1、第十章 泌尿生殖系統(tǒng)顯像和功能測定第一頁，共六十頁。腎 臟 解 剖腎皮質：腎單位： 腎小球 腎小管 腎小囊第二頁，共六十頁。 腎 臟 生 理腎臟血液供給的特點 ： 1兩側腎血流量十分豐富，占心輸出量的20%-25%，90%存在于腎皮質。 2腎臟血液經兩次毛細血管分支后才集合成靜脈，其中腎小球毛細血管是濾過血液的重要結構。腎臟血流的調節(jié)： 1自身調節(jié)：動脈血壓在80-180mmHg范圍內變化時，腎臟血流量維持不變。 2神經和體液調節(jié)：當全身機能狀況發(fā)生變化時，腎臟血流主要受神經、體液調節(jié)，使腎血流量與全身血液分配的需要相適應。第三頁，共六十頁。腎小球濾過示意圖第四頁，共六十頁。影響腎小球濾過的因

2、素 ：1.有效濾過壓腎小球濾過的動力。 腎小球有效濾過壓=腎小球毛細血管靜水壓+囊內液膠體滲透壓血漿膠體滲透壓+腎小囊內壓 2.腎小球濾過膜濾過的結構根底。 濾過膜由腎小球毛細血管內皮細胞、基膜和腎小囊臟層上皮細胞構成。第五頁，共六十頁。 泌尿系統(tǒng)放射性核素檢查可以顯示腎臟的位置、形態(tài)、大小，了解雙腎的血供和功能，判斷上尿路引流情況，并提供定量、半定量的有關參數(shù)，為臨床評價腎實質功能和上尿路引流情況提供重要的信息。第六頁，共六十頁。第一節(jié) 腎、膀胱動態(tài)顯像、GFR、ERPF測定 和腎圖案例: 患者XXX，女，70歲，因肉眼血尿伴腰部脹痛、尿頻一月余于2007年2月12日入院。既往無特殊病史，有

3、碘過敏史。 體格檢查：體溫36.5,脈搏90次/分,呼吸22次/分,血壓135/69mmHg，神志清醒，貧血貌，結膜口唇蒼白，全身皮膚未見皮疹及出血點，淺表淋巴結無腫大，腹部平軟，肋下未觸及肝、脾，腹部未觸及包塊，恥骨上無明顯壓痛，左腎區(qū)有扣擊痛，雙肺呼吸音清晰，心律規(guī)整，心率90次/分，未聞及雜音，四肢活動自如，指趾甲床蒼白，生理反射存在，病理反射未引出。 第七頁，共六十頁。 B超：膀胱占位性病變，左腎嚴重積水，左側輸尿 管下段擴張。 膀胱鏡：膀胱容量正常，膀胱左后壁可見約43 cm圓形腫瘤，遮住左輸尿管開口。 CT未增強：膀胱左后壁近膀胱三角區(qū)軟組織 密度占位病灶，突向膀胱內約43cm大小

4、。 左腎盂及左輸尿管上段擴張，皮質受壓變薄。 病理診斷：膀胱移行細胞癌級。第八頁，共六十頁。問題： 1、該患者膀胱占位性病變阻塞左輸尿管開口，引起左腎積水，腎動態(tài)顯像能為臨床醫(yī)生提供什么信息？2、該患者左側尿路梗阻后，為什么沒有做靜脈腎盂造影？3、腎動態(tài)顯像、GFR、ERPF測定對尿路梗阻患者腎功能判斷有什么價值？4、如果要考慮作左腎切除，手術前99Tcm-DTPA顯像對留存的右腎功能判斷有什么意義？第九頁，共六十頁。一、腎、膀胱動態(tài)顯像、GFR、ERPF測定一原理 靜注由腎小球濾過或腎小管上皮細胞分泌而不被重吸收的顯像劑，用照相機或SPECT快速動態(tài)采集雙腎的放射性影像，可以依次觀察到腎動脈

5、灌注影像和腎實質影像，之后顯像劑隨尿液流經腎盞、腎盂和輸尿管而到達膀胱，這些部位依序顯影。第十頁，共六十頁。二方法-“彈丸式靜注;ERPF:131IOIH鄰碘馬尿酸 99Tc半胱氨酸(99TcEC) 99Tc巰基乙甘肽(99TcMAG3) (腎小管分泌) GFR:99TcDTPA腎小球慮過。 第十一頁，共六十頁。三正常所見及參考值腹主動脈上段顯影 腎灌注顯影 腎實質顯影集合系顯影膀 胱秒 分鐘 分鐘 腎內小動脈和毛細血管床的血流灌注 顯像劑被濾過或攝取在腎實質尚未被沖刷至收集系統(tǒng) 放射性向腎盞、腎盂集中 第十二頁，共六十頁。第十三頁，共六十頁。第十四頁，共六十頁。第十五頁，共六十頁。腎小球濾過

6、率GFR測定的原理和方法 第十六頁，共六十頁。腎有效血漿流量ERPF測定的原理和方法 第十七頁，共六十頁。四異常類型及臨床意義 腎血流灌注影像 腎實質影像 不 顯 影 顯影延遲,腎影淡而小 能看出占位病灶的灌注影像正常或有較早和較多的放射性聚集 局部放射性缺損或減低區(qū) 不 顯 影 持 續(xù) 不 退 瘢 痕 征 邊 緣 征 第十八頁，共六十頁。排出影像腎盞、腎盂或輸尿管顯影明顯而擴大，消退緩慢 在泌尿系之外出現(xiàn)放射性影像 第十九頁，共六十頁。第二十頁，共六十頁。二、腎 圖、原理 靜脈注射能快速通過腎臟并由腎小球濾過和/或腎小管上皮細胞攝取 、分泌而不被重吸收的放射性示蹤劑后，用腎圖儀的兩個放射性探

7、測器或照相機在體外連續(xù)采集其濾過或攝取和排泄的全過程，所記錄下的兩腎區(qū)的時間放射性曲線即為腎圖。通過曲線的升降變化可了解兩側腎臟的功能狀況和上尿路引流的通暢情況。第二十一頁，共六十頁。、方法 顯像劑: 131IOIH、 99TcEC、99TcMAG3、正常腎圖及分析指標 典型正常腎圖包括三段: 示蹤劑出現(xiàn)段(a段)、聚集段b段及排泄段c段。 第二十二頁，共六十頁。時間放射性計數(shù)率C 峰時 80 40abc正常腎圖分析峰值第二十三頁，共六十頁。 靜脈注射示蹤劑后10s左右出現(xiàn)陡然上升的a段，反映腎血流灌注的情況；b段是繼a段之后的緩慢上升段，峰時多在5min，主要反映腎功能和腎血流量,代表腎小管

8、上皮細胞從血中攝取和分泌放射性藥物進入腎小管，或通過腎小球濾過進入腎小管；c段為到達峰值后的下降段，正常時呈指數(shù)規(guī)律下降，下降的斜率反響排出速度，主要與尿流量和尿路通暢程度有關，在尿路通暢情況下也反映腎功能。兩側腎圖的形態(tài)和高度根本相似。 第二十四頁，共六十頁。正 常 腎 圖 第二十五頁，共六十頁。、異常腎圖及臨床意義第二十六頁，共六十頁。1）急劇上升型：a段正常，b段持續(xù)上升，b段之后不見c段下降。單側持續(xù)上升為急性上尿路梗阻，雙側持續(xù)上升多為急性腎功衰或繼發(fā)于下尿路梗阻。 第二十七頁，共六十頁。2)高水平延長線型：a段根本正常，b段與c段融合不易分辨。 多為上尿路不全梗阻伴腎功不全和明顯腎

9、盂積水。 第二十八頁，共六十頁。3拋物線型：a段低于正常，b段緩慢上升且峰時后延，峰頂圓鈍呈拋物線形狀. 多見于腎功能中度損害第二十九頁，共六十頁。4低水平延長線型：a段顯著降低，b段呈明顯低水平延長線，b和c段融合不易分辨。 常常為腎功能嚴重受損和急性腎前性腎功能衰竭。第三十頁，共六十頁。5低水平遞降型：a段低下，無b段。在a段之后曲線下降呈遞減型曲線 易見于單側腎臟無功能，先天萎縮，腎缺如。 第三十一頁，共六十頁。6階梯狀下降型：a、b兩段正?；蚋菊＃琧段為階梯狀下降。 多為尿路有炎癥刺激或其他原因引起的輸尿管痙攣導致功能性梗阻。 第三十二頁，共六十頁。7單側小腎圖：較對側正常腎圖明顯

10、縮小，但其峰時、半排時間和腎圖形態(tài)正常?？梢娪趩蝹饶I動脈狹窄。第三十三頁，共六十頁。三、臨床應用一尿路梗阻的診斷 顯示積水腎殘留腎功能的靈敏方法，對判斷解除梗阻后腎功能能否恢復和決定是否保存患腎很有幫助。右輸尿管下端結石伴右腎積水99mTc-DTPA腎顯像第三十四頁，共六十頁。二腎功能及分腎功能的判斷 GFR和ERPF可定量分析總腎功能和分腎功能，較其它腎功能檢查靈敏而穩(wěn)定可靠。男性，53歲，左腰部間隙性疼痛痛1年余。A，IVP左腎不顯影；B，99mTc-DTPA 顯像左腎皮質具有局部攝取與去除功能。第三十五頁，共六十頁。左腎積水術前：GFR測定第三十六頁，共六十頁。男，56歲，反復腰痛、血尿

11、2年。IVP右腎不顯影；99mTc-DTPA顯像右腎影小、血供差、功能受損(A)。經內科治療2月后，腎顯像隨訪右腎血供與功能明顯改善(B)。第三十七頁，共六十頁。三小兒尿路感染 尿路感染多由逆行感染引起，兒童多見，檢查有無膀胱尿返流，監(jiān)測有無腎瘢痕出現(xiàn)。 四腎血管疾病診斷 1、急性腎動脈栓塞 無創(chuàng)性腎動脈灌注顯像 是本病的首選方法。第三十八頁，共六十頁。2、腎血管性高血壓的診斷 腎動脈狹窄-遠端腎動脈壓及血流量降低-刺激腎素生成-作用于肝臟合成血管緊張素I-在ACE作用下生成血管緊張素II-腎小球微球小動脈收縮-灌注壓及濾過壓增高-自動調節(jié)腎小球濾過率 卡托普利實驗-血管緊張素轉換酶抑制劑-血

12、管緊張素II減少-腎小球率過濾下降，健側不受影響第三十九頁，共六十頁。五移植腎的監(jiān)測 腎移植術后常見并發(fā)癥有急性腎小管壞死ATN，急性排異AR、慢性排異CR、尿漏、尿路梗阻及環(huán)孢霉素A腎中毒等。對這些并發(fā)癥早期、準確的診斷與及時治療有助于防止移植腎不可逆損傷。 腎動態(tài)顯像已廣泛用于監(jiān)測移植腎并發(fā)癥。正常移植腎血流灌注影清楚，早期腎實質輪廓清晰、形態(tài)完整、放射性分布均勻，去除相皮質影明顯消退，膀胱放射性濃聚逐漸增強，輸尿管通常不顯影。20 min時膀胱與腎臟放射性計數(shù)比值B/K1。 第四十頁，共六十頁。正常移植腎99mTc-DTPA動態(tài)顯像第四十一頁，共六十頁。第二節(jié) 腎靜態(tài)顯像案例： 患兒女，

13、1歲，間斷發(fā)熱、生長發(fā)育停滯3個月。現(xiàn)病史： 患兒于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、吃奶差、面色蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等病癥。排尿時有哭鬧，無明顯尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn)。家長未予重視，也未予任何治療。20天前因仍間斷發(fā)熱、吃奶不佳就診于當?shù)啬翅t(yī)院，給予肌肉注射青霉素病情無明顯好轉，為進一步明確診斷而入院。 患兒發(fā)病以來精神欠佳，進食少，體重增長緩慢，睡眠差，間斷腹瀉、腹脹，尿量少。第四十二頁，共六十頁。體格檢查： T 380，R 29次分，P 112次分，BP 9860mmHg，體重6.0kg，身高685cm。神清，精神萎靡。營養(yǎng)欠佳，生長發(fā)育差。雙眼瞼無浮腫。心肺查體(一)，腹平軟， 未見腸型，肝

14、肋下25cm，質地中等，脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(一),尿道口無紅腫。輔助檢查結果： 血常規(guī)：WBC 12.3109L，中性分葉粒細胞0.87，淋巴細胞0.13，Hb 112gL，血小板PLT 360109/L。血清C-反響蛋白CRP 49mgL。尿常規(guī)：蛋白(+)，尿沉渣鏡檢：紅細胞O2HP，WBC 6080HP。血培養(yǎng)：陰性。清潔中段尿培養(yǎng)：大腸桿菌計數(shù)105ml(2次)。 第四十三頁，共六十頁。問題:1、根據(jù)以上資料我們可以做出什么樣的初步診斷?2、為了進一步明確診斷(定位和病因診斷)還可以考慮做那些檢查，為什么?第四十四頁，共六十頁。一、原理和方法 靜脈注射慢速通過腎臟的

15、顯像劑，如99Tcm-DMSA99Tcm-二巰丁二酸或99Tcm-GH99Tcm-葡庚糖酸鹽，它們能被選擇性濃聚并暫時停留在腎小管上皮細胞內。 注射顯像劑111185 MBq35 mCi12 h后，用照相機或SPECT探頭從后腰部對位于雙腎區(qū)行靜態(tài)采集，獲得雙腎放射性分布的影像，為腎實質影像，以了解雙腎位置、形態(tài)、大小和放射性分布等情況。 第四十五頁，共六十頁。 正常影像：雙腎呈橢圓形，輪廓完整，腎中心平1-2腰椎，兩腎呈八字形，右腎的位置低于左腎，右腎比左腎寬，雙腎大小約116cm2，中心和腎門處放射性分布稍稀疏，兩側基本對稱。 第四十六頁，共六十頁。三、異常類型和臨床意義腎臟數(shù)目、位置及形

16、態(tài)異常 一側腎放射性低于對側，提示放射性降低側腎臟功能減退 腎內局限性放射性減低或缺損 腎內局限性放射性增高 第四十七頁，共六十頁。四、臨床應用1診斷先天性腎臟解剖異常 2診斷腎臟占位性病變 3小兒返流性腎盂腎炎的診斷 -腎靜態(tài)顯像劑攝取依賴于腎血流灌注和近曲小管細胞膜的轉運功能，在炎癥受累區(qū)，由于腎小管細胞受損、間質水腫使小球受壓和腎小管周圍毛細血管管腔閉塞而發(fā)生灶性缺血，造成99Tcm-DMSA的局灶性放射性分布稀疏；瘢痕征說明感染已定位于腎實質。 第四十八頁，共六十頁。右游走腎 ：B超一直未能發(fā)現(xiàn)，診斷為孤立腎，腎靜態(tài)顯像提示右髂窩游走腎第四十九頁，共六十頁。右腎扭轉左腎體積增大第五十頁

17、，共六十頁。馬蹄腎 第五十一頁，共六十頁。第五十二頁，共六十頁。右腎瘢痕征 第五十三頁，共六十頁。第五十四頁，共六十頁。第三節(jié) 陰囊顯像一、原理和方法 觀察陰囊動脈灌注和血池影像中睪丸、精索等的放射性分布，可以了解陰囊血流方面的信息。睪丸一旦發(fā)生扭轉，即可引起局部血流減少，導致睪丸堵塞，而陰囊壁的供血仍正?；蛞虿G丸附睪炎引起局部血流增加。 第五十五頁，共六十頁。二、正常所見 正常人血流灌注影像可見髂動脈和股動脈顯影，睪丸動脈不顯影，陰囊區(qū)放射性分布對稱，放射性活度低于大腿軟組織活度。血池影像上陰囊區(qū)放射性活度與大腿軟組織活度相似，影像對稱，陰囊內結構不易分辨；陰莖部位放射性增多。 第五十六頁，共六十頁。 三、異常類型和臨床意義 一放射性稀疏或缺損區(qū) 二邊緣放射性增高的放射性缺損暈圈樣 三放射性濃聚區(qū) 四、臨床應用 一急性陰囊疼痛的鑒別診斷 二陰囊外傷的輔助診斷 三陰囊內占位性病變的輔助診斷 第五十七頁