1、急診培訓(xùn)系列 -急診創(chuàng)傷救治和碩縣人民醫(yī)院急診科杜貴斌急診外科工作特點創(chuàng)傷多外科急診相對較少人員緊張（3人值班），工作相對時間長白天與夜間情況相似值班人員不固定，沒有固定的專職人員值班人員年資不高，缺少專業(yè)的培訓(xùn)與訓(xùn)練急診創(chuàng)傷特點交通事故（7080%）工傷事故（20%左右）意外（不到10%）多發(fā)傷多見（6070%）嚴(yán)重多發(fā)傷不少（平均每月40例左右）、直接在急診搶救無效死亡的病例不少（包括院前急救，平均每月35例左右，多則1天5例）?？七M船廠受傷患者創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的一個普遍問題！ 2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9。 嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治是最大的困難與挑戰(zhàn)院前急救與急診室

2、處理江都市交通、產(chǎn)業(yè)與創(chuàng)傷交通發(fā)達（3條高速公路、1條國道、3條省道、發(fā)達的鄉(xiāng)鎮(zhèn)公路和城區(qū)公路）；交通安全意識不強以機械、船舶、建筑業(yè)為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)2010年全市共發(fā)生道路交通事故287起。其中重大交通事故79起，死亡81人，傷3000多人。我院開業(yè)4年多來重大創(chuàng)傷搶救事件：京滬高速4.20、寧通高速8.26、7.26塌方事故多發(fā)傷的作用特點爆力是受傷的主要原因（交通事故、撞擊、高空墜落、擠（碾）壓等等）爆力作用部位和爆力作用機制是決定受傷部位與受傷程度的主要因素機體的承受能力、防護能力和應(yīng)變能力也是重要因素臨床上很多情況下受傷機理、作用力等因素往往不能明確，給臨床診斷與救治帶來的不便，造成漏診的

3、主要原因多發(fā)傷的特點 從病理生理上機體應(yīng)激反應(yīng)強烈，免疫功能紊亂，處于高代謝、高分解狀態(tài)，休克發(fā)生率高，容易發(fā)生MODS；從臨床上傷情復(fù)雜，誤診和誤治率高；處理重點存在交叉和矛盾；并發(fā)癥高，死亡率高。(一)院前急救 1、快速檢傷分類：重大災(zāi)害事故時，傷員數(shù)量大，傷類復(fù)雜，救治條件有限，救治時間緊迫對傷員進行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機的救治，使救治。后送工作有條不紊?？焖僭u價所有傷員，重點區(qū)分出： 危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動性大出血等）并及時處理,必要時CPR。特別是無反應(yīng)能力的傷員，能活動呼叫

4、者不一定是傷情最嚴(yán)重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時間（幾小時）嚴(yán)重大面積撕脫傷、長骨干骨折、視力聽力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導(dǎo)致傷員有死亡危險，需立即手術(shù)來控制大出血和改善通氣功能如呼吸道梗阻、胸部吸 性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導(dǎo)致死亡的損傷。現(xiàn)場處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。轉(zhuǎn)運和請求協(xié)助!院前急救的關(guān)鍵各種創(chuàng)傷評價方法有其一定的理論依據(jù)，應(yīng)用各有優(yōu)缺點在現(xiàn)場特別是緊急情況下，必須迅速、簡捷、準(zhǔn)確地將有生命危險的重傷員區(qū)別開來，有效的處理并安全的轉(zhuǎn)運是最重要的。安全轉(zhuǎn)運，請求協(xié)助。提前與急診科、醫(yī)務(wù)處（總值班）、院領(lǐng)導(dǎo)匯報情況，

5、提前做好準(zhǔn)備工作，迎接批量傷員的搶救。 2、院前急救處理（1）治療分類： 立即復(fù)蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進行復(fù)蘇（如大量失血、多處傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重擠壓傷） 立即手術(shù)的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴(yán)重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進行性顱內(nèi)血腫等）需要在手術(shù)的同時進行復(fù)蘇 第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員3、迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送：（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內(nèi)完成

6、，必須分秒必爭。（2）在有大批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況等，尤其是緊急傷員的情況，以便做好充分搶救的準(zhǔn)備。（4）傷員要轉(zhuǎn)運到離事故現(xiàn)場最近而又有一定搶救條件的醫(yī)院。4、移動監(jiān)護手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用（1）院前確定性手術(shù)的必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后分秒之內(nèi)： 多由于嚴(yán)重腦、 腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴(yán)重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強院前創(chuàng)傷急救的研究重點在第二個高峰，傷后接受確定性急救

7、處理（出血控制與復(fù)蘇）越快，生存的機會越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴(yán)重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關(guān)鍵時刻，稱為“黃金時刻（gold hour）”創(chuàng)傷后院前死亡主要原因：嚴(yán)重腦、腦干傷、腦疝，嚴(yán)重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難于控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。 嚴(yán)重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去救生命的時機，因此，加強在院前環(huán)境的醫(yī)療急救治療研究乃當(dāng)務(wù)之急。（二）院內(nèi)救治1、多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷 (神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查

8、,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情況 （2）按Crash plan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經(jīng)）結(jié)合常規(guī)的穿刺技術(shù)（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準(zhǔn)確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據(jù)。 2、多發(fā)傷的救治程序嚴(yán)重多發(fā)傷的診治也是一個動態(tài)的過程,要遵循邊搶邊診邊救三原則即診斷-搶救-診斷-治療。理論上多發(fā)傷救治

9、過程分為五個階段:初期診治;復(fù)蘇;二次診治;確定性治療;后期診治。 首次診治急診室搶救也應(yīng)按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態(tài)進行評估。復(fù)蘇可在初期診治同時進行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無消化道出血;后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項目,也可幫助評判泌尿系損傷情況 在此階段可作一些基本的檢查如X線、B超,盡量在搶救室床旁進行, 有的醫(yī)院急診科已配置CT,在搶救室完成必需的影像學(xué)檢查。在此階段也可完成一些診斷性操作如腹腔穿刺(或灌洗),通過全面檢查,使病人獲得確定性治療，待病情基本平穩(wěn)后,再進行后期的評估,以進一步減少漏診。 再多看一眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸

10、和循環(huán)等威脅生命的損傷，二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-to toe。在急診室、ICU和病房可以進行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,look againand look once more.一般來說,嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第一類疑有潛在性損傷傷員,不能立即確定損傷,生命體征平穩(wěn),可充分檢查,嚴(yán)密觀察,如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn),但可能很快進入休克狀態(tài),應(yīng)抓緊時間檢查,并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備,收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷,大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù),最緊急時可在急診手術(shù)室進行。 急診手術(shù)的適應(yīng)證:腹內(nèi)大中血管和實質(zhì)

11、性臟器損傷、休克或心跳驟停者:疑有肝、脾、子宮破裂或髂血管、腹腔內(nèi)臟血管破裂出血,低血容量休克經(jīng)積極抗休克,血壓不升或短暫上升后又復(fù)下降, 傷情不允許將病人轉(zhuǎn)送到住院部手術(shù)室者； 只有迅速開腹探查,鉗夾或壓迫止血,同時迅速輸液、輸血,修復(fù)血管或切除,修補損傷臟器,才能挽救病人生命。骨盆粉碎性骨折,腹膜后血腫進行性增大,伴重度休克者:多見于腹膜后大血管或內(nèi)臟損傷,可迅速剖腹探查,徹底止血,單純骨盆骨折,滲血、不用切開后腹膜。腹內(nèi)實質(zhì)性臟器傷,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬動會加重休克者:多見于交通事故傷,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血后低血容量休克,在急診室剖腹探查手術(shù)止住出血,待血液動力學(xué)

12、穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病房治療。腹部多器官傷伴胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷者:多為交通事故傷所致多發(fā)性肋骨骨折、大量血胸,同時伴腹部多器官損傷,病情危重,急診室作好胸部傷止血、閉式引流和處理好腹內(nèi)損傷器官,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護治療。 胸部傷急診剖胸手術(shù)適應(yīng)證如下:胸腔內(nèi)持續(xù)大出血；心臟穿通傷和急性心包填塞；主動脈及主動脈弓上分支破裂；開放性氣胸的清創(chuàng)及胸壁缺損的簡要處理。 由于創(chuàng)傷部位、嚴(yán)重程度、受累臟器的不同，治療時常出現(xiàn)局部整體、輕重緩急、主次先后等處理順序上的矛盾顱腦損傷所致的顱內(nèi)高壓和胸腹腔臟器損傷引起的失血性休克在治療上存在矛盾，即迅速抗休克提升腦灌注壓還是延遲復(fù)蘇(delayed resuscfiafi

13、on) 以減少出血量、減輕酸中毒、改善組織器官的灌注，一直存在爭議。York認(rèn)為，顱腦損傷后顱內(nèi)壓明顯增高，此時若機體血壓過低，則會因腦血液灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進一步加重顱腦損傷。 認(rèn)為對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷，宜早期快速大量輸液以維持血壓，必要時合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。對于多發(fā)傷，正確決定先剖胸/剖腹/剖顱的次序 對挽救生命具有重要意義腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫造成顱內(nèi)壓過高時，可導(dǎo)致呼吸中樞麻痹，進而呼吸、心跳停止，因此,對于合并血氣胸的重型顱腦損傷在胸腔閉式引流后，緊急開顱減壓，手術(shù)的同時觀察胸腔閉式引流的引流血量，如有開胸止血指征，則在開顱手術(shù)同時開胸止血。對創(chuàng)傷

14、失血性休克治療心臟大血管傷剖胸前過多過快補液有害無益，尤其有心臟壓塞時，大量補液非但不能增加心輸出量，反可因心內(nèi)壓增高和凝塊沖脫誘發(fā)致命性再出血，錯過手術(shù)時機；而其他臟器肢體傷出血，擴容不必太限制;我們認(rèn)為：應(yīng)根據(jù)損傷部位分別對待:正確選擇輸液途徑，上腔靜脈系損傷勿經(jīng)上肢輸液，嚴(yán)重肝傷、骨盆大出血或其他下腔靜脈系損傷勿經(jīng)下肢輸液。明智的擴容策略：手術(shù)控制大出血前先輸入平衡液和適量全血，使HCT維持在20%左右，如此可增加血容量和流速，減少代償RBC總數(shù)，提高攜氧能力。同時，血液稀釋使再出血時RBC的丟失相對減少，一旦手術(shù)控制出血后再及時補足失血量。正確處理液體復(fù)蘇與早期手術(shù)的關(guān)系： （1）手術(shù)

15、止血對挽救嚴(yán)重傷員起關(guān)鍵性作用，是最根本的抗休克措施。 （2）擴容只能在分秒必爭、緊急手術(shù)前提下同時進行，不可指望提升血壓后再手術(shù)而坐失救命良機。 （3）目前，主張延遲復(fù)蘇或限制性液體復(fù)蘇。因此，在創(chuàng)傷救治中，對失血性休克不要等待抗休克糾正低血壓后再手術(shù)，而應(yīng)把積極手術(shù)盡快控制出血放在首位。對能盡快接受手術(shù)的患者強調(diào)積極手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上在加強液體復(fù)蘇短時間內(nèi)不能實施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后在加強液體復(fù)蘇。通常鈍性胸傷需要剖胸探查手術(shù)率低（4%），而腹部鈍性創(chuàng)傷手術(shù)率達73%，因而多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時，應(yīng)意識到主要出血往往仍在腹內(nèi) 。對嚴(yán)重多發(fā)傷，必須確定正確的手術(shù)處理次序，遵循“ 挽救生命第一，保存器官第二”的原則，正確決定先剖胸或剖腹對挽救生命具有重要意義。先解決危及生命的損傷，再處理次要損傷。胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹傷重胸傷輕，先放置胸腔閉式引流后開腹手術(shù)胸腹傷均嚴(yán)重，分兩組同時開胸開腹正確掌握多發(fā)傷的處理順序伴顱腦傷需手術(shù)時，在剖胸或剖腹的同時