1、肱骨近端骨肉瘤的保肢治療肱骨近端骨肉瘤的保肢治療【關(guān)鍵詞】骨肉瘤肱骨保肢人工關(guān)節(jié)【摘要】目的對肱骨近端骨肉瘤病例的臨床及影像資料進展回憶性分析，總結(jié)保肢治療效果，以及部分復(fù)發(fā)與切除范圍和影像評估的關(guān)系。方法對38例肱骨近端骨肉瘤患者進展新輔助化療及保肢治療，平均隨訪43.2個月。其中5例承受關(guān)節(jié)外切除，33例承受關(guān)節(jié)內(nèi)切除；重建方法包括定制型肱骨近端假體置換31例、人工假體異體骨復(fù)合物4例、骨水泥臨時假體1例，2例自體骨移植。分析關(guān)節(jié)內(nèi)切除病例的影像資料，以判斷肩胛盂及三角肌是否可能受到進犯。結(jié)果5例13.2%患者發(fā)生部分復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)外切除的復(fù)發(fā)率為20%1/5，關(guān)節(jié)內(nèi)切除為12.1%4/33。

2、在承受關(guān)節(jié)內(nèi)切除的患者中，7例影像評估顯示肩胛盂及三角肌受進犯，其中4例部分復(fù)發(fā)?；颊呖傮w5年生存率為56.4%，無瘤生存率為40.5%。并發(fā)癥包括2例自體移植骨骨折，1例上肢動脈栓塞合并橈神經(jīng)損傷，4例關(guān)節(jié)內(nèi)切除人工假體重建的患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，總體并發(fā)癥發(fā)生率18.4%7/38。sts上肢功能評分平均22.7分75.6%。關(guān)節(jié)外切除患者肩部主動外展活動均未能超過30，關(guān)節(jié)內(nèi)切除患者為平均45。結(jié)論對影像檢查沒有肩胛盂或三角肌進犯的肱骨近端骨肉瘤病例進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除，可獲得較好的腫瘤學(xué)和功能結(jié)果。肱骨近端人工假體重建的并發(fā)癥發(fā)生率低，較好的維持了上肢和手部的功能。【關(guān)鍵詞】骨肉瘤肱骨保肢人工

3、關(guān)節(jié)libsalvagefrstesaraftheprxialhuerustangxia-dng,guei,yangrng-li,etal.usulskeletalturenter,pepleshspital,pekinguniversity,beijing100044,hinakeyrds：stesara;huerus;libsalvage;prsthesis肱骨近端是骨肉瘤的第三好發(fā)部位1，約11.7%的骨肉瘤發(fā)生于上肢長骨2。有關(guān)該部位骨肉瘤外科治療的報道不多3，以往手術(shù)多以肩胛帶截肢為主，隨著新輔助化療的開展，保肢治療已成為主要的外科治療方式。肱骨近端腫瘤切除后的重建方式包括人工假體、

4、異體骨關(guān)節(jié)移植、自體骨移植和關(guān)節(jié)交融等48。有報道認(rèn)為3，肱骨近端惡性腫瘤，特別是骨肉瘤容易進犯肩關(guān)節(jié)，應(yīng)進展關(guān)節(jié)外切除，在切除腫瘤的同時需整塊切除關(guān)節(jié)盂、肩袖肌肉及整個三角跡但也有研究者4、7對沒有關(guān)節(jié)內(nèi)進犯的病例進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除，這樣既可以保證外科邊界，又具有較好的功能。因為肱骨近端有關(guān)節(jié)囊、肩袖肌肉腱性部分的包繞，對腫瘤進犯具有屏障作用，所以設(shè)想對于沒有明確肩胛盂和三角肌進犯的骨肉瘤病例進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除不會增加部分復(fù)發(fā)率。本研究的目的是通過對肱骨近端骨肉瘤病例的臨床及影像資料進展回憶性分析，總結(jié)保肢治療的部分復(fù)發(fā)與切除范圍和影像評估的關(guān)系，以及患者生存、并發(fā)癥和術(shù)后功能情況。1材料和方法自1

5、997年6月2022年6月，本中心共治療肱骨骨肉瘤患者46例，搜集臨床資料包括病史及手術(shù)過程、放射影像資料、病理切片和隨訪情況。研究入選標(biāo)準(zhǔn)如下：1病理證實為經(jīng)典型高度惡性骨肉瘤；2累及肱骨中上段；3進展保肢治療；4承受標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療；5影像及隨訪資料完好。進展截肢或累及肱骨下端的病例被排除。共有38例患者入選，其中男性24例，女性14例，平均年齡17.8歲649歲。隨訪時間11136個月，平均43.2個月；所有存活病例至少隨訪2年4136個月，平均51.8個月，所有病例術(shù)前均進展活檢以明確診斷，并根據(jù)enneking外科分期9進展分級，其中a期4例10.5%，b期30例78.9%，期4例10

6、.5%均進犯骨外軟組織。9例患者就診前發(fā)生病理骨折。所有患者承受以阿霉素、順鉑、大劑量甲氨喋呤和異環(huán)磷酰胺為主的新輔助化療，化療前后進展x線平片、t及ri影像學(xué)檢查理解化療反響，確定軟組織條件良好、血管神經(jīng)未受累、病理骨折愈合的病例進展保肢治療；術(shù)后患者承受進一步輔助化療。對5例肩胛骨受累的病例4例b期，1例期按照alaer等10描繪的方法進展關(guān)節(jié)外切除，切除范圍包括肱骨中上段、肩關(guān)節(jié)盂、外側(cè)1/3的鎖骨及覆蓋的肩袖和三角肌；其余33例進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除，切除肱骨中上段、整個關(guān)節(jié)囊及覆蓋的肩袖至肩胛盂邊緣為止，保存正常部分的三角肌和腋神經(jīng)。平均肱骨截骨長度為13.91020，骨切除范圍按照sts肩

7、胛帶切除分型11進展分類：s1-5分別為肩胛骨內(nèi)側(cè)部分、外側(cè)部分包括肩胛盂、肱骨頭、干骺端及肱骨干；a型代表保存三角肌可以進展重建，b型那么代表切除三角跡本組病例包括8例s34a，25例s345a,5例s2345b。重建方法包括定制型肱骨近端假體置換31例、人工假體異體骨復(fù)合物ap4例、骨水泥臨時假體1例，2例兒童患者分別采用自體腓骨和鎖骨移植。假體重建時將假體柄用骨水泥固定于剩余肱骨髓腔，近端用不可吸收韌帶縫合線懸吊假體于肩峰或剩余鎖骨端做靜態(tài)固定，而后將剩余肩袖韌帶及三角肌止點縫合于假體固定點，并重建肱二頭肌長短頭止點。標(biāo)本經(jīng)病理檢查確定切除邊界，其中2例病灶內(nèi)切除，8例邊緣性切除，28例

8、廣泛切除。關(guān)節(jié)外切除病例中1例為病灶內(nèi)切除，其余為廣泛切除邊界。搜集33例進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除病例的t和ri，由3位有經(jīng)歷的骨腫瘤醫(yī)生分別對影像資料進展回憶分析，以判斷肩胛盂及三角肌是否可能受到進犯，即肩胛盂或其周圍肩袖肌肉，以及三角肌內(nèi)信號、密度異常。化療前后均無進犯的為陰性；化療前可見進犯，化療后無進犯的為可疑；化療后仍可見進犯的為陽性。通過門診或信函、 對病人進展臨床和影像學(xué)隨訪，記錄關(guān)于生存、轉(zhuǎn)移、部分復(fù)發(fā)，以及并發(fā)癥的情況，采用sts93評分12進展功能評估。spss11.5軟件進展kaplan-eier生存分析。2結(jié)果5例患者發(fā)生部分復(fù)發(fā)，包括2例病灶內(nèi)切除和3例邊緣性切除患者，總的復(fù)發(fā)

9、率為13.2%。病理骨折病例未出現(xiàn)部分復(fù)發(fā)。關(guān)節(jié)外切除患者中部分復(fù)發(fā)率為20%1/5，關(guān)節(jié)內(nèi)切除的復(fù)發(fā)率為12.1%4/33。部分復(fù)發(fā)患者中3例進展了截肢，1例進展了部分切除，1例放棄治療。在承受關(guān)節(jié)內(nèi)切除、保存三角肌及肩胛盂的33例患者中，7例影像評估結(jié)果陽性：包括5例同時存在肩胛盂和三角肌進犯，及各有1例存在肩胛盂或三角肌進犯；切除邊界1例為病灶內(nèi)切除，6例為邊緣性切除；其中4例部分復(fù)發(fā)。其他6例評估結(jié)果可疑包括4例肩胛盂受累及2例三角肌受累和陰性病例均未見部分復(fù)發(fā)。5例13.1%患者帶瘤生存，12例31.6%患者因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，其余21例55.3%患者無瘤生存。5例部分復(fù)發(fā)患者全部發(fā)生肺

10、轉(zhuǎn)移，其中3例死亡，2例帶瘤生存?；颊呖傮w5年生存率為56.4%，無瘤生存率為40.5%。2例自體骨移植患者均發(fā)生植骨骨折，經(jīng)外固定后愈合；1例患者術(shù)后出現(xiàn)上肢動脈栓塞合并橈神經(jīng)損傷，給予人工血管置換后肢體得以保存，但神經(jīng)功能未恢復(fù)；4例關(guān)節(jié)內(nèi)切除人工假體重建的患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，其中3例發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位的患者未進展進一步治療，1例完全脫位并假體松動旋轉(zhuǎn)的患者進展了翻修手術(shù)。無患者發(fā)生深部感染或假體折斷。總體并發(fā)癥發(fā)生率18.4%7/38，人工假體置換及ap的并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%4/35。所有存活的26例患者中，sts上肢功能評分為1828分60%93%，平均22.7分75.6%。其中關(guān)

11、節(jié)外切除病例平均20分66.7%，關(guān)節(jié)內(nèi)切除平均23分76.7%。除1例神經(jīng)損傷患者存在輕度疼痛及手部靈敏性受影響外，其他患者在疼痛、手部靈敏性和感情承受度方面均獲得總分值，但在日常功能、手的位置和提物才能方面均受限。在肩部主動外展活動方面，關(guān)節(jié)外切除患者均未能超過30，關(guān)節(jié)內(nèi)切除患者為3060平均45。典型病例：男性，19歲，診斷“右肱骨中上段骨肉瘤。承受術(shù)前化療，化療后x線片顯示腫瘤化療效果良好、范圍縮孝邊界清楚；術(shù)前ri檢查顯示腫瘤位于肱骨中上段，未進犯肩胛盂及三角??；于2022年8月承受sts肩胛帶切除分類s345a型切除(保存肩胛盂及三角肌的關(guān)節(jié)內(nèi)切除)及人工假體重建；術(shù)后x線片顯示

12、假體置換后位置良好；術(shù)后隨診2年復(fù)查未見部分復(fù)發(fā)，體位像見患側(cè)肩關(guān)節(jié)外形良好，保存部分外展功能，上肢功能sts93評分73.3%圖1。3討論肱骨近端是肩胛帶腫瘤最常見的部位。由于解剖構(gòu)造復(fù)雜和對功能的較高要求，使得肱骨近端惡性腫瘤的外科治療較為困難。雖然有效的術(shù)前化療和t、ri檢查使保肢治療得以開展，但仍面臨擴大腫瘤切除范圍和功能保存上的矛盾。不同的重建方式也影響功能結(jié)果和并發(fā)癥的發(fā)生。作者主要采用保存三角肌的關(guān)節(jié)內(nèi)切除及人工假體重建方法進展肱骨近端骨肉瘤的保肢治療，本研究對其腫瘤學(xué)結(jié)果、并發(fā)癥、術(shù)后功能，以及腫瘤部分進犯的影像與復(fù)發(fā)間的關(guān)系進展評估。本組病例由于是回憶性研究，未能對保存的關(guān)節(jié)

13、盂和三角肌進展與放射影像對應(yīng)的病理研究；承受關(guān)節(jié)外切除的病例較少，無法與關(guān)節(jié)內(nèi)切除病例進展比擬；隨訪時間缺乏，平均43個月，雖然可對部分復(fù)發(fā)多數(shù)復(fù)發(fā)集中在術(shù)后13年和近期功能進展比擬，但對于腫瘤長期生存情況和重建的遠期效果無法進展有效評估。盡管如此，由于有關(guān)肱骨近端骨肉瘤保肢治療的報道較少，本研究仍然具有一定的臨床意義。對于肱骨近端惡性腫瘤的切除范圍，研究者一直存在爭議。alaer等3、10認(rèn)為腫瘤可以通過關(guān)節(jié)囊、病理骨折、關(guān)節(jié)面、滑膜下擴展，以及肱二頭肌長頭腱進犯對側(cè)肩胛盂，進展肩關(guān)節(jié)內(nèi)切除會導(dǎo)致較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此建議對所有高度惡性腫瘤進展包括三角肌和肩袖肌肉的肩關(guān)節(jié)外切除。他們對22例肱

14、骨近端骨肉瘤進展此類切除，未見部分復(fù)發(fā)3。而getty等4對16例肱骨近端惡性腫瘤包括2例骨巨細胞瘤進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除未見部分復(fù)發(fā)。zaki等13對28例肩部肉瘤的影像和病理檢查比照研究結(jié)果顯示，在影像檢查疑心有腫瘤關(guān)節(jié)進犯的17例患者中，僅7例存在病理進犯，而在影像檢查陰性的11例患者中沒有發(fā)現(xiàn)病理進犯；結(jié)合aylini的結(jié)果7顯示，臨近肩關(guān)節(jié)的腫瘤復(fù)發(fā)率較高，但關(guān)節(jié)外切除與關(guān)節(jié)內(nèi)切除的部分復(fù)發(fā)率相似，肩關(guān)節(jié)進犯與部分復(fù)發(fā)無關(guān)；即使進展了關(guān)節(jié)外切除，腫瘤對血管神經(jīng)束的進犯仍然可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)。ayilvahanan等14報道24例肱骨近端骨肉瘤承受關(guān)節(jié)外切除并獲得廣泛邊界，但仍有3例部分復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率

15、12.5%。這與我們進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除的部分復(fù)發(fā)率12.1%相似。本組關(guān)節(jié)內(nèi)切除后復(fù)發(fā)病例的影像評估均同時存在肩胛盂和三角肌進犯，而影像評估陰性的患者均未見復(fù)發(fā)，結(jié)果與zakih等13的報道相符。因此作者認(rèn)為，按照骨與軟組織腫瘤的治愈性外科邊界15的概念，關(guān)節(jié)囊、韌帶及關(guān)節(jié)面屬于較厚的屏障，可以阻止腫瘤的進犯，對大多數(shù)肱骨近端骨肉瘤進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除符合腫瘤切除原那么，但對于影像檢查提示有肩胛盂或三角肌進犯的病例那么應(yīng)進展包括三角肌肩關(guān)節(jié)常與三角肌同時受進犯的關(guān)節(jié)外切除。少量研究顯示肱骨近端骨肉瘤保肢治療的生存率與其他部位骨肉瘤的結(jié)果類似，腫瘤治療效果沒有因部位不同而發(fā)生改變。darn等2報道各部位經(jīng)

16、典高度惡性骨肉瘤的5年生存率為52.6%，rugraff等16報道股骨下段骨肉瘤保肢治療的10年生存率為46%。ittig等3報道23例肱骨近端骨肉瘤，隨訪24234個月平均120個月，15例65%患者無瘤生存，包括2例iii期，12例b期，及1例a期患者。8例35%在隨訪648個月平均20個月后死亡，其中6例死于腫瘤，2例死于其他原因。在本研究中，隨訪完畢時68.4%的患者生存，總體5年生存率為56.4%，無瘤生存率為40.5%，結(jié)果與其他研究相似，說明所采用的保肢治療方法未降低患者的生存時間。肱骨近端腫瘤保肢治療的并發(fā)癥與重建方式有關(guān)。常用方法包括異體骨關(guān)節(jié)移植、ap和人工關(guān)節(jié)假體，也有進

17、展自體鎖骨代替肱骨的報道。異體骨移植有利于肩部軟組織重建，但多項研究結(jié)果4、8、17說明，雖然肱骨近端并非承重骨，但25%53%的病例可能發(fā)生異體骨骨折。鎖骨代肱骨也存在骨折、愈合困難、感染及骨端向肩峰以上移位等并發(fā)癥8。在本項研究中，2例自體骨移植的病例均發(fā)生了植骨骨折。而人工假體相對于以上生物重建并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。ptter等17比擬49例肱骨近端腫瘤切除重建病例，采用異體骨關(guān)節(jié)移植的17例中5例進展了翻修，16例ap中有1例翻修，而16例人工假體中沒有翻修。在ittig等3的研究中，對23例肱骨近端骨肉瘤假體重建患者平均隨訪10年，僅1例出現(xiàn)無菌性松動且無任何病癥。在本研究中，肱骨假

18、體重建的并發(fā)癥主要是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定出現(xiàn)4例，而不是感染或機械性失敗等在其他部位常見的問題。肩關(guān)節(jié)功能一般隨腫瘤切除范圍的擴大而變差。shab等18認(rèn)為保存具有腋神經(jīng)支配的三角肌對維持肩關(guān)節(jié)外展具有重要作用，即便失去神經(jīng)支配，三角肌也可以提供血供良好的軟組織覆蓋，有利于斜方肌的肌肉固定以便發(fā)揮代償功能，并能維持肩部外形利于美觀和穿衣。nnr等7的研究結(jié)果顯示切除肩關(guān)節(jié)盂對術(shù)后功能有較大影響。darn等19對肩關(guān)節(jié)腫瘤切除后的功能評估結(jié)果說明肩關(guān)節(jié)活動度、肘關(guān)節(jié)伸展和前臂旋后的力量在承受大范圍骨和三角肌切除的病例明顯減校但也有研究者認(rèn)為肩關(guān)節(jié)腫瘤切除后功能重建的目的是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，保證肘關(guān)節(jié)和手部

19、的功能。在ittig等3的報道中，雖然關(guān)節(jié)外切除重建后肩關(guān)節(jié)活動范圍受限，但整體上肢sts評分仍然可以到達2427分80%90%。其他研究結(jié)果也顯示關(guān)節(jié)外切除與關(guān)節(jié)內(nèi)切除的功能評分結(jié)果相類似，保存肩關(guān)節(jié)盂和三角肌并不能進步sts評分。rdl等8認(rèn)為可能由于腋神經(jīng)被切除導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展功能受限，因此切除肩關(guān)節(jié)盂并不會影響功能評分，對肩關(guān)節(jié)活動度沒有明顯影響，多數(shù)病例肩關(guān)節(jié)主動外展角度均30，總體sts評分為79%。在我們的研究中，sts評分為75.6%，與rdl等8的結(jié)果類似，但關(guān)節(jié)內(nèi)切除的功能評分及肩關(guān)節(jié)外展角度均高于關(guān)節(jié)外切除，說明關(guān)節(jié)內(nèi)切除在功能方面具有一定優(yōu)勢。綜上所述，對影像檢查沒有關(guān)節(jié)

20、內(nèi)或三角肌進犯的肱骨近端骨肉瘤病例進展關(guān)節(jié)內(nèi)切除，可獲得較好的腫瘤學(xué)和功能結(jié)果，否那么應(yīng)進展關(guān)節(jié)外切除或肩胛帶截肢；肱骨近端人工假體重建的并發(fā)癥發(fā)生率低，較好的維持了上肢和手部的功能?！緟⒖嘉墨I】1glasserdb,lanej,huvsag,etal.survival,prgnsisandtherapeutirespnseinstegenisara:theerialhspitalexperienej.aner，1992，69:698-708.2darnta,ardg,stearta.stesara,hndrsara,andeingssara:natinalanerdatabasereprtj

21、.linrthprelatres，2022，459:40-47.3ittigj,bikelsj,kellar-graneykl,etal.stesaraftheprxialhuerus:lng-terresultsithlib-sparingsurgeryj.linrthprelatres，2002，397:156-176.4gettypj,peabdytd.pliatinsandfuntinalutesfrenstrutinithansteartiularallgraftafterintra-artiularresetinftheprxialaspetfthehuerusj.jbnejint

22、surga，1999，81:1138-1146.5kitagaay,thaid,hngpf.renstrutinsftheshulderfllingtuurresetinj.jrthpsurg，2022，2:201-206.6kuard,grierrj,abudua,etal.endprsthetireplaeentftheprxialhuerusj.jbnejsurgbr，2022，85:717-722.7nnri,sifh,haey.libsalvagefrneplassftheshuldergirdle:interediate,renstrutiveandfuntinalresultsj

23、.jbnejintsurga，1996，78:1872-1888.8rdlr,gshegerg,gebert,etal.renstrutinftheprxialhuerusafterideresetinftuursj.jbnejintsurgbr，2002，84:1004-1008.9ennekingf,spanierss,gdana.asystefrthesurgialstagingfusulskeletalsaraj.linrthprelatres，1980，153:106-120.10bikelsj,ittigj,kllendery,etal.lib-sparingresetinsftheshuldergirdlej.jallsurg，2002，194:422-435.11enneking,dunha,gebhardt,etal.asystefrthelassifiatinfskeletalresetinsj.hirrganiv，1990，1:217-240.12ennekingf,dunha,gebhardt,etal.asystefrthef