1、護(hù) 理 評(píng) 估（nursing assessment）護(hù)理教研室護(hù)理程序診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)估收集資料核實(shí)資料整理資料分析資料記錄資料確定護(hù)理診斷排列護(hù)理診斷確定目標(biāo)制定措施計(jì)劃成文實(shí)施前思考實(shí)施前準(zhǔn)備執(zhí)行計(jì)劃書(shū)寫(xiě)記錄建立標(biāo)準(zhǔn)收集資料評(píng)價(jià)目標(biāo)重審計(jì)劃評(píng)價(jià)Objective結(jié)合具體案例能夠：進(jìn)行護(hù)理評(píng)估列出主要的護(hù)理診斷列出護(hù)理目標(biāo)準(zhǔn)備工作護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整齊病人準(zhǔn)備：病人病情、心理、時(shí)間準(zhǔn)備、情緒穩(wěn)定環(huán)境準(zhǔn)備：相對(duì)封閉、不被打擾、注意隱私物品準(zhǔn)備：體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒、壓舌板等主要物品評(píng)估方法交談?dòng)^察體格檢查查閱相關(guān)資料評(píng)估內(nèi)容健康檢查一般資料心理社會(huì)方面資料This is a placeh

2、older text. 生活狀況及自理程度內(nèi) 容一般項(xiàng)目病史陳述者：若不是本人，應(yīng)注明與病人的關(guān)系姓名、性別、年齡、民族、籍貫、婚姻、職業(yè)、通訊地址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠性年齡：實(shí)足年齡；歲/天/月通訊地址：詳填，隨訪(fǎng)（郵編、電話(huà)）評(píng)估內(nèi)容四 史：現(xiàn)病史：發(fā)病情況 主要癥狀 病因與誘因 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過(guò)既往史遺傳史過(guò)敏史五方面飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施既 往 史既往的健康狀況患過(guò)哪些主要疾?。ㄐ呐K病、潰瘍、肺結(jié)核、高血壓、糖尿?。?。傳染病及預(yù)防接種史。 手術(shù)、外傷史。 輸血史。 注意：記錄的順序一般按時(shí)間的先后排列。過(guò) 敏 史對(duì)那些過(guò)敏原過(guò)敏，

3、特別是對(duì)什么藥物過(guò)敏（如青霉素等）遺 傳 史主要詢(xún)問(wèn)父母、兄弟姐妹、子女（直系親屬）的健康狀況，以及疾病情況，特別是有無(wú)遺傳性及傳染性疾病等，如已故，要詢(xún)問(wèn)死因及年齡。評(píng)估內(nèi)容四史：現(xiàn)病史：發(fā)病情況 主要癥狀 病因與誘因 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過(guò)既往史遺傳史過(guò)敏史五方面飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施評(píng)估內(nèi)容六心理、社會(huì)精神狀態(tài)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況七體檢生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸、腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等一般狀態(tài)護(hù)理查體注意事項(xiàng)自我介紹，說(shuō)明檢查的目的和要求站在病人右側(cè)按順序進(jìn)行注意相鄰部位的比較全面、系統(tǒng)、規(guī)

4、范、重點(diǎn)、正確感謝病人的配合評(píng)估的技巧1.從禮節(jié)性的交談開(kāi)始。2.問(wèn)診一般從主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢(xún)問(wèn)。3.避免暗示性的提問(wèn)和重復(fù)提問(wèn)。4.開(kāi)放式的提問(wèn)。5.避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。6.注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。一般用于評(píng)估的開(kāi)始，如：“你今天來(lái)，有哪些不舒服？”里急后重尿頻、尿急、尿痛 心悸護(hù)理診斷概念分類(lèi)陳述方式是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到。現(xiàn)存的 、潛在的、健康的、綜合的三段式陳述，PES兩段式陳述，PE一段式陳述，P方式焦

5、慮：煩躁不安、失眠 與身體健康受到威脅有關(guān)（P） (S) (E) 皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致局部組織受壓有關(guān) （P） (E) 執(zhí)行治療方案有效主+謂+標(biāo)準(zhǔn)+狀（條件、時(shí)間）主：服務(wù)對(duì)象或服務(wù)對(duì)象的一部分謂：要完成的動(dòng)作行為標(biāo)準(zhǔn)：完成動(dòng)作達(dá)到的程度時(shí)間狀語(yǔ)：完成動(dòng)作限定的時(shí)間條件狀語(yǔ)：完成動(dòng)作所具備的條件狀況 （有些目標(biāo)可以沒(méi)有此項(xiàng)）主語(yǔ)+動(dòng)作確定預(yù)期目標(biāo)舉例：3天內(nèi) 患者 扶床 行走 5米（時(shí)間狀語(yǔ)） （主語(yǔ)） （條件狀語(yǔ)） （謂語(yǔ) ）（行為標(biāo)準(zhǔn)） （時(shí)間狀語(yǔ)） （主語(yǔ)） （謂語(yǔ) ） （行為標(biāo)準(zhǔn)） 出院前 病人 學(xué)會(huì) 皮下注射胰島素確定預(yù)期目標(biāo)舉 例姓名，趙學(xué)良，性別，男，年齡 58歲，職

6、業(yè)：退休工人，漢族。籍貫：江蘇，文化程度：大專(zhuān)主訴：陣發(fā)性胸骨后疼痛三天醫(yī)療診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心絞痛1.疼痛 與心肌缺血有關(guān)。 2.活動(dòng)無(wú)耐力 與心絞痛的發(fā)作影響活動(dòng)有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 心肌梗死。4.焦慮 與心絞痛發(fā)作、擔(dān)心所患疾病有關(guān)。5.知識(shí)缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)1. 1小時(shí)內(nèi)患者自述疼痛減輕或消失。2. 3天后患者日?；顒?dòng)后無(wú)不適感。3. 一周內(nèi)患者能敘說(shuō)預(yù)防心絞痛措施及相關(guān)知識(shí)。4. 一天內(nèi)患者焦慮情緒減輕。5. 潛在并發(fā)癥不發(fā)生或并發(fā)癥得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。病例一一般資料：徐x，男，32歲。已婚，漢族。籍貫：南通。文化程度：大學(xué)。職業(yè)：

7、教師。 醫(yī)療診斷：急性闌尾炎主 訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛14小時(shí) 主要護(hù)理診斷1.疼痛 與闌尾炎癥刺激有關(guān)2.體溫過(guò)高:39.5 與闌尾炎癥有關(guān)3.焦慮 與擔(dān)心工作、面臨手術(shù)有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：闌尾穿孔、腹膜炎、感染性休克等病例一一般資料：徐x，男，32歲。已婚，漢族。籍貫：南通。文化程度：大學(xué)。職業(yè)：教師。 醫(yī)療診斷：急性闌尾炎主 訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛14小時(shí) 護(hù)理目標(biāo)1.一天內(nèi)病人主訴疼痛減輕或緩解2.三天內(nèi)病人體溫得到及時(shí)控制3.一天內(nèi)病人焦慮減輕或緩解4.住院期間病人不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)主要護(hù)理診斷疼痛 與膽囊結(jié)石、膽囊炎癥有關(guān)2.體溫過(guò)高 與膽囊炎癥反應(yīng)有關(guān)3.焦慮 與膽道疾病反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4.知識(shí)缺乏 缺乏疾病保健、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)等知識(shí)5.潛在并發(fā)癥 膽囊穿孔病例二一般資料：王x ，女，50歲。已婚，漢族。籍貫：江蘇。文化程度：高中。醫(yī)療診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作 主 訴：反復(fù)發(fā)作性右上腹不適七年余，急性發(fā)作6小時(shí) 護(hù)理目標(biāo)1.一天內(nèi)病人主訴疼痛減輕或緩解2.三天內(nèi)病人體溫恢復(fù)到正常范圍3.一天內(nèi)病人情緒穩(wěn)定，自訴焦慮減輕4.兩天內(nèi)病人能掌握術(shù)前配合知識(shí)以及術(shù)后康復(fù)的