1、冠脈支架內(nèi)血栓的防治策略福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 福建省冠心病研究所 張飛龍第一頁，共四十八頁。 支架內(nèi)血栓形成是經(jīng)皮冠脈介入PCI治療術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生就會造成嚴(yán)重的后果，表現(xiàn)為劇烈胸痛、血壓降低、嚴(yán)重心律失常，可導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)作甚至死亡。研究說明，支架內(nèi)血栓形成的患者預(yù)后不良，其再次住院率及病死率明顯升高。在普通金屬支架剛剛應(yīng)用于臨床時其發(fā)生率為15%20%，隨著技術(shù)的進(jìn)步及抗血小板藥物的合理使用，其發(fā)生率已下降為0.9%1.9%。但是，近年來隨著藥物洗脫支架在臨床上的廣泛應(yīng)用，支架內(nèi)血栓形成再次成為關(guān)注的焦點(diǎn)。2007.4ZFLUH 第二頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓的定義及

2、分類支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制支架內(nèi)血栓形成的影響因素藥物釋放支架是否增加支架內(nèi)血栓？支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防聯(lián)合抗血小板治療支架內(nèi)血栓形成的處理2007.4ZFLUH 第三頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓形成的定義冠脈支架內(nèi)血栓形成是指支架植入術(shù)后，由于各種因素的綜合作用，支架植入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動脈官腔的完全性或不完全性阻塞，在臨床上可表現(xiàn)為心臟性猝死，急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛等一系列并發(fā)癥。根據(jù)臨床事件委員會(CEC)的定義分為二種：明確的支架血栓形成，即經(jīng)CAG證實(shí)者；可能的支架血栓形成，即雖無CAG證實(shí)，但臨床資料高度疑心者。2007.4ZFLUH 第四頁，共四十八頁。ARC Propose

3、d Standard DefinitionsDefinite/ConfirmedAcute coronary syndrome ANDAngiographic confirmation of thrombus or occlusion ORPathologic confirmation of acute thrombosis2007.4ZFLUH 第五頁，共四十八頁。ARC Proposed Standard DefinitionsProbableUnexplained death within 30 daysTarget vessel MI without Angiographic conf

4、irmation thrombosis or other identified culprit lesionPossibleUnexplained death after 30 days2007.4ZFLUH 第六頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓的分類支架內(nèi)血栓確切的X線影像學(xué)特征是管腔內(nèi)有一個或多個充盈缺損，或交叉方向投照時管腔均模糊，如果交叉投照時有一個方向無充盈缺損那么夾層可能性大。根據(jù)支架內(nèi)血栓發(fā)生的時間進(jìn)行分類。 2007.4ZFLUH 第七頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓的分類早期血栓形成：30天內(nèi)急性：24小時內(nèi)亞急性：24小時后 晚期血栓形成：超過1月者2007.4ZFLUH 第八頁，共四

5、十八頁。右冠中段支架內(nèi)急性血栓2007.4ZFLUH 第九頁，共四十八頁。左前降支支架內(nèi)急性血栓2007.4ZFLUH 第十頁，共四十八頁。右冠支架內(nèi)亞急性血栓2007.4ZFLUH 第十一頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制支架內(nèi)血栓形成的主要原因是血小板的粘附和聚集以及由血小板誘發(fā)的血栓形成。支架植入后常導(dǎo)致局部動脈損傷，造成動脈損傷處的粥樣硬化斑塊破裂，血管內(nèi)膜甚至中膜損傷，內(nèi)皮暴露，釋放血管性假血友病因子等粘連蛋白，導(dǎo)致血小板粘附、聚集和激活，激活的血小板釋放TXA2，5-羥色胺、ADP及血小板因子，使得血小板進(jìn)一步聚集，形成血栓。2007.4ZFLUH 第十二頁，共四十八頁。血小板活

6、化后，還可顯著地加速凝血酶的生成，激活凝血系統(tǒng)。同時血管內(nèi)膜的損傷，組織因子的釋放，又激活了內(nèi)、外源性凝血途徑。支架為金屬異物，血小板常在其外表沉積，金屬支架外表生物血流相容性降低，易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。支架內(nèi)血栓形成的機(jī)制2007.4ZFLUH 第十三頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓形成的影響因素急性冠狀動脈綜合征是支架內(nèi)血栓形成的主要臨床因素，原因可能是此類患者常合并糖尿病、高脂血癥等易導(dǎo)致血栓形成的危險因素，并且經(jīng)常處于血小板激活和纖溶活性下降狀態(tài)。術(shù)后液體入量缺乏、血粘度增高，左室射血分?jǐn)?shù)降低導(dǎo)致的冠狀動脈血流不暢。2007.4ZFLUH 第十四頁，共四十八頁。從病變及支架選擇的角度考慮，有

7、剩余夾層或血流減慢、支架的不充分?jǐn)U張、術(shù)前靶血管腔內(nèi)存在血栓、多枚支架植人、病變血管細(xì)小、支架與血管內(nèi)徑比例偏小以及支架本身的結(jié)構(gòu)材料也與支架內(nèi)血栓的形成密切相關(guān)。藥物洗脫支架是否會增加支架內(nèi)血栓形成一直是關(guān)注的焦點(diǎn)之一。支架內(nèi)血栓形成的影響因素2007.4ZFLUH 第十五頁，共四十八頁。 藥物洗脫支架DES 是否增加支架內(nèi)血栓？ 是 2005PCR 2006ESC 爭論 焦點(diǎn)2007.4ZFLUH 第十六頁，共四十八頁。正方觀點(diǎn)與證據(jù)心臟病理學(xué)專家Dr Renu Virmani，被稱為當(dāng)代支架的“現(xiàn)實(shí)主義批判家。她第一個提出藥物洗脫支架的血栓問題，引爆了藥物洗脫支架的大辯論。在2005年P(guān)

8、CRThe Paris Course on Revascularization上，Virmani在堅持DES引起支架內(nèi)血栓的觀點(diǎn)中引用了EmileZola的名言：“ Thuth is on the march and nothing can stop it。真理勢不可擋。2007.4ZFLUH 第十七頁，共四十八頁。正方觀點(diǎn)與證據(jù)Virmani 對 Da Vinci Registry 等試驗(yàn)的結(jié)果分析后，肯定了金屬裸支架BMS在冠心病治療中的作用，指出BMS和DES組 TVR、TVF及MACE沒有顯著差性別，值得注意的是DES發(fā)生亞急性血栓的問題。分析2004年歐洲一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)隨訪結(jié)果，

9、指出大于2.8mm的血管并沒有從DES支架中獲益，反而發(fā)生支架內(nèi)血栓和死亡的風(fēng)險更高。 2007.4ZFLUH 第十八頁，共四十八頁。正方觀點(diǎn)與證據(jù)2006 ESC會議于9月在西班牙舉行。引起本屆ESC會議巨大震動和關(guān)注的內(nèi)容是關(guān)于藥物洗脫支架平安性的臨床試驗(yàn)薈萃分析Camenzind和Nordmann。長期隨訪結(jié)果說明，與金屬裸支架比較，不但沒有降低總死亡率和心肌梗死的預(yù)后硬終點(diǎn)，反而有增加這些預(yù)后終點(diǎn)的趨勢，并且隨訪時間越長，這種危險的增加越明顯。這主要由于藥物支架植入后遠(yuǎn)期血栓形成的風(fēng)險比金屬裸支架增加了15-35。更值得注意的是藥物洗脫支架治療患者中非心臟死亡主要由癌癥所至死亡增加。2

10、007.4ZFLUH 第十九頁，共四十八頁。反方觀點(diǎn)與證據(jù)盡管ESC/WCC 會議上的報告曾引起很大轟動，但仔細(xì)分析可發(fā)現(xiàn)，該薈萃分析的相關(guān)結(jié)論所依據(jù)資料源于文獻(xiàn)檔案而非原始病例，在統(tǒng)計、分析和定義方面均存在問題，且非心臟死亡研究病例太少，抽樣誤差過大。這項(xiàng)薈萃分析的重大缺陷在于，其定義的死亡包括心源性和非心源性死亡，心梗那么未包括非Q波型心梗。另外，在薈萃分析所引用研究中，Camenzind等研究中所用數(shù)據(jù)的來源和時間點(diǎn)均不統(tǒng)一，而另一項(xiàng)Nordmann等的研究結(jié)果中，DES增加非心源性死亡(如癌癥)危險的結(jié)論也缺乏證據(jù)支持。 2007.4ZFLUH 第二十頁，共四十八頁。反方觀點(diǎn)與證據(jù)ES

11、TROFA注冊研究是一項(xiàng)以支架血栓事件作為觀察終點(diǎn)的大規(guī)模臨床研究，研究者匯總分析了西班牙15個心臟中心、共計13500例接受DES治療患者的臨床資料。結(jié)果發(fā)現(xiàn)共有162例患者(1.2%)發(fā)生支架內(nèi)血栓事件，其中近一半(76例)發(fā)生在冠脈支架置入術(shù)后1個月以內(nèi)；DES術(shù)后6個月時支架內(nèi)血栓發(fā)生率與BMS置入術(shù)后6個月時相當(dāng)(0.82%對0.4%)，略高于BMS同階段的血栓發(fā)生率。該研究結(jié)果顯示：DES在急性或亞急性支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生率方面與BMS相近，但晚期支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率較BMS略高。 2007.4ZFLUH 第二十一頁，共四十八頁。反方觀點(diǎn)與證據(jù)接受DES患者病情較嚴(yán)重是導(dǎo)致DES后

12、遠(yuǎn)期心血管事件增加的一個重要原因，在DYNAMIC注冊研究中，研究者對超過3000例患者的資料進(jìn)行分析后得知，與置入BMS的患者相比，置入DES的患者有更多的心血管危險因素，既往進(jìn)行血運(yùn)重建治療的病史更多，病程更長，病變更復(fù)雜。 術(shù)后抗血小板藥物的療程是支架置入術(shù)后血栓形成的另一重要影響因素。“極遠(yuǎn)期支架血栓常發(fā)生在推薦抗血小板治療期后36個月，而血栓形成患者在發(fā)生血栓時多已不再服用阿司匹林和氯吡格雷。 2007.4ZFLUH 第二十二頁，共四十八頁。反方觀點(diǎn)與證據(jù)伯爾尼-鹿特丹研究中的多因素分析結(jié)果顯示,提前停用抗血小板治療是DES 內(nèi)血栓形成的首要危險因素，其他依次為曾用近距離放射治療、腎

13、衰、分叉病變置入雙支架、分叉病變、無保護(hù)左主干和糖尿病。 2007.4ZFLUH 第二十三頁，共四十八頁。反方觀點(diǎn)與證據(jù)TAXUS VI 研究Cypher Select注冊研究(CCSR)ENDEAVOR 研究RAVEL 研究RESEARCH 注冊研究ECypher 注冊研究2007.4ZFLUH 第二十四頁，共四十八頁。2007.4ZFLUH 第二十五頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防正確使用抗血小板藥物對預(yù)防支架內(nèi)血栓形成具有非常重要的意義。阿司匹林噻酚吡啶類西洛他唑血小板糖蛋白(GP)b/a受體拮抗劑。抗凝治療2007.4ZFLUH 第二十六頁，共四十八頁。阿司匹林環(huán)氧化酶的抑制劑在多

14、中心HEPACOAT研究中，所有患者均置入肝素涂層支架，隨后只采用阿司匹林抗血栓治療，術(shù)后隨訪30d發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為1%。對4個隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果說明，長期予以阿司匹林治療可使ACS患者病死率和心肌梗死危險度下降47%。 Am Heart J,20022007.4ZFLUH 第二十七頁，共四十八頁。阿司匹林2002年發(fā)表的“中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南將阿司匹林作為PCI治療的常規(guī)和根底用藥之一。新近“心血管病治療指南和建議 指出介入治療后的患者應(yīng)長期使用阿司匹林100300mg/d。2007.4ZFLUH 第二十八頁，共四十八頁。噻酚吡啶類藥物ADP受體抑制劑CAPRIE 研

15、究氯吡格雷 VS 阿司匹林CLASSICS 研究氯吡格雷 VS 噻氯匹啶CURE、CREDO等研究最近有些專家通過臨床試驗(yàn)提出PCI治療前予以氯吡格雷300mg的負(fù)荷劑量，只有不到33%的患者可在24h后到達(dá)有效血藥濃度。 Circ J,20052007.4ZFLUH 第二十九頁，共四十八頁。氯吡格雷2004年9月發(fā)表的美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCPPCI抗栓治療指南及2005年發(fā)表的歐洲心臟病學(xué)會ESCPCI治療指南均已推薦，距PCI治療前6h以內(nèi)者予以氯吡格雷的負(fù)荷量為600mg，而超過6h行PCI治療者氯吡格雷的負(fù)荷量那么為300mg。在藥物洗脫支架的年代，由于支架長期暴露在血管腔內(nèi)，目前建議

16、延長使用氯吡格雷至術(shù)后12個月。 2007.4ZFLUH 第三十頁，共四十八頁。西洛他唑抑制血小板磷酸二酯酶Lee等回憶性研究了西洛他唑聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷的三聯(lián)抗血小板治療對術(shù)后支架內(nèi)血栓的影響，結(jié)果顯示此三聯(lián)抗血小板方案與常規(guī)二聯(lián)治療比較能更有效地減少術(shù)后血栓并發(fā)癥，而藥物不良反響無顯著增加。在阿司匹林和噻酚吡啶類藥物根底上加用西洛他唑可降低PCI治療后長期主要MACE的發(fā)生率。2007.4ZFLUH 第三十一頁，共四十八頁。西洛他唑盡管臨床應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療已被初步證明更為有效，但對其抗血小板的作用機(jī)制及其強(qiáng)度尚有待于繼續(xù)探討和研究。2007.4ZFLU

17、H 第三十二頁，共四十八頁。GPb/a受體拮抗劑抗劑五項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)EPIC,EPILOG,CAPTURE,MPACT-I和RESTORE 均說明，接受介人治療的冠心病患者，予以GPb/a受體拮抗劑可以顯著降低30d缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，并極大地提高介入治療患者的遠(yuǎn)期療效。早期、短期內(nèi)使用，根據(jù)體重選擇適宜劑量。2007.4ZFLUH 第三十三頁，共四十八頁。 目前較多用于臨床預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的抗血小板治療方案多為二聯(lián)阿司匹林氯吡格雷和三聯(lián)阿司匹林氯吡格雷西洛他唑；阿司匹林氯吡格雷GPb/a受體拮抗劑的抗血小板治療方案，但這些方案的最佳答案劑量和最佳答案給藥持續(xù)時間目前仍然沒有定論。隨著支

18、架尤其是藥物洗脫支架適用范圍的不斷擴(kuò)大和接受藥物洗脫支架治療的患者人數(shù)的增加，何為支架內(nèi)血栓形成的最佳答案預(yù)防方案也是今后需面對的問題。2007.4ZFLUH 第三十四頁，共四十八頁。2007.4ZFLUH 第三十五頁，共四十八頁。2007.4ZFLUH 第三十六頁，共四十八頁。2007.4ZFLUH 第三十七頁，共四十八頁。2007.4ZFLUH 第三十八頁，共四十八頁。2007.4ZFLUH 第三十九頁，共四十八頁。2007.4ZFLUH 第四十頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓形成的處理即刻進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行冠脈造影，將導(dǎo)引鋼絲通過血栓病變，爭取恢復(fù)血流。 多體位投照排除夾層，如果經(jīng)造影確認(rèn)血栓可能

19、與支架近或遠(yuǎn)端內(nèi)膜夾層、支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次置入支架。 如果條件允許可應(yīng)用血小板GPb/a受體拮抗劑。加強(qiáng)抗凝。 2007.4ZFLUH 第四十一頁，共四十八頁。支架內(nèi)血栓形成的處理如有較大血栓，可以考慮應(yīng)用遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置吸栓導(dǎo)管，抽吸出較大血栓。 不具備再次進(jìn)入導(dǎo)管室條件且無溶栓禁忌癥者，可以予以溶栓藥物。冠脈內(nèi)溶栓選擇性，出血并發(fā)癥少。 再次PTCA：軟導(dǎo)絲，擴(kuò)張至剩余狹窄20，且無充盈缺損。CABG最后的選擇。2007.4ZFLUH 第四十二頁，共四十八頁。支架內(nèi)亞急性血栓及溶栓治療后2007.4ZFLUH 第四十三頁，共四十八頁?？偨Y(jié)引發(fā)支架內(nèi)血栓的原因很多，包括病變本身的原因，患者自身原因(如抗血小板治療的依從性等)、技術(shù)上的原因和支架本身的原因等?？煽刂频囊蛩匕ㄖЪ荛L度、被治療病變的數(shù)量、分叉病變、未處