/T50841-2013的規(guī)定。3.結(jié)構(gòu)類型： 房屋建筑工程：框架、框架抗震墻、抗震墻、部分框支抗震墻、框架核心筒、筒中筒、板柱抗震墻、砌體結(jié)構(gòu)、排架、鋼結(jié)構(gòu)、木結(jié)構(gòu)、裝配式結(jié)構(gòu)等； 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程：梁式橋、拱式橋、斜拉橋、懸索橋、組合體系橋、瀝青混凝土+二灰結(jié)石、瀝青混凝土+水穩(wěn)碎石、水泥混凝土+二灰結(jié)石、水泥混凝土+水穩(wěn)碎

2、石、鋼筋混凝土擋墻、塊石擋墻等。4.地基基礎(chǔ)類型：天然地基、復(fù)合地基（深層攪拌樁、擠密樁、碎石樁、石灰樁）等、樁基礎(chǔ)、條基、整板基礎(chǔ)、獨立基礎(chǔ)、箱型基礎(chǔ)等。工程概況表建設(shè)單位名稱所有制性質(zhì)經(jīng)辦人經(jīng)辦人聯(lián)系電話建設(shè)單位地址工程名稱工程地址質(zhì)量、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)所屬地建設(shè)工程規(guī)劃許可證號施工中標(biāo)通知書編號（直接發(fā)包備案表編號）施工圖設(shè)計文件審查批準(zhǔn)號是否含室內(nèi)裝修是否含室外裝修工程概況工程分類民用建筑工程居住建筑（商品房保障性住房其他） 辦公建筑 旅館酒店建筑 商業(yè)建筑 居民服務(wù)建筑 文化建筑 教育建筑 體育建筑 衛(wèi)生建筑 科研建筑 交通建筑人防建筑 廣播電視建筑 其他工業(yè)建筑工程廠房（機(jī)房） 倉庫

3、輔助附屬設(shè)施構(gòu)筑物工程工業(yè)構(gòu)筑物 民用構(gòu)筑物 水工構(gòu)筑物土木工程（市政基礎(chǔ)設(shè)施工程）道路工程 軌道交通工程 橋涵工程 隧洞道工程 架線與管溝工程 泵站 其他污水處理廠 廣場 垃圾處理廠站 排水工程 其他園林工程及古建筑修繕工程園林綠化 園路、廣場地面鋪裝 園林小品 假山、疊石、置石 園林理水 園林安裝 古建筑修繕 其他1.新建； 2.擴(kuò)建；3.改建1.政府投資項目； 2.非政府投資項目； 3.外資項目建筑高度 m地上 層； 地下 層建筑面積 m2地上 m2；地下 m2（其中人防面積 m2）市政工程建設(shè)規(guī)模結(jié)構(gòu)類型地基基礎(chǔ)類型工程造價 萬元合同開工日期合同竣工日期參建單位信息建設(shè)單位單位名稱 法

4、定代表人項目負(fù)責(zé)人 身份證號聯(lián)系電話勘察單位單位名稱 法定代表人資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號項目負(fù)責(zé)人身份證號聯(lián)系電話設(shè)計單位單位名稱 法定代表人資質(zhì)等級證書編號項目負(fù)責(zé)人身份證號聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位名稱法定代表人資質(zhì)等級證書編號項目總監(jiān)身份證號執(zhí)業(yè)資格證號注冊證號聯(lián)系電話施工單位單位名稱法定代表人資質(zhì)等級證書編號項目負(fù)責(zé)人身份證號執(zhí)業(yè)資格證號注冊證號聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證號安全生產(chǎn)許可證編號施工員及證號安全員及證號勞務(wù)分包單位單位名稱安全生產(chǎn)許可證編號項目負(fù)責(zé)人身份證號聯(lián)系電話申報需要說明的情況施工單位（蓋章） 項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位（蓋章）項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日申請單位（含承諾申明）： 根據(jù)中華人民共和國行政許可法、中華人民共和國建筑法等法律、法規(guī)、規(guī)章，我單位 ,作為項目建設(shè)單位，鄭重承諾：所申報事項中申報信息、提交的申請材料及有關(guān)附件是準(zhǔn)確、真實、有效的，掃描及復(fù)印件與原件一致，并已經(jīng)過參建各方的確認(rèn)，無偽造、編造、篡改等行為，沒有虛假、錯報、漏報或瞞報，我單位對