1、臨床路徑應(yīng)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)1上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)典型案例分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一二三四2醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵 指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿(mǎn)足患者需求的程度。是患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。技術(shù)質(zhì)量technology quality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費(fèi)用控制非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量No technology quality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時(shí)安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medical quality 33醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量專(zhuān)業(yè)技術(shù)要樹(shù)立立體醫(yī)療質(zhì)量概念費(fèi)用水平人員素質(zhì)醫(yī)患溝

2、通后勤服務(wù)醫(yī)院文化就醫(yī)環(huán)境人事分配設(shè)施設(shè)備5醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒(méi)有發(fā)揮 醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估方法不規(guī)范，質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評(píng)指標(biāo)不嚴(yán)格6我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷6 在用藥方面，也盲目追求高端、高價(jià)藥品 (醫(yī)院利益/個(gè)人回扣/學(xué)術(shù)引導(dǎo)) 如果僅僅控制藥品比, 治療費(fèi)的上漲可能成為另一個(gè)重要原因 (高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用) 7 我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國(guó)同步了，可是因?yàn)獒t(yī)院和個(gè)人的利益，幾千億醫(yī)療費(fèi)用支出部分被市場(chǎng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)浪費(fèi)了 !7 缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)范醫(yī)療行為

3、，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒(méi)被執(zhí)行 缺乏一個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評(píng)價(jià)和費(fèi)用控制缺乏依據(jù) 醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作 8醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因8內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)典型案例分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一二三四1020世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS） 。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付

4、費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無(wú)關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。 臨床路徑的起源與發(fā)展11在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（the New England Medical Center, NEMC）的護(hù)士Karen Zander 和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。12醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異14現(xiàn)行

5、診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織15臨床路徑是醫(yī)療模式的革新 傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門(mén)或質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)估，由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以保證評(píng)價(jià)的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進(jìn)。 臨床路徑是綜合專(zhuān)家的意見(jiàn)，制定出一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大量盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開(kāi)著呢醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個(gè)結(jié)果，最后由臨床路徑評(píng)價(jià)小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。 16 此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持

6、續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱(chēng)為臨床路徑（Clinical Pathways）。 在美國(guó)，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級(jí)各類(lèi)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。17 歐洲路徑協(xié)會(huì)(The European Pathway Association，EPH) 調(diào)查，評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例： 在美國(guó)、新加坡、愛(ài)沙尼亞為21一40； 在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11一15； 在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6一10； 在比利時(shí)、丹

7、麥、德國(guó)、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1一5。18 2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國(guó)內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開(kāi)展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作。 特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。202003年以來(lái)我國(guó)不同區(qū)域開(kāi)展臨床路徑工作的醫(yī)院分布所在區(qū)域醫(yī)院數(shù)量百分比累計(jì)百分比華北地區(qū)2915.115.1東北地區(qū)157.822.9華東地區(qū)6935.958.9華中地區(qū)3819.878.6西南地區(qū)105.283.9西北地區(qū)73.687.5華南地區(qū)2412.5100.021實(shí)

8、施臨床路徑管理的作用 -1提高醫(yī)療質(zhì)量 規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧； 界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；緩解住院難 減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控制管理 通過(guò)多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施臨床路徑管理的作用 -2控制醫(yī)療成本過(guò)快上漲 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)； 減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本上漲； 減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動(dòng)的浪費(fèi),提高工作效率； 減少住院天數(shù)及住院治療總費(fèi)用,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。實(shí)施臨床路徑管理的作用 -3提高醫(yī)院管理水平 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門(mén)、各臨床專(zhuān)業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)

9、人員的自律性； 加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)DRG病種質(zhì)量的管理職能； 通過(guò)總結(jié)個(gè)案差異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。實(shí)施臨床路徑管理的作用 -4提高患者滿(mǎn)意度 通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對(duì)患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動(dòng)配合并參與臨床治療與護(hù)理，增加住院滿(mǎn)意度。 降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿(mǎn)意度。 協(xié)調(diào)醫(yī)療需求、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和患者滿(mǎn)意度的矛盾。促進(jìn)溝通，增加合作與交流 臨床路徑明確規(guī)定了各部門(mén)的工作內(nèi)容和銜接方式，增加了醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)醫(yī)之間以及護(hù)護(hù)之間的溝通與交流，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)務(wù)人員之間的無(wú)障礙溝通，促進(jìn)醫(yī)療

10、團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的合作無(wú)間。 通過(guò)臨床路徑，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，使患者自己預(yù)先知道住院時(shí)間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后康復(fù)計(jì)劃等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動(dòng)了患者積極性和與主動(dòng)性。 27實(shí)施臨床路徑管理的作用 -5 促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展 通過(guò)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和總結(jié)不同患者的診療差異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診療活動(dòng)和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性。 逐步建立臨床路徑管理制度、質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系及其有效的工作模式和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益?？偟恼f(shuō)來(lái)，臨床的路徑實(shí)施可以使多方受益對(duì)主治及以上醫(yī)師而言 大部分病例納入臨

11、床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時(shí)間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)自身業(yè)務(wù)水平的提高。對(duì)住院醫(yī)師而言 可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對(duì)護(hù)理人員而言 可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動(dòng)更具規(guī)范性。對(duì)患者而言 可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥30目前我國(guó)醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問(wèn)題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要 診療項(xiàng)目的科學(xué)、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的需要醫(yī)院醫(yī)療資源有效利用的需要醫(yī)療費(fèi)用管理的需要（成本控制、不合理的費(fèi)用控制） 隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)

12、療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激化,以及醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量管理模式3131陳竺、曉偉部長(zhǎng)重要批示陳竺部長(zhǎng)： 制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國(guó)制定臨床路徑規(guī)范框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。 曉偉副部長(zhǎng)：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問(wèn)題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！贬t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見(jiàn)疾病臨床路徑并在全國(guó)50家醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)工作全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議曉偉副部長(zhǎng)：醫(yī)院管理的第三次浪潮領(lǐng)導(dǎo)高度重視臨床路徑試點(diǎn)工作情況衛(wèi)生部工作部署情況 制定下發(fā)工作確定100個(gè)常見(jiàn)病種確定臨床路徑制定原則指定起草單位，編寫(xiě)征求意見(jiàn)

13、稿向全國(guó)征求修改意見(jiàn)成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì)確定審核、定稿程序?qū)徍?、定稿、下發(fā)臨床路徑遴選試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)工作制定下發(fā)22個(gè)專(zhuān)業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科6心血管內(nèi)科7血液內(nèi)科2腎臟內(nèi)科4內(nèi)分泌科5普通外科10神經(jīng)外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產(chǎn)科3小兒內(nèi)科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4腫瘤科4試點(diǎn)工作目標(biāo)16個(gè)省（市），86家醫(yī)院，112個(gè)病種試點(diǎn)醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家重點(diǎn)聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家組各試點(diǎn)醫(yī)院及試點(diǎn)科室實(shí)施步

14、驟啟動(dòng)、實(shí)施、中期評(píng)估、總結(jié)管理試點(diǎn)工作成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì)10位中國(guó)工程院及科學(xué)院院士22個(gè)臨床專(zhuān)家組1個(gè)綜合組護(hù)理專(zhuān)業(yè)組制定編制試點(diǎn)、培訓(xùn)評(píng)估試點(diǎn)、反饋?zhàn)圆榭偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷推進(jìn)20102011年衛(wèi)生行政部門(mén)試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作組織管理示意圖內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)典型案例分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一二三四38臨床路徑管理的流程39臨床路徑制定階段 評(píng)價(jià)改進(jìn)階段 計(jì)劃準(zhǔn)備階段 臨床路徑實(shí)施階段 1234 在臨床路徑管理工作的各個(gè)階段中，涉及到多個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)是整個(gè)管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)鍵環(huán)

15、節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點(diǎn)工作成效，因此，控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)成為臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院的工作重點(diǎn)。 不同階段中主要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有哪些？ 如何控制好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)？40主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制411.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評(píng)估方案變異分析與控制1.評(píng)估主體2.評(píng)估內(nèi)容 3.反饋與改進(jìn)42時(shí)間(3個(gè)月總結(jié)一次）品質(zhì)一、計(jì)劃準(zhǔn)備階段計(jì)劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實(shí)際情況，權(quán)衡客觀需要的主觀可能，通過(guò)科學(xué)地預(yù)測(cè)，提出在未來(lái)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)院所要達(dá)到的目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法、途徑。計(jì)劃的作用：彌補(bǔ)不肯定性和變化帶來(lái)的問(wèn)題有利于管理人員把注意力集中于目標(biāo)有利于更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行管理有

16、利于控制43 5W1HWhat-臨床路徑的實(shí)施Why-明確目標(biāo)（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風(fēng)險(xiǎn)、提高效率 控制不合理費(fèi)用）When-時(shí)間（具體工作時(shí)間表）Where-醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)科室和主要參與的職能部門(mén)Who-管理者、醫(yī)護(hù)人員、明確職責(zé)How-實(shí)施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評(píng)價(jià)與反饋）44計(jì)劃準(zhǔn)備階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)45評(píng)估反饋后（一）臨床路徑的可行性分析46國(guó)家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策 1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路 2.動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵(lì)機(jī)制信息系統(tǒng) 5. 成本控制1.科室軟硬件環(huán)境 2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平 4.科室部門(mén)配合程度關(guān)鍵環(huán)節(jié)具體內(nèi)容A.實(shí)施醫(yī)院需要的條件 醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的工作

17、基礎(chǔ)、醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持力度、醫(yī)生的觀念、相關(guān)科室的管理組織能力、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院住院病人中參保病人比例B.實(shí)施前準(zhǔn)備工作 實(shí)施臨床路徑的目的（質(zhì)量、費(fèi)用等）、醫(yī)院的宣傳與動(dòng)員、醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、相關(guān)組織的建立（領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)施與評(píng)價(jià)）、相關(guān)組織職責(zé)的確定、醫(yī)院各部門(mén)職責(zé)的確定、病種的選擇、路徑的設(shè)計(jì)、部門(mén)之間的銜接(制度、渠道與內(nèi)容等)C.執(zhí)行中須考慮的問(wèn)題 診斷的依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)的控制、醫(yī)患溝通（方式、內(nèi)容等）、醫(yī)護(hù)溝通（方式、內(nèi)容等）、實(shí)施過(guò)程的質(zhì)量控制、變異的處理、部門(mén)間的協(xié)調(diào)、退出標(biāo)準(zhǔn)的控制D.評(píng)價(jià)環(huán)節(jié) 指標(biāo)的設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)方式的選擇、評(píng)價(jià)程序的確定

18、、評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的分析、結(jié)果的反饋與應(yīng)用臨床路徑試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)科室應(yīng)具備的條件（1）試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)科室對(duì)于開(kāi)展試點(diǎn)工作有較高積極性（2）試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)科室管理水平較高，有開(kāi)展臨床路徑或 病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)或曾開(kāi)展相關(guān)研究；（3）試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先 地位，專(zhuān)科醫(yī)院選擇的試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)應(yīng)與本院專(zhuān)科特 色相符；（4）試點(diǎn)專(zhuān)業(yè)科室滿(mǎn)足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需其他條件 臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案48（二）病種選擇 遵循的原則有：（1）常見(jiàn)病、多發(fā)病；（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用 相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；（3）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng) 制定臨床路徑推

19、薦參考文本的病種。49 例如：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù)正常剖腹產(chǎn)手術(shù)自然分娩護(hù)理路徑髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小兒疝氣手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)50（三）臨床路徑的文本開(kāi)發(fā)臨床路徑文本的種類(lèi)醫(yī)師版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本51 文本開(kāi)發(fā)的誤區(qū)：自主開(kāi)發(fā)照抄照搬科學(xué)制定人耗費(fèi)節(jié)約合理利用財(cái)耗費(fèi)節(jié)約合理利用物耗費(fèi)節(jié)約合理利用時(shí)間耗費(fèi)節(jié)約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發(fā)展獨(dú)立、自主缺乏創(chuàng)新切合實(shí)際52 醫(yī)師版臨床路徑表是用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過(guò)程中的診療項(xiàng)目和診療時(shí)間順序的表單，是一個(gè)指導(dǎo)性的文本，同時(shí)也是評(píng)價(jià)臨床路徑實(shí)施效果和進(jìn)行變異研究的依據(jù)。醫(yī)師版臨床路徑文本53醫(yī)師版本臨床路徑表包括以下內(nèi)容 病情評(píng)估，

20、包括醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評(píng)估和會(huì)診 檢查和化驗(yàn) 醫(yī)療措施； 治療和護(hù)理；54活動(dòng)；飲食；病情監(jiān)測(cè)；宣教；出院計(jì)劃；變異記錄；治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。55診療項(xiàng)目是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制定循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的四個(gè)步驟 ：（1）提出臨床問(wèn)題（2）搜索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)（3）評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性（4）將證據(jù)用于臨床實(shí)踐醫(yī)師版臨床路徑文本診療項(xiàng)目的確定：56循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，證據(jù)的制作者和使用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)必須來(lái)源于臨床試驗(yàn)以及對(duì)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)按照證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可分為以下五級(jí)：一級(jí)證據(jù)：研究證據(jù)來(lái)源于所有設(shè)計(jì)良好的、前瞻性的

21、隨機(jī)對(duì)照研究所做出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，證據(jù)的可靠性最高。二級(jí)證據(jù)：研究結(jié)果至少來(lái)自一個(gè)嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性分析結(jié)果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用。57三級(jí)證據(jù)：證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的前瞻性試驗(yàn)研究，但為非隨機(jī)的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。四級(jí)證據(jù)：研究證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)研究(非前瞻性、非隨機(jī)性)，無(wú)對(duì)照組，例如系列病例研究或相關(guān)描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級(jí)證據(jù)：個(gè)案報(bào)道或臨床總結(jié)以及專(zhuān)家意見(jiàn)。此級(jí)證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。58醫(yī)師版臨床路徑住院時(shí)間的確定： 確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間是診療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，盡量促進(jìn)每個(gè)診療階段目標(biāo)的完成，最終保證整體目標(biāo)的完成。 不

22、能在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)完成的診療活動(dòng)，需要對(duì)原因進(jìn)行分析總結(jié)，是技術(shù)/管理？主觀/客觀？59通過(guò)診療流程法確定時(shí)間： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間。 60確定完成診療流程的時(shí)間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫(yī)院多方面的實(shí)際情況，比如設(shè)備條件、技術(shù)水平、 人員配備等方面。61（四）臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，涉及諸多管理和技術(shù)要點(diǎn)。這就要求對(duì)參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對(duì)性（人員的

23、針對(duì)性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對(duì)性）的進(jìn)行培訓(xùn)。62 培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃63(五) 制定臨床路徑的評(píng)估方案 依據(jù)衛(wèi)生部制定的評(píng)估方案，對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)評(píng)估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點(diǎn)醫(yī)院）、評(píng)估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評(píng)估方案。評(píng)估時(shí)間的核定評(píng)估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一評(píng)估對(duì)象的選定64三、臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的變異分析與質(zhì)量控制 臨床路徑在實(shí)施階段需要進(jìn)行基線(xiàn)調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實(shí)施后的效果進(jìn)行縱向比較。 調(diào)查內(nèi)容主要包括:醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況試

24、點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展的病種病種醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀病種醫(yī)療效率現(xiàn)狀65（一）臨床路徑的實(shí)施流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；663.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4.經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)

25、行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。67 變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。 對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄和分析的過(guò)程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過(guò)程。 （二）變異分析與質(zhì)量控制68變異的分類(lèi)69 臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）病人需求退 出系 統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗(yàn)檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查 推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽(yáng)性類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作檢查放射檢查沒(méi)排上周日不辦理出院圖 臨床路徑管理

26、變異因果分析未開(kāi)放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時(shí)安排手術(shù)檢查單未及時(shí)歸檔術(shù)后未及時(shí)換藥醫(yī)師未及時(shí)完成入院接診病歷書(shū)寫(xiě)未及時(shí)完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過(guò)三天變異70變異的處理步驟： 1. 記錄 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在變異分析表里；記錄變異分析表的過(guò)程中，必須強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，記錄須真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)與責(zé)任醫(yī)師、個(gè)案管理者交換意見(jiàn)，共同完成變異的分析及制訂處理措施。712交班報(bào)告 除進(jìn)行必要的記錄之外，應(yīng)積極利用交接班，科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，讓科室相關(guān)人員能了解病人變異的原因，并提出解決方法。723.優(yōu)化改進(jìn) 對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變

27、異，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)，也可以通過(guò)交班時(shí)的討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索修正變異的方法。 通過(guò)分析變異產(chǎn)生的原因，進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)，不僅可以規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的合理診療行為和服務(wù)意識(shí)，還可以提高醫(yī)院的管理水平和系統(tǒng)效率，從而促進(jìn)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平和工作效率的提高。73四、臨床路徑的評(píng)估與反饋臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估基于：（1）是否有利于目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)（2）是否符合成本效益的原則（3）實(shí)施需要的條件及這些條件是否具備等 74 PDCA循環(huán)的四個(gè)階段并非是截然分開(kāi)的，而是緊密銜接連成一體，各階段之間會(huì)存在著一定的交叉現(xiàn)象。在實(shí)

28、際工作中，往往是邊計(jì)劃邊實(shí)施邊檢查，邊檢查邊總結(jié)邊調(diào)整計(jì)劃，也就是說(shuō)，不能機(jī)械地去轉(zhuǎn)動(dòng)PDCA循環(huán)。7576時(shí)間品質(zhì)八個(gè)步驟為：（1）分析現(xiàn)狀找出問(wèn)題（2）分析各種影響因素（3）找出主要因素（4）采取措施（5）制定計(jì)劃（6）執(zhí)行制定的措施計(jì)劃（7）檢查結(jié)果（8）標(biāo)準(zhǔn)化遺留下來(lái)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。77臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、臨床路徑變異的分析等。對(duì)實(shí)施臨床路徑的病種進(jìn)行特異性評(píng)價(jià)時(shí)，側(cè)重點(diǎn)會(huì)有所不同。78 醫(yī)院臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度組

29、織對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案。79結(jié) 果 反 饋反饋環(huán)節(jié)是臨床路徑得以不斷完善的關(guān)鍵，反饋貫穿于臨床路徑實(shí)施的整個(gè)過(guò)程。臨床路徑的反饋效果決定于所有醫(yī)護(hù)工作者的參與度。在評(píng)價(jià)與反饋的環(huán)節(jié)上，更加強(qiáng)調(diào)各部門(mén)人員的互動(dòng)、溝通，重視提高個(gè)人參與臨床路徑管理的意識(shí)，調(diào)動(dòng)各方面的積極性，為臨床路徑文本的改進(jìn)、醫(yī)院管理的改進(jìn)以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善提供依據(jù)。80內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)典型案例分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一二三四81典型案例分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院簡(jiǎn)介 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院

30、附屬醫(yī)院坐落在濟(jì)寧市中區(qū)，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的省屬三級(jí)甲等綜合醫(yī)院。 截止到09年6月底，醫(yī)院占地面積達(dá)到65758平方米，醫(yī)療用房建筑面積126000平方米，開(kāi)放床位1813張，一級(jí)監(jiān)護(hù)病床139張，資產(chǎn)總額9.79億元，醫(yī)療設(shè)備總值2.82億元，現(xiàn)有70多個(gè)臨床醫(yī)技科室，心血管疾病研究診療中心、神經(jīng)內(nèi)科等6個(gè)專(zhuān)業(yè)科室為省、市級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科。82ICU濟(jì)醫(yī)附院沿革83心臟介入手術(shù)842003年、 2009年濟(jì)醫(yī)有關(guān)指標(biāo)對(duì)比表2003年2009年倍數(shù)職工人數(shù)1014人2300人2.27固定資產(chǎn)2.64億元9.79億元3.71專(zhuān)業(yè)設(shè)備總值1.12億元2.82億元2.

31、52床位數(shù)624張1813張2.91門(mén)診人數(shù)305624人次90萬(wàn)人次2.94出院人次17413人次6萬(wàn)人次3.45病房手術(shù)人數(shù)5556人次2.5萬(wàn)人次4.5占地面積61724平方米65758平方米1.07建筑面積91656平方米126000平方米1.37濟(jì)醫(yī)附院沿革85臨床路徑實(shí)踐歷程2004年-2005年 實(shí)施了69種單病種臨床路徑管理及限價(jià)收費(fèi)2006年-至今 實(shí)施了128種單病種臨床路徑管理及限價(jià)收費(fèi)2007年-至今 探索按病種收費(fèi)2008年-至今 建立單病種質(zhì)量控制體系86濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院舉例 單純性或慢性闌尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表1）未實(shí)施臨床路徑的患者實(shí)施臨床路徑的患者

32、適用對(duì)象：第一診斷單純性或慢性闌尾炎住院日期：出院日期：預(yù)期住院天數(shù)實(shí)際住院天數(shù)：預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：實(shí)際術(shù)前住院天數(shù)：臥床時(shí)間：6小時(shí)舉例患者：彭某，男，17歲適用對(duì)象：第一診斷單純性或慢性闌尾炎住院日期：出院日期：預(yù)期住院天數(shù)：實(shí)際住院天數(shù)：預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：實(shí)際術(shù)前住院天數(shù)：臥床時(shí)間：6小時(shí)舉例患者：王某，男，26歲住院日數(shù)住院日(第一天)/病房住院日(第一天)/病房臨床評(píng)估 轉(zhuǎn)移性右下腹痛9天。查體：T：36. 8，P：82次/分。右下腹壓痛，腹肌稍緊張，未及腫塊。白細(xì)胞9.2109L。全身重要臟器功能評(píng)分：正常護(hù)理級(jí)別: 級(jí)首程及入院記錄 轉(zhuǎn)移性右下腹痛10天。查體：T：36. 7，P

33、：80次/分。右下腹壓痛，無(wú)腹肌緊張，未及腫塊。白細(xì)胞3.9109L。全身重要臟器功能評(píng)分：正常護(hù)理級(jí)別: 級(jí)首程及入院記錄 處置與手術(shù) 通知手術(shù)。1、術(shù)者與病人及家屬談話(huà)；2、填寫(xiě)手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)；3、麻醉評(píng)估，4、定于2001年1月31日21時(shí)在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)；5、術(shù)區(qū)備皮。 通知手術(shù)。1、術(shù)者與病人及家屬談話(huà)；2、填寫(xiě)手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)；3、麻醉評(píng)估，4、定于2004年5月11日21時(shí)在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)；5、術(shù)區(qū)備皮。 檢查1、血常規(guī)；2、凝血三項(xiàng)；3、尿常規(guī)；4、大便常規(guī)；5、胸部透視；6肝功乙肝表面抗原；7、心電圖。 1、血常規(guī)；2、凝血三項(xiàng)；3、尿常規(guī)；4、

34、大便常規(guī)；5、胸部透視；6肝功乙肝表面抗原；7、心電圖。 藥劑術(shù)前用藥。青霉素過(guò)敏試驗(yàn): ( )。 術(shù)前用藥。青霉素過(guò)敏試驗(yàn): ( )。 衛(wèi)生材料手術(shù)材料及手術(shù)費(fèi)1650元 手術(shù)材料及手術(shù)費(fèi)1350元 營(yíng)養(yǎng)禁飲食 禁飲食 排泄1順暢 2未解 3腹瀉 1順暢 2未解 3腹瀉 活動(dòng)臥床休息限制活動(dòng) 臥床休息限制活動(dòng)護(hù)理與衛(wèi)教入院衛(wèi)生教育:1介紹醫(yī)院、病房環(huán)境2護(hù)理評(píng)估3詢(xún)問(wèn)病史4住院治療過(guò)程解說(shuō)5術(shù)前交代注意事項(xiàng) 6確認(rèn)術(shù)前備皮、更衣、清理衛(wèi)7給予臨床路徑表并進(jìn)行說(shuō)明 入院衛(wèi)生教育:1介紹醫(yī)院、病房環(huán)境2護(hù)理評(píng)估3詢(xún)問(wèn)病史4住院治療過(guò)程解說(shuō)5術(shù)前交代注意事項(xiàng) 6確認(rèn)術(shù)前備皮、更衣、清理衛(wèi)7給予臨床

35、路徑表并進(jìn)行說(shuō)明 87濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?jiǎn)渭冃曰蚵躁@尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表2）未實(shí)施臨床路徑的患者實(shí)施臨床路徑的患者住院日數(shù)住院日(第二天)/病房住院日(第二天)/病房臨床評(píng)估 基本生命體征穩(wěn)定腹部無(wú)腹肌緊張護(hù)理級(jí)別: 級(jí)手術(shù)記錄和術(shù)后小結(jié)基本生命體征穩(wěn)定腹部無(wú)腹肌緊張護(hù)理級(jí)別: 級(jí)手術(shù)記錄和術(shù)后小結(jié)處置與手術(shù) 測(cè)血壓測(cè)血壓檢查藥劑抗生素：先鋒霉素生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2；葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5， 2次/日甲硝唑0.4， 3次/日；氟哌酸0.2， 3次/日衛(wèi)生材料營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食排泄1順暢 2未解 3腹瀉 1順暢 2未解 3腹瀉活動(dòng)不受限

36、制不受限制護(hù)理與衛(wèi)教住院基礎(chǔ)護(hù)理患者術(shù)后活動(dòng)及飲食指導(dǎo) 住院基礎(chǔ)護(hù)理患者術(shù)后活動(dòng)及飲食指導(dǎo) 88濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?jiǎn)渭冃曰蚵躁@尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表3）未實(shí)施臨床路徑的患者實(shí)施臨床路徑的患者住院日數(shù)住院日(第三天)/病房住院日(第三天)/病房臨床評(píng)估 評(píng)估基本生命體征護(hù)理級(jí)別: 級(jí)切口觀察評(píng)估基本生命體征護(hù)理級(jí)別: 級(jí)切口觀察處置與手術(shù) 換藥，觀察切口情況換藥，觀察切口情況檢查藥劑抗生素：先鋒霉素生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5， 2次/日甲硝唑0.4， 3次/日；氟哌酸0.2， 3次/日衛(wèi)生材料營(yíng)養(yǎng)半流質(zhì)半流質(zhì)排泄1順暢 2未

37、解 3腹瀉 1順暢 2未解 3腹瀉 活動(dòng)不受限制不受限制護(hù)理與衛(wèi)教住院基礎(chǔ)護(hù)理患者術(shù)后活動(dòng)及飲食指導(dǎo) 住院基礎(chǔ)護(hù)理患者術(shù)后活動(dòng)及飲食指導(dǎo) 89濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?jiǎn)渭冃曰蚵躁@尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表4）未實(shí)施臨床路徑的患者實(shí)施臨床路徑的患者住院日數(shù)住院日(第四天)/病房住院日(第四天)/病房（出院日）臨床評(píng)估 評(píng)估基本生命體征護(hù)理級(jí)別: 級(jí)切口觀察評(píng)估基本生命體征護(hù)理級(jí)別: 級(jí)切口觀察處置與手術(shù) 檢查會(huì)診藥劑抗生素：先鋒霉素生理鹽水250ml靜滴2次/日；福路新0.2葡萄糖250ml靜滴2次/日；甲硝唑0.5， 2次/日甲硝唑0.4， 3次/日；氟哌酸0.2， 3次/日衛(wèi)生材料營(yíng)養(yǎng)普食普食排泄1順暢 2未解 3腹瀉 1順暢 2未解 3腹瀉 活動(dòng)不受限制不受限制護(hù)理與衛(wèi)教住院基礎(chǔ)護(hù)理患者術(shù)后活動(dòng)及飲食指導(dǎo) 出院衛(wèi)生教育 傷口護(hù)理指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 生活注意事項(xiàng)指導(dǎo)教育如果出現(xiàn)感染(紅腫熱痛)要立刻返回 變異1有 2無(wú)護(hù)理人員白班醫(yī)生簽名于海文90濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?jiǎn)渭冃曰蚵躁@尾炎手術(shù)治療臨床路徑表（參考圖表5）未實(shí)施臨床路徑的患者