1、大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險方案中國人壽保險股份有限公司上海市分公司2007-4目 錄本市大學(xué)生醫(yī)療保障供給(歷史情況)大學(xué)生醫(yī)療保障要點(diǎn)介紹（新制度）高校學(xué)生“學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險）大學(xué)生醫(yī)療保障醫(yī)療供給高校學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療保障覆蓋面- 32所部屬、市屬公辦高校37.1萬名全日制在校生；部分科研院所3975名非在職研究生，共計37.5萬名 定額標(biāo)準(zhǔn)- 本、專科學(xué)生每人每年30元 研究生每人每年120元 超支費(fèi)用由財政和校方各自承擔(dān)50%大學(xué)生醫(yī)療保障醫(yī)療供給經(jīng)費(fèi)管理辦法- 定額撥款、學(xué)校管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān)保障待遇- 待遇不統(tǒng)一，差別大 目 錄本市大學(xué)生醫(yī)療保障供給（歷史情況）大學(xué)生

2、醫(yī)療保障要點(diǎn)介紹（新制度）高校學(xué)生“學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險）大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點(diǎn)覆蓋范圍- 32所公辦院校、42所民辦、20所其他類型院校（系統(tǒng)辦和行業(yè)辦）保障對象- 上述院校的全日制在校學(xué)生、科研院所非在職研究生,包括港澳臺籍學(xué)生，獲保學(xué)生約51.1萬人保障資金籌措-統(tǒng)籌資金(大學(xué)生住院、門診大病基本醫(yī)療保障) 市財政按每生每年50元標(biāo)準(zhǔn)撥款至市醫(yī)保中心,?？顚Ｓ醚a(bǔ)助資金(大學(xué)生普通門急診醫(yī)療保障) 市財政按每生每年45元生標(biāo)準(zhǔn)撥款至學(xué)校,專款專用,結(jié)余滾存使用,超支由市財政和學(xué)校各自承擔(dān)50%大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點(diǎn)引入合理個人分擔(dān)機(jī)制-校內(nèi)門診個人自負(fù)比例不高于10%急診

3、或轉(zhuǎn)診校外普通門診自負(fù)比例不高于20%每次住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌資金起付標(biāo)準(zhǔn)個人自負(fù)部分:三級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院50元就醫(yī)管理-普通門急診：實(shí)行院校醫(yī)務(wù)部門首診和轉(zhuǎn)診醫(yī)療辦法，急診以就近為原則住院和門診大?。簩?shí)行定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療，病情需要可轉(zhuǎn)本市其他定點(diǎn)醫(yī)院就診大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點(diǎn)保障待遇住院醫(yī)療(住院和急診觀察室留院觀察) 門診大?。ㄖ匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤、精神病、血友病、再生障礙性貧血治療5種 ）普通門急診目 錄本市大學(xué)生醫(yī)療保障情況大學(xué)生基本醫(yī)療保障介紹高校學(xué)生“學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險）保險需求大學(xué)生醫(yī)療保障制度的實(shí)施，老保險與醫(yī)療保障相重復(fù)保監(jiān)會健康保險管

4、理辦法的實(shí)施，明確醫(yī)療費(fèi)用屬于補(bǔ)償性保障大學(xué)生醫(yī)療保障制度鼓勵參保商業(yè)補(bǔ)充保險，為新方案開辦預(yù)留空間設(shè)計思路公益性不以逐利為目標(biāo),體現(xiàn)保險公益性,促進(jìn)社會和諧 銜接性與大學(xué)生醫(yī)療保障制度相銜接,發(fā)揮商業(yè)保險配套補(bǔ)充作用 實(shí)效性充分滿足大學(xué)生保障需求,首次將疾病門急診費(fèi)用和住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍持續(xù)性保障利益和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相匹配,兼顧各方利益“學(xué)程無慮”保險計劃投保對象范圍- 與大學(xué)生醫(yī)療保障對象范圍相同保險期限- 一年，從2007年9月1日2008年8月31日保險利益及保險金額保險項(xiàng)目保障范圍保險金額大學(xué)生平安保險疾病或意外身故人民幣30,000元/年意外殘疾附加大學(xué)生補(bǔ)充醫(yī)療保險住院自負(fù)、

5、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和門診大病自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用人民幣100，000元/年附加住院補(bǔ)貼保險疾病或意外住院補(bǔ)貼意外和一般疾病住院每天補(bǔ)貼50元，重大疾病住院每天補(bǔ)貼80元，累計補(bǔ)貼180天/年大學(xué)生平安保險：在每一保險期限內(nèi)，被保險人因意外傷害或疾病身故的，本公司按保險金額給付身故保險金。保險責(zé)任終止。被保險人因意外傷害殘疾的，本公司按保險金額及殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。保險責(zé)任介紹保險責(zé)任介紹保險責(zé)任- 在保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害或者因疾病在本公司指定和認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用，按約定承擔(dān)保險責(zé)任。住院自負(fù)和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用 被保險人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所支出的大學(xué)生醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)

6、自負(fù)部分和醫(yī)療保障支付范圍外自費(fèi)部分的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括床位費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)，不包括膳費(fèi)和陪客費(fèi)），本公司按50%的比例給付，床位費(fèi)給付金額以每天100元為限。門診大病自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用 被保險人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所支出的門診大病醫(yī)療費(fèi)用（包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)）的自費(fèi)部分，本公司按50%的比例給付 住院醫(yī)療補(bǔ)貼 在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害或因疾病在縣級以上（含縣級）醫(yī)院和保險公司指定和認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，本公司按住院補(bǔ)貼金額及被保險人實(shí)際住院日數(shù)給付住院補(bǔ)貼金（意外和一般疾病住院每天補(bǔ)貼50元，大病住院每天補(bǔ)貼80元），每年度的住院補(bǔ)貼天數(shù)累計不超過180天。保

7、險責(zé)任介紹釋義門診大病的界定-與大學(xué)生醫(yī)療保障所規(guī)定的門診大病種類相同重大疾病-是指心臟?。ㄐ募」Ｈ?；冠狀動脈旁路手術(shù)；腦中風(fēng)；慢性腎衰竭（尿毒癥）；癌癥；癱瘓； 重大器官移植手術(shù)；嚴(yán)重?zé)齻?；暴發(fā)性肝炎；主動脈手術(shù)。本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)-是指上海市大學(xué)生醫(yī)療保障所規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（但不包括合作和合資醫(yī)院、聯(lián)合病房、康復(fù)病房、家庭病床、外賓病房以及其他不屬于醫(yī)保范圍的特殊病房和（上海市東方肝膽病醫(yī)院）保險責(zé)任介紹治療費(fèi)-常規(guī)治療費(fèi)：注射、輸液、抽血、換藥、理療、輸血費(fèi)、搶救監(jiān)護(hù)、氧氣費(fèi)等等 麻醉、手術(shù)費(fèi)：手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)特殊治療費(fèi)：放療、化療、體外反搏、血液透析等。特殊處置費(fèi)：手術(shù)間處置、器

8、械處置、傳染病消毒藥品費(fèi)-包括中藥、西藥、中成藥費(fèi)用 檢查費(fèi)-包括常規(guī)檢查（化驗(yàn)、X線、心電圖）和特殊檢查（CT、B 超、腸鏡、食道鏡等）費(fèi)用 材料費(fèi)-普通材料費(fèi)：包括各種敷料、酒精、一次性用品等。特殊材料費(fèi)：國產(chǎn)和進(jìn)口的各類醫(yī)療材料、各種固定架及矯形支具、各種假體等材料保險責(zé)任介紹除外責(zé)任（部分列舉）被保險人故意犯罪或拒捕；被保險人斗毆、醉酒、自殺或故意自傷；被保險人服用、吸食或注射毒品；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物；被保險人酒后駕駛、無證駕駛機(jī)動交通工具；被保險人從事跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕或絕育手術(shù)

9、；保險責(zé)任介紹除外責(zé)任被保險人的一般牙齒治療、安裝假齒、假眼、假肢及其它附屬品，安裝假齒、假眼、假肢及其它附屬品，或?qū)嵤┱?、整形手術(shù)；被保險人休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查或健康護(hù)理等非治療性行為；被保險人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其他性病期間；被保險人在中國境外、臺灣、香港或澳門地區(qū)支出的醫(yī)療費(fèi)用；當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償部分；保險條款所規(guī)定的其他責(zé)任免除事項(xiàng)。保險責(zé)任介紹保險金的申請（學(xué)生本人申請）保險金給付申請書 學(xué)校證明 被保險人身份證件 醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件（包括明細(xì)清單、大學(xué)生醫(yī)療保障結(jié)算憑證）、診斷證明及病歷和出院小結(jié) 與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料 保險責(zé)任介紹新方案續(xù)期調(diào)整 在新方案實(shí)施一年后，本公司將根據(jù)實(shí)施情況在續(xù)期采取多種辦法對方案作適當(dāng)調(diào)整，以更大限度地保障參保學(xué)生的利益。 方案調(diào)