1、婦科急腹癥及異位妊娠的處理 馬慶良仁濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科第一頁，共三十頁。一婦科急腹癥的臨床特點(diǎn)與內(nèi)外科疾病的鑒別診斷 第二頁，共三十頁。一詳盡的病史1. 腹痛發(fā)作方式與誘因： 突然發(fā)作： 空腔臟器急性穿孔、破裂或梗阻 由輕漸重： 炎癥 疼痛誘因：高脂飲食、暴飲暴食 2.腹痛的性質(zhì)和部位： 上腹痛：潰瘍病或穿孔； 右上腹痛：急性膽囊炎； 持續(xù)性疼痛：腹內(nèi)炎癥或出血； 陣發(fā)性絞痛：空腔臟器梗阻或痙攣； 持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加?。汗Ｗ璋橛醒装Y或絞窄；第三頁，共三十頁。3. 腹痛的轉(zhuǎn)移和放散：4. 惡心、嘔吐 ：A 嘔吐在腹痛之后：炎癥性外科急腹癥；B先嘔吐后腹痛或嘔吐時不伴有腹痛者：多為內(nèi)科疾 患，如急性

2、胃腸炎、胃炎;C嘔吐發(fā)生在陣發(fā)性腹痛最劇烈時：胃腸道或尿路有梗 阻; 5. 排便異常： A腸道炎癥：排便次數(shù)增多；B晚期腹膜炎合并麻痹性梗阻：便秘、腸脹氣；C盆腔膿腫，宮外孕：大便次數(shù)增多或里急后重感；6. 既往史和月經(jīng)史： 80%胃、十二指腸潰瘍穿孔均有慢性既往史; 粘連性腸梗阻多由于腹部手術(shù)或創(chuàng)傷所致;第四頁，共三十頁。二) 急腹癥鑒別診斷 1. 是否為外科急腹癥或其他科 (1腹部疼痛是外科急腹癥最先出現(xiàn)的主要病癥； 發(fā)熱多發(fā)生在腹痛之后； 假設(shè)先發(fā)熱后腹痛往往是內(nèi)科疾病如胃腸炎；2外科急腹癥的腹痛程度較重，且部位明確 而固定，局部壓痛而拒按，甚至腹式呼吸運(yùn)動受 限制；第五頁，共三十頁。2

3、. 是何種性質(zhì)的急腹癥急性炎癥型：發(fā)病較緩慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性鈍痛， 病變部位固定有壓痛。急性穿孔型：起病急驟，腹痛較劇烈，迅速開展為腹膜炎， 可伴有休克，腹腔有積液或游離氣體。急性出血型：內(nèi)臟器官破裂，出血性休克，急性貧血，移動性濁音 陽性，腹膜刺激病癥較輕。急性梗阻型：起病急，腹痛劇烈，陣發(fā)性加劇，一般無腹膜刺激征。急性臟器絞窄：如絞窄性腸梗阻、脾扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。起病 很急，腹痛劇烈，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。 早期無腹膜刺激征。晚期出現(xiàn)局部壓痛。急性血管栓塞：主要是腸系膜A栓塞，起病突然，絞痛明顯， 易于休克。常有腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失第六頁，共三十頁。3. 病變在哪個

4、臟器 右下腹炎性腹脹:闌尾炎， 右上腹疼痛多為膽囊炎，4. 病變已開展到什么階段1感染性急腹癥：由輕到重，由局部向四周擴(kuò)散，最后導(dǎo)致膿毒性休克2空腔臟器穿孔或破裂：全身性中毒表現(xiàn)較早，甚至腸麻痹，脫水，酸中毒，膿毒性休克3腹腔內(nèi)大出血：取決于出血速度和失血量多少，不及時處理即可出現(xiàn)低血容量性休克4內(nèi)臟器官的急性血液循環(huán)障礙：如絞窄性腸梗阻，腸系膜血管栓塞等可逐步發(fā)生臟器缺血性壞死，造成全身情況惡化，進(jìn)而發(fā)生休克。第七頁，共三十頁。二. 婦科急腹癥的臨床特點(diǎn)婦科急腹癥要詢問的病史要點(diǎn) (1) 年齡 (2) 月經(jīng)情況：要明確是正常月經(jīng)還是異常性陰 道出血，有無閉經(jīng)史 (3) 婚姻狀況及妊娠史：妊娠

5、次數(shù)，分娩方式， 不良妊娠史流產(chǎn)、葡萄胎、宮外孕 (4) 性病史 第八頁，共三十頁。 (5) 以往有無經(jīng)常性下腹部疼痛史 (6) 有無擬診盆腔腫塊病史 (7) 手術(shù)史 (8) 腹痛可能誘發(fā)因素；性交、劇烈運(yùn)動或勞累、 創(chuàng)傷、經(jīng)期衛(wèi)生保護(hù)不當(dāng) (9) 疼痛相關(guān)病癥與體征：發(fā)熱、嘔吐、便感、 昏厥、尿頻尿痛、陰道排液或出血、貧血或 白分增高第九頁，共三十頁。2. 婦科急腹癥體檢要點(diǎn)與輔助檢查(1)觀察病員全身狀況，可略知病情輕重， 或擬診發(fā)生的病因(2)全身體檢，尤其下腹部觸診及移動性濁音(3)婦科陰道檢查(4)盆腔B超檢查(5)尿 HCG 或血HCG(6)血常規(guī)(7)必要時行后穹隆穿刺或腹部穿刺

6、第十頁，共三十頁。3. 常見婦科急腹癥疾病 宮外孕 卵巢濾泡或黃體破裂 卵巢巧克力囊腫破裂 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂 子宮內(nèi)膜異位癥 急性子宮內(nèi)膜炎 急性盆腔炎及盆腔膿腫 內(nèi)生殖器官畸形第十一頁，共三十頁。 出血性輸卵管炎 原發(fā)性痛經(jīng) 處女膜閉鎖 滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病 節(jié)育環(huán)移位創(chuàng)傷 創(chuàng)傷包括方案生育手術(shù)創(chuàng)傷 子宮破裂第十二頁，共三十頁。休息一會第十三頁，共三十頁。二異位妊娠的診斷與治療第十四頁，共三十頁。一.診斷典型病例：下腹痛，月經(jīng)異常和附件腫塊三聯(lián)癥；早期診斷： -hcG的測定，B超檢查和腹腔鏡檢查；3. 腹腔內(nèi)出血急腹癥：后穹隆穿刺術(shù)、經(jīng)陰道剖腹術(shù)；4. 提倡用較簡便和明確的證斷方法來處理危急重病

7、人： 1. B超的作用和急迫性 2. 腹腔鏡的適應(yīng)癥 3. 手術(shù)者的技能問題 4. 婦科醫(yī)生對異位妊娠應(yīng)具有天然的敏感性 應(yīng)具有大夫的責(zé)任性和對生命的愛心第十五頁，共三十頁。二.手術(shù)操作的選擇取決于輸卵管已經(jīng)破裂還是未破裂未破裂的術(shù)式 1.腹腔鏡吸取妊娠囊 2.用手術(shù)除去妊娠囊 3.輸卵管切開術(shù) 4.輸卵管切除術(shù) 5.甚至做附件切除或 子宮切除術(shù) 第十六頁，共三十頁。已破裂的術(shù)式：1.做輸卵管切除術(shù)2.做節(jié)段切除而保存輸卵管3.間質(zhì)部破裂行局部子宮切除或全子宮切除4.發(fā)生在闊韌帶內(nèi)，需結(jié)扎子宮和卵巢動脈5.發(fā)生在未成功的絕育術(shù)后，需行雙輸卵管 切除術(shù)第十七頁，共三十頁。三.保存對側(cè)的輸卵管更適

8、用于只有一根輸卵管并且以前有不孕的問題有些現(xiàn)象支持保存輸卵管： 1. 大約半數(shù)的異位妊娠的婦女另一側(cè)輸卵管也有病 2. 1050%病例一般在對側(cè)不發(fā)生宮外孕 3. 保守術(shù)后宮內(nèi)孕較再次宮外孕的時機(jī)是5倍， 但再次宮外孕時二側(cè)幾率對等 4. 甚至有人報道輸卵管切除術(shù)后， 有6070%的病人不能分娩活嬰第十八頁，共三十頁。四.輔助性的手術(shù) 可以同時做的手術(shù)包括： 輸卵管成形術(shù)， 肌瘤摘除術(shù)， 絕育術(shù)， 闌尾切除術(shù)，目前不主張， 通液術(shù)放在炎癥和妊娠變化消退之后第十九頁，共三十頁。五.結(jié)果和并發(fā)癥 目前異位妊娠的死亡率低至0.25-0.5%， 但有上升的危險。早期診斷對手術(shù)結(jié)果也 有著良好的影響。六

9、.生育能力 大約4050%婦女在異位妊娠后又懷孕。 1/4為宮外孕。其中共有3040%可娩活嬰。第二十頁，共三十頁。七幾個特殊的問題1卵巢和子宮殘角妊娠: 但它可能在妊娠任何時間破裂,必須除之。2晚期腹腔妊娠的處理:1一旦診斷明確就應(yīng)施行手術(shù)2特殊情況下考慮延遲處理 a 如胎兒近足月3236周、無病癥、 住院觀察、搶救條件良好 b胎兒已死，延遲34周，可減少術(shù)中出血第二十一頁，共三十頁。采用的手術(shù)類型主要根據(jù)著床部位腹腔妊娠主要由卵巢和子宮動脈供血(1)取出胎兒和胎盤。(2)取出胎兒保存胎盤。(3)胎盤的活動性較差，將胎盤保存在原位。 將來再次手術(shù)，危險性小。(4)如果能夾住和結(jié)扎這些血管而取

10、出胎盤， 會減少并發(fā)癥和死亡率。第二十二頁，共三十頁。3重復(fù)異位妊娠在輸卵管修復(fù)后，可能再次在原處發(fā)生妊娠，需要保存輸卵管的手術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。如果患者準(zhǔn)備已生產(chǎn)過，并且目前無生育要求， 可考慮切除。(2)患者準(zhǔn)備行IVF，也要考慮雙側(cè)輸卵管切除。(3)輸卵管破壞嚴(yán)重，也應(yīng)切除。(4)無相應(yīng)手術(shù)用品，如良好的縫線或無高超的術(shù)者， 也應(yīng)切除輸卵管。(5)患者有絕育要求，更應(yīng)切除。(6)患者家住偏遠(yuǎn)或經(jīng)濟(jì)狀況極差或無輸血條件， 仍可考慮切除輸卵管。第二十三頁，共三十頁。4輔助生育技術(shù)后異位妊娠： 我們認(rèn)為一旦發(fā)生IVF術(shù)后宮外孕，仍應(yīng)行雙側(cè) 輸卵管切除術(shù)，以腹腔鏡為宜。5異位妊娠中的滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾

11、?。?(1) 多以術(shù)后病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)， (2)治療原那么同子宮滋養(yǎng)葉腫瘤, (3)異位妊娠的絨癌惡性度高, (4)應(yīng)及時手術(shù)和化療。6.宮內(nèi)外同時妊娠： 發(fā)生率1：150001：30000， 可在同一時期受孕或不同時期受孕, IVF發(fā)生率高,第二十四頁，共三十頁。7子宮切除后的異位妊娠：(1) 次全子宮切除時，宮外或?qū)m頸已妊娠。(2)子宮全切后仍可發(fā)生宮腔以外的妊娠。(3)非常少見的是由于陰道頂端尚未愈合， 精子仍可穿過腹腔發(fā)生異位妊娠，(4)需要告之是術(shù)前正孕的子宮內(nèi)膜為高度分泌期變化。8子宮肌壁間妊娠： 手術(shù)前診斷幾乎沒有， 可修補(bǔ)子宮或次全切或全切。9闊韌帶內(nèi)妊娠： 腸曲抬高，肢體不跨越

12、母體脊柱。 治療原那么：留置胎盤，取出胎盤長紗布條壓迫2天。第二十五頁，共三十頁。10宮頸妊娠： 葫蘆狀、桶狀，擬診“月經(jīng)紊亂是可診刮。 明確宮頸妊娠是往往不能診刮，須切除子宮。保存子宮的方法： 結(jié)扎子宮動脈下行支 宮頸環(huán)扎術(shù) 雙側(cè)子宮動脈栓塞 宮頸注射欣母佩 胚囊注射MTX第二十六頁，共三十頁。11持續(xù)性輸卵管妊娠： (1)保守性手術(shù)或藥物治療后仍有滋養(yǎng)葉細(xì)胞存在， HCG仍保持一定水平不下降或上升，發(fā)生率 320%，術(shù)后12天血-HCG下降10% 可確定診斷.術(shù)中注射MTX510mg。 (2)切除的輸卵管病理證實(shí)為絨毛，2周內(nèi)HCG不 下降或仍有上升趨勢或腹腔內(nèi)仍見出血， 術(shù)后往往提示為大網(wǎng)膜妊娠。第二十七頁，共三十頁。13藥物治療宮外孕治療的根本原那么為手術(shù)治療以下情況可行藥物治療：生命體征平穩(wěn)，無明顯內(nèi)出血情況 無明顯腹痛 包塊3cm 血HCG2000u/L 術(shù)后持續(xù)性妊娠 相關(guān)臟器功能正常第二十八頁，共三十頁。謝謝第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)婦科