1、創(chuàng)建三級醫(yī)院工作第二階段匯報(bào)2012-07-03創(chuàng)建三級醫(yī)院工作第二階段匯報(bào)第二階段所完成工作對前一階段工作的反思下一步工作計(jì)劃評審方法介紹對策第二階段所完成工作任務(wù)：改進(jìn)流程或操作規(guī)程，完善制度及崗位職責(zé)召開自評小組會檢查科室管理手冊的填寫情況進(jìn)行醫(yī)院評審職工應(yīng)知應(yīng)會知識考試召開評審專業(yè)組匯報(bào)會收集、匯總各科室的流程、制度、崗責(zé)關(guān)于PDCA循環(huán)管理的介紹什么是PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)即循環(huán)提高法，是由美國統(tǒng)計(jì)學(xué)家（質(zhì)量管理專家）戴明博士（W. Edwards Deming）提出來的，它反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律。什么是PDCA循環(huán)?檢查監(jiān)督報(bào)告結(jié)果執(zhí)行記錄DoPlanCheckAction制

2、定 計(jì) 劃及 時(shí) 回 顧具體施實(shí)持續(xù)改進(jìn)了解分析籌備確定制度流程崗責(zé)PDCA循環(huán)的應(yīng)用作為管理者，PDCA循環(huán)可以使我們的思維、方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化和科學(xué)化。P階段是事前責(zé)任（最重要），制定計(jì)劃制度、職責(zé)、流程要經(jīng)過充分了解情況、深思熟慮，下達(dá)的工作指令要明確（5W1H)，制度、職責(zé)要細(xì)化、流程要具有可操作性。 D階段和C階段是事中責(zé)任，要做好規(guī)章制度、流程的培訓(xùn)及對執(zhí)行情況的監(jiān)督 “下屬只做你檢查的工作，不做你希望的工作” “執(zhí)行不到位是因?yàn)闄z查不到位” A階段是事后責(zé)任，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，糾正偏差，持續(xù)改進(jìn)。PDCA循環(huán)與醫(yī)院評審三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）的結(jié)果判定模式，是運(yùn)

3、用質(zhì)量管理PDCA的原理，把每條標(biāo)準(zhǔn)分為A檔（優(yōu)秀）、B檔（良好）、C檔（合格）、D檔(不合格）只有制度、規(guī)章、流程(Plan)-D檔(不合格）有制度、規(guī)章、流程并能有效執(zhí)行(Do)- C檔有監(jiān)管有結(jié)果(Check)- B檔（良好）有持續(xù)改進(jìn)、措施落實(shí)有效(Action)- A檔（優(yōu)秀）第二階段所完成工作職工“應(yīng)知應(yīng)會知識”考試 6月6日進(jìn)行了職工“應(yīng)知應(yīng)會知識”考試，共有135人參加了考試，各科均按要求派人參加了，表明各科室對此項(xiàng)工作都很重視。內(nèi)容涵蓋面不夠，知曉程度不夠，有待進(jìn)一步前強(qiáng)化1、法律法規(guī) 2、制度（核心制度為重點(diǎn)）3、崗位職責(zé)、規(guī)范、流程 評審時(shí)至少訪談20名以上員工（隨機(jī)），

4、了解對相關(guān)制度、預(yù)案的知曉情況；對各種應(yīng)急預(yù)案，如停電、火災(zāi)、信息癱瘓等要求知曉率很高。第二階段所完成工作（藥劑科）1、完成處方集、基本用藥目錄的編寫、印刷及發(fā)放 工作。2、完成藥事核心制度的修訂工作。3、完成藥劑科規(guī)章制度及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程的修訂、 編寫工作。4、將科室、各班組重點(diǎn)制度及操作流程制成展板上 墻，目前已經(jīng)到位并遵照執(zhí)行。5、對我院麻醉、一類精神藥品的使用實(shí)行三級管理 （超越評審標(biāo)準(zhǔn)）。6、完成所有原始資料的歸檔、整理工作。第二階段所完成工作（護(hù)理部）護(hù)理部新制定護(hù)理制度29項(xiàng),修訂護(hù)理制度19項(xiàng)；修訂崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)各32項(xiàng)，修訂護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)14項(xiàng)，修訂應(yīng)急預(yù)案39項(xiàng)。護(hù)

5、理安全防范實(shí)行4統(tǒng)一管理：搶救車統(tǒng)一封存；統(tǒng)一護(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一提示標(biāo)識管理、搶救藥、醫(yī)囑核對、毒麻藥、無菌物品、基數(shù)藥統(tǒng)一本冊第二階段所完成工作（院感科）1、完善及制定各項(xiàng)規(guī)章制度。包括醫(yī)院感染管理各項(xiàng)職責(zé)及組織制度。幫助各科護(hù)士長完善各科的消毒隔離制度。2、制訂了培訓(xùn)計(jì)劃，已完成了手衛(wèi)生的培訓(xùn)、生物安全的培訓(xùn)。并有考試。3、完成醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。紫外線燈強(qiáng)度的檢測、消毒劑濃度的檢測。第二階段所完成工作（科教科）完成了科研教學(xué)相關(guān)管理、激勵(lì)制度的建立完善了評估要求的各項(xiàng)記錄和過程管理記錄第二階段所完成工作（輸血科）完善輸血委員會相關(guān)制度：臨床輸血實(shí)施細(xì)則等各項(xiàng)規(guī)章制度第二階段所完成工作（信

6、息科）1、完善及制定各項(xiàng)規(guī)章制度。2、完成預(yù)約掛號信息系統(tǒng)建設(shè)，可支持大廳預(yù)約、電話預(yù)約、診后預(yù)約。3、114預(yù)約及銀醫(yī)聯(lián)合自助掛號系統(tǒng)及自助交費(fèi)系統(tǒng)系統(tǒng)正在緊張建設(shè)中。對前一階段工作的反思創(chuàng)建工作與醫(yī)院日常工作脫節(jié)亟需提高對創(chuàng)建工作的認(rèn)識工作能力亟待提高對前一階段工作的反思創(chuàng)建工作與醫(yī)院日常工作脫節(jié)創(chuàng)建工作大部分內(nèi)容是貫穿于醫(yī)院日常工作中的，如核心制度的落實(shí)、醫(yī)療質(zhì)量、科室質(zhì)量的控制、醫(yī)院感染的控制都應(yīng)是常抓不懈的。創(chuàng)建工作必須全員參與，通過創(chuàng)建工作，提高質(zhì)量管理水平，提高職工素質(zhì)。對前一階段工作的反思亟需提高對創(chuàng)建工作的認(rèn)識1、不應(yīng)把“通過評審”做為“創(chuàng)建工作”的唯一目標(biāo)，應(yīng)把“創(chuàng)建工作”

7、作為醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)的過程。2、把 “創(chuàng)建工作”作為醫(yī)院提高質(zhì)量、提升素質(zhì)的契機(jī)，實(shí)現(xiàn)“以創(chuàng)建促管理”、“以創(chuàng)建促發(fā)展”。3、 “創(chuàng)建工作”是一個(gè)提高的的過程，也是一個(gè)學(xué)習(xí)的過程 （對醫(yī)院、對職工、尤其是各級管理者）3、不強(qiáng)調(diào)客觀條件，在健全機(jī)制和改進(jìn)流程方面下功夫，扎扎實(shí)實(shí)地推進(jìn)各項(xiàng)工作，基于現(xiàn)有資源條件，實(shí)現(xiàn)最佳效果。對前一階段工作的反思工作能力亟待提高1、對評審標(biāo)準(zhǔn)條文理解不夠透徹2、自評小組需不斷地提高內(nèi)審能力，逐步勝任高質(zhì)量的內(nèi)審工作 下一步工作計(jì)劃督促各專業(yè)組做好新流程、新制度的培訓(xùn)與試行，提高知曉率，適時(shí)反饋，并不斷改進(jìn)。督促各種應(yīng)急演練繼續(xù)深入學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高自評小組的工

8、作能力模擬評審的方法進(jìn)行院內(nèi)自評創(chuàng)建三級醫(yī)院工作第二階段匯報(bào)第二階段所完成工作對前一階段工作的反思下一步工作計(jì)劃評審方法介紹對策評審方法介紹1、查閱文檔： 2、現(xiàn)場抽問/考：3、演練、實(shí)地操作4、問卷調(diào)查5、追蹤、訪談（追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)，是本輪醫(yī)院評審的重要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)）評審方法介紹2、現(xiàn)場抽問/ 考： 制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作規(guī)程 1）要求人人必須掌握和過關(guān) 2）定期學(xué)習(xí)：制定計(jì)劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會議落實(shí) 3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作 4）考核：提問、筆試、技能評審方法介紹3、演練、實(shí)地操作評審方法介紹4、問卷調(diào)查：滿意度、意見、建議 病人滿意度調(diào)查 員工滿意度調(diào)查評

9、審方法介紹5、追蹤、訪談（追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)） 以往的評審過程中主要采取聽匯報(bào)、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，醫(yī)院只要按標(biāo)準(zhǔn)做好資料就可，評審者不能在評審期內(nèi)準(zhǔn)確判斷醫(yī)院提供資料的真實(shí)性和有效性，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)，也給醫(yī)院提供了弄虛作假的機(jī)會。 追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)正好克服了上述缺陷。評審方法介紹5、追蹤、訪談 追蹤方法學(xué)醫(yī)院評價(jià)：是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統(tǒng)運(yùn)行軌跡，感受醫(yī)院服務(wù)品質(zhì),評價(jià)醫(yī)院管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務(wù)能力的醫(yī)院評價(jià)方法。換句話說，追蹤可以使評價(jià)者通過病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的

10、醫(yī)院情況。評審方法介紹5、追蹤、訪談追蹤哪些病人？前五項(xiàng)疾病診斷病人病情比較復(fù)雜的病人訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查的病人訪查當(dāng)日或隔日出院的病人接受跨專業(yè)治療的病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價(jià)）病人需門診追蹤治療的病人追蹤訪查什么？依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀察單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)評價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效發(fā)現(xiàn)服務(wù)過程中潛在問題評審方法介紹5、追蹤、訪談-個(gè)案追蹤 假設(shè)一位72歲男性病人，因胸痛被送到急診室，準(zhǔn)備次日實(shí)施外科冠狀動脈搭橋手術(shù)，評價(jià)人員通過檢查病歷資料、追蹤他在醫(yī)院診治的全過程，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)做出評價(jià)。評審方法介紹5、追蹤

11、、訪談-個(gè)案追蹤1、了解該病人在急診室治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的能力與人力資源的配備等。2、了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。3、訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。4、了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況。5、了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)，呼吸機(jī)的操作使用，心肺監(jiān)護(hù)的使用，輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。6、了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整，傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防，病人健康教育

12、，出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況。 6步走：檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評價(jià)。評審方法介紹5、追蹤、訪談- 管理組訪談至少訪談院領(lǐng)導(dǎo)2人以上、職能科室6人以上、科主任、護(hù)士長6人以上；至少訪談20名以上員工，了解對相關(guān)制度、預(yù)案的知曉情況；至少訪談10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)院服務(wù)、診療質(zhì)量等情況；評審方法介紹5、追蹤、訪談- 訪談1、訪談管理人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管 評價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其

13、他規(guī)章制度2、訪談門診或急診人員：了解救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等3、訪談病區(qū)科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、服務(wù)人員、病人或家屬 評價(jià)要點(diǎn)：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評審方法介紹追蹤、訪談- 訪談（2）4、 訪談ICU、CCU醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬 評價(jià)要點(diǎn)：患者評估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等5、訪談治療室護(hù)士評價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制6、訪談手術(shù)室醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評價(jià)要點(diǎn)：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，麻醉護(hù)理，

14、抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等7、訪談污物間清潔工評價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理評審方法介紹追蹤、訪談- 訪談（3）8、訪談醫(yī)技科室醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬評價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等9、訪談藥劑科醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬評價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等10、訪談供應(yīng)室護(hù)士長，護(hù)士評價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理11、訪談后勤部門部門主管、員工、病人或家屬評價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等創(chuàng)建三級醫(yī)院工作第二階段匯報(bào)第二階段所完成工作對前一階段工作的反思下一步工

15、作計(jì)劃評審方法介紹對策對策或建議醫(yī)院：開展多層次的培訓(xùn)各級管理人員：認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，把它作為醫(yī)院管理的教材，日常工作力求符合或貼近評審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員：主動學(xué)習(xí)掌握應(yīng)知曉內(nèi)容、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作常規(guī)。 對策或建議醫(yī)院：開展多層次的培訓(xùn)1、聘請相關(guān)專家解讀評審標(biāo)準(zhǔn)2、對各級管理人員進(jìn)行全面質(zhì)量管理培訓(xùn)（ 評審標(biāo)準(zhǔn)MQI.2.5.1要求）3、醫(yī)務(wù)人員 資格培訓(xùn)、各種應(yīng)急預(yù)案的演練對策或建議各級管理人員：1、認(rèn)真學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)2、監(jiān)督、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)范3、強(qiáng)化質(zhì)量意識，嚴(yán)抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4、定期組織科室質(zhì)量小組會議，分析本科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，并做好記錄。對策或建議醫(yī)務(wù)人員：主動學(xué)習(xí)掌握應(yīng)知曉內(nèi)容、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作常規(guī)。醫(yī)生： 病歷：三級檢診從病程記錄中反應(yīng)上級醫(yī)師的活動、 如：各級查房的頻次；會診記錄（時(shí)間、資格）；參與病歷、術(shù)前討論記錄（人員要求），病程記錄頻次；上級醫(yī)師病歷修改及簽名 交班記錄：格式、內(nèi)容、日期、簽名 操作：急救技術(shù)、?？撇僮?、教學(xué)示教等 病人溝通：告知、選擇、簽字、討論、健康指導(dǎo) 滿意度：對策或建議護(hù)士： 護(hù)理文書：體溫單、觀察記錄單、病情記錄單、護(hù)理計(jì)劃單、醫(yī)囑單醫(yī)囑