1、性肌營養(yǎng)不良診療指南【概述】進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良為一組原發(fā)于肌肉的遺傳變性疾病。主要臨床特征為慢性進(jìn)行性加重的對稱性肌肉萎縮和無力。多數(shù)學(xué)者主張按遺傳類型進(jìn)行分類，包括：性連隱性遺傳性肌?。杭俜蚀笮图I養(yǎng)不良，良性假肥大型肌營養(yǎng)不良。常染色體顯性遺傳性肌?。好嬉患缫浑判图I養(yǎng)不良，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良等。常染色體隱性遺傳性肌?。褐珟图I養(yǎng)不良等。然而，有些肌營養(yǎng)不良癥的遺傳類型尚未肯定，故一般根據(jù)遺傳方式、發(fā)病年齡、萎縮肌肉的分布、病程和預(yù)后，分為不同的臨床類型。病理改變?yōu)榧±w維大小不一，萎縮與代償性肥大鑲嵌存在，有壞死與再生，壞死纖維呈空泡增多、顆粒變性、絮狀變性和吞噬現(xiàn)象。有大而圓形不透明的肌纖

2、維。結(jié)締組織及脂肪大量增生。面一肩一肱型肌營養(yǎng)不良可見小角狀纖維，肌纖維間和肌束間的問質(zhì)內(nèi)可見炎細(xì)胞，此為對壞死肌纖維的反應(yīng)。假肥大型肌營養(yǎng)不良免疫組化染色，可見抗肌萎縮蛋白大量缺失?！九R床表現(xiàn)】(一)假肥大型肌營養(yǎng)不良為性連隱性遺傳，男孩發(fā)病，女孩僅為攜帶者，而患病極為罕見。假肥大型肌營養(yǎng)不良的基因位點(diǎn)在X染色體短臂上，由Xp21一Xp223序列基因缺陷所引起，該區(qū)的基因具有制備肌萎縮蛋白的功能，此蛋白為一種細(xì)胞骨架蛋白，位于肌細(xì)胞膜內(nèi)層。在假肥大型肌營養(yǎng)不良患者，肌纖維缺乏抗肌萎縮蛋白，引起肌細(xì)胞膜功能障礙，使大量的游離Ca計、高濃度的細(xì)胞外液和補(bǔ)體成分進(jìn)入肌纖維內(nèi)，導(dǎo)致肌原纖維斷裂、壞死

3、和巨噬細(xì)胞吞噬而發(fā)病。本病的發(fā)病率約為13500男嬰，發(fā)病年齡為110歲，平均28歲，小孩開始走路時間延遲，23歲以后動作笨拙，跑、跳均不及同齡兒，逐漸出現(xiàn)步行易跌，登樓梯和蹲下后起立困難。平地走路時足跟不能著地，腹部前凸，胸后仰而頭前伸，雙肩過度外展，走路時軀干左右晃動，呈鴨步。由于腹肌和髂腰肌無力，病孩由仰臥位起立時，必須先翻身轉(zhuǎn)為俯臥位，然后以兩手支撐下肢逐漸將軀干伸直而站起，此種特殊的起立過程稱為Gower現(xiàn)象。四肢近端肌萎縮，90左右伴有雙腓腸肌假性肥大，多數(shù)患兒伴心肌損害。病程逐漸發(fā)展，15歲以前即不能起立，困于輪椅，最后完全喪失活動能力，2530歲以前死于心力衰竭、肺炎、壓瘡等合

4、并癥。肌電圖檢查為典型的肌原性損害。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(IDH)水平可顯著增高，醛縮酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶也可增高。尿中肌酸增加，肌酐減少。女性基因攜帶者也可見腓腸肌輕度假性肥大，肢體輕度力弱，血清CK水平輕度增高，肌活檢可見萎縮肌纖維和肥大肌纖維鑲嵌存在，免疫組化染色可見某些肌纖維抗肌萎縮蛋白缺如。(二)良性假肥大型肌營養(yǎng)不良除發(fā)病年齡較晚、進(jìn)展較慢之外，其余均與假肥大型肌營養(yǎng)不良癥相似，其基因位點(diǎn)也在Xp21，造成抗肌萎縮蛋白缺失，由于是局部缺失，因此病情較輕。發(fā)病率約占性連遺傳肌營養(yǎng)不良癥的10。平均發(fā)病年齡1l歲，腓腸肌假性肥大，兩下肢近端無力，經(jīng)l30年的發(fā)展逐漸從下肢至上肢近

5、端，2530歲左右不能行走，5060歲死亡。心肌受累比例小，肌電圖檢查為肌原性損害。血清CK和LDH水平可顯著增高。(三)Emery-Dreifuss肌營養(yǎng)不良亦稱為強(qiáng)脊綜合征，為性連隱性遺傳肌病。其基因位點(diǎn)在Xq28，發(fā)病年齡多在10歲以前，但也有青少年或成年發(fā)病者。首先出現(xiàn)上肢近端肌無力，雙上肢及胸帶肌肉受累，進(jìn)而累及骨盆帶及下肢遠(yuǎn)端肌肉。有時面肌也受累，同時出現(xiàn)肘部屈肌、頸部深肌和腓腸肌攣縮，患者處于頭部后仰位。20歲以后多數(shù)患者病情穩(wěn)定，肌萎縮停止，可堅持一般工作。但此型肌營養(yǎng)不良常伴心肌損害，由于心律失常、傳導(dǎo)阻滯而造成猝死。血清CK水平中度增高。(四)面一肩一肱型肌營養(yǎng)不良常染色體

6、顯性遺傳，其突變基因可能位于4號染色體上。1020歲發(fā)病，面肌無力，表情淡漠，無額紋，上瞼稍下垂，閉眼不全，鼻唇溝消失，吹氣力弱，因口輪匝肌假性肥大而嘴唇增厚微翹，上臂、肩胛部肌肉萎縮，兩臂上舉困難，檢查時發(fā)現(xiàn)垂肩、“翼狀肩”和“游離肩”。常有胸大肌萎縮，因此鎖骨和第1肋骨顯得突出。偶爾見到腓腸肌和三角肌假性肥大。一般不影響遠(yuǎn)端肌肉，病程進(jìn)展緩慢，有時很長時間停止進(jìn)展，多不伴心肌損害，智力正常，血清酶輕度增高，肌電圖和肌活檢有一定診斷價值。(五)肢帶型肌營養(yǎng)不良常染色體隱性遺傳，迄今已發(fā)現(xiàn)三種遺傳方式：1染色體13q-連鎖的嚴(yán)重兒童型常染色體隱性遺傳的肌營養(yǎng)不良，發(fā)病年齡312歲，以骨盆帶肌無

7、力萎縮為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為步履緩慢，鴨步，上樓梯、起蹲困難。以后累及頸部、胸部肌肉。面肌、眼外肌、咽喉肌肉不受侵犯。經(jīng)常伴有腓腸肌假性肥大。此外，尚伴有心動過速、心臟肥大、心臟傳導(dǎo)阻滯等。血清CK水平常顯著增高，肌電圖檢查為肌源性損害。2染色體15q連鎖常染色體隱性遺傳的肌營養(yǎng)不良，發(fā)病年齡415歲，平均8歲。肌無力同時累及肩胛帶和骨盆帶肌肉，1244歲間喪失行走能力，血清CK水平明顯升高，心肌一般不受累。病程進(jìn)展緩慢。3染色體5q連鎖晚發(fā)型常染色體顯性遺傳的肌營養(yǎng)不良，發(fā)病年齡1835歲，肌無力同時累及胸部和盆帶肌肉，上肢遠(yuǎn)端和小腿也可累及。約20年后才喪失獨(dú)立行走能力。血清CK水平中等度升高

8、。(六)眼咽型肌營養(yǎng)不良本病少見，為常染色體隱性遺傳，散發(fā)病例很少，發(fā)病年齡多在40歲以后，首先出現(xiàn)不對稱性眼外肌無力或眼瞼下垂，以后逐步出現(xiàn)輕度面癱、咬肌、顳肌無力和萎縮、吞咽困難及構(gòu)音不清。少數(shù)病例吞咽困難及構(gòu)音障礙先于眼瞼下垂數(shù)月至數(shù)年，少數(shù)家族出現(xiàn)肩胛帶和骨盆帶肌肉輕度力弱和萎縮。血清CK水平正?；蜉p度升高。肌電圖檢查為肌原性損害。(七)遠(yuǎn)端型肌營養(yǎng)不良為一組異質(zhì)性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，目前認(rèn)為有下列3型：1WelandeI肌病 常染色體顯性遺傳，男女之比為15：1，發(fā)病年齡2077歲，平均47歲。首發(fā)癥狀為雙手的精細(xì)動作不靈活，常先累及拇指、示指而后延及其他手指。下肢遠(yuǎn)端受侵較晚

9、，比例占17左右，表現(xiàn)為行走困難，不能足跟站立。四肢近端受侵約占14。病程緩慢進(jìn)展達(dá)數(shù)十年，不影響壽命。肌電圖和肌活檢均顯示肌原性損害。2Markesbeg-Griggs肌病 常染色體隱性遺傳，發(fā)病年齡多在35歲以后，多見于芬蘭。病變主要侵犯脛前肌，逐漸延及伸趾長肌，極少數(shù)侵及下肢近端肌肉。雙手小肌肉不受累，血清CK可輕度升高，肌肉活檢可見空泡形成，超微結(jié)構(gòu)見空泡內(nèi)有管狀或絲狀包涵體。3早發(fā)型發(fā)病年齡在成年早期，又分為兩型，工型首發(fā)癥狀為雙下肢遠(yuǎn)端力弱，最常見腓腸肌萎縮、力弱。早期表現(xiàn)為上樓梯困難，不能快步或跑步，不能單足跳躍，某些患者晚期才出現(xiàn)雙足小肌肉萎縮和脛前肌萎縮。雙手及近端肌肉僅在少

10、數(shù)人輕度受累。多數(shù)患者腱反射正常，有些患者膝、跟反射消失。血清CK水平明顯升高，可達(dá)正常的10倍以上。型臨床特征為雙下肢遠(yuǎn)端受侵，以雙脛前肌為主，表現(xiàn)為足下垂。晚期腓腸肌可能受累，雙足小、肌肉常在早期受侵。血清CK輕度升高?！驹\斷要點(diǎn)】(一)診斷主要依賴于典型的臨床特征，包括發(fā)病年齡、性別、家譜分析、肌肉萎縮及肌無力受累的范圍、病程和有關(guān)實驗室檢查(血清酶測定、心電圖、肌電圖和肌活檢)。一般為隱襲起病，進(jìn)行性加重，肢體近端肌無力，性連或常染色體顯性或隱性遺傳，血清CK、LDH、GOT、GPT升高，肌電圖呈肌原性改變，肌活檢可見肌原性壞死性肌病。有條件者應(yīng)作肌肉活檢和各類型的基因診斷。 (二)鑒別診斷1假肥大型肌營養(yǎng)不良需與青少年性脊肌萎縮癥(Kugelberg-Welander進(jìn)行性肌萎縮)相鑒別，后者為青少年起病，四肢近端肌萎縮貌似肌病，但有肌束震顫，肌電圖與肌活檢呈神經(jīng)原性改變。2肢帶型肌營養(yǎng)不良相鑒別者如下：(1)多發(fā)性肌炎：可有四肢肢帶肌無力，血清CK