1、張楗鈞2012.5.關(guān)于醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)與追蹤檢查設(shè)計(jì)思路題 目評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)概況解讀第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)解讀單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)關(guān)于“追蹤檢查法”2022/8/28質(zhì)量與安全管理會(huì)2在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒美國(guó)、日本等國(guó)家和臺(tái)灣、香港地區(qū)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)情制定印發(fā)了（2011年版）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等綜合與專科標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版三級(jí)心血管病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

2、 2011版三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2011版二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 2012版新版 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版設(shè)計(jì)特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)體現(xiàn)公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任-支持県醫(yī)院與應(yīng)急管理強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理永恒主題-醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理強(qiáng)調(diào)醫(yī)院走以內(nèi)涵建設(shè)為主的發(fā)展道路強(qiáng)調(diào)依法管理、規(guī)范管理的執(zhí)行力-強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過程科學(xué)性、有效性三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版），與以往的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)上均有重大調(diào)整，細(xì)則（2011年版）作為評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的配套文件，在編制過程中，始終堅(jiān)持“以病人為中心”，以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為根本，以體現(xiàn)醫(yī)院整體管理理念為原則，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧實(shí)用性和

3、操作性，促進(jìn)醫(yī)院明確自身定位，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，并為各級(jí)衛(wèi)生行政部門建立行業(yè)監(jiān)管提供了依據(jù)。 2022/8/288與以往評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的差異醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 的項(xiàng)目分類除了基本標(biāo)準(zhǔn)以外，結(jié)合公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作，將部分醫(yī)療安全與患者權(quán)益的重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為核心條款，共計(jì)48項(xiàng)（“”標(biāo)注）。設(shè)置可選項(xiàng)目，主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目（“可選”標(biāo)注）。2022/8/2810第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院的服務(wù)第三章 患者安全目標(biāo)第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)

4、價(jià)指標(biāo)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （2011年版）從原有傳統(tǒng)間接效率指標(biāo)，逐步向臨床直接質(zhì)量安全指標(biāo)、特定（單）病種過程質(zhì)量轉(zhuǎn)變；從原抽調(diào)少數(shù)病歷的方式，逐步向調(diào)取全年全部住院病歷首頁信息與特定病種質(zhì)量指標(biāo)網(wǎng)上直報(bào)轉(zhuǎn)變；從醫(yī)院自報(bào)的方式，逐步向?qū)嵤┏掷m(xù)性的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)和第三方分析提交轉(zhuǎn)變?nèi)粘＝y(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 三大轉(zhuǎn)變第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置（二）工作負(fù)荷（三）治療質(zhì)量（四）工作效率（五）患者負(fù)擔(dān)（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)（七）科研成果（評(píng)審前五年）/每百?gòu)堥_放床位信息釆集路徑：1.醫(yī)院財(cái)務(wù)年報(bào)2.醫(yī)療日常統(tǒng)計(jì)表（季、年）評(píng)價(jià)醫(yī)院日常運(yùn)行

5、情況 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點(diǎn)指標(biāo)，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患兒安全）三個(gè)結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（監(jiān)測(cè)十八個(gè)病種）（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（監(jiān)測(cè)十八項(xiàng)手術(shù)）（三）麻醉（監(jiān)測(cè)四項(xiàng)指標(biāo)）（四）住院患者安全類指標(biāo)（監(jiān)測(cè)九項(xiàng)指標(biāo)）信息釆集路徑：1.住院病歷首頁信息（季、年）2.醫(yī)療日常統(tǒng)計(jì)表（季、年）評(píng)價(jià)住院診療質(zhì)量與患者安全的現(xiàn)狀三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（設(shè)有問責(zé)指標(biāo)）（一）急

6、性心肌梗死（二）心力衰竭（三）社區(qū)獲得性肺炎-住院（四）急性腦梗死（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染評(píng)價(jià)臨床路徑與特定病種質(zhì)量問責(zé)指標(biāo)執(zhí)行力的現(xiàn)狀信息釆集路徑：四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率（六）重癥患者死亡率%（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率%（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%（九）人工氣道脫出例數(shù)信息釆集路徑：1.住院病歷首頁信息（月、年）2.ICU 醫(yī)療日常

7、登表（月、年）評(píng)價(jià)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力現(xiàn)狀六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染（三）血管導(dǎo)管所致血行感染（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）信息釆集路徑：1.住院病歷首頁信息（月、年）2.ICU 醫(yī)療登記表（月、年）3.手術(shù)科室登記表評(píng)價(jià)醫(yī)院感染相關(guān)指標(biāo)執(zhí)行力的現(xiàn)狀涉及各部門標(biāo)準(zhǔn)中的質(zhì)量指標(biāo)2022/8/28質(zhì)量與安全管理會(huì)242022/8/28質(zhì)量與安全管理會(huì)26三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（設(shè)有問責(zé)指標(biāo)）（一）急性心肌梗死（二）心力衰竭（三）社區(qū)獲得性肺炎-住院（四）急性腦梗死（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（六）冠狀動(dòng)脈旁

8、路移植術(shù)（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染病種質(zhì)量管理與控制的目的學(xué)習(xí)推廣國(guó)際質(zhì)量管理的新理念與方法，探索我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)的新模式。用評(píng)價(jià)病種質(zhì)量來評(píng)審醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)量監(jiān)管從結(jié)構(gòu)質(zhì)量到過程質(zhì)量到結(jié)果質(zhì)量。 我們共同合作與期待：中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“鮑特里奇質(zhì)量獎(jiǎng)”的產(chǎn)生。 在榜樣的作用下，能有更多優(yōu)秀的醫(yī)院能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。2022/8/28質(zhì)量與安全管理會(huì)28第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 第二章 醫(yī)院服務(wù) 三、急診綠色通道管理 第三章 患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑

9、與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)三、單病種質(zhì)量指標(biāo)以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類A、B級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)這種方法能夠?qū)膊≡\療進(jìn)行過程質(zhì)量控制能在某種程上反映出醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì)是評(píng)價(jià)醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范，及其合理性是反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理整體能力與層次的重要的一個(gè)新途徑質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)有國(guó)內(nèi)與國(guó)際優(yōu)秀質(zhì)量標(biāo)桿可作比對(duì)，蕁找差距病種過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)的選擇

10、現(xiàn)場(chǎng)追蹤檢查復(fù)核的路徑、用表、指導(dǎo)文件2011/7/92011 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)第五屆質(zhì)量大會(huì)31“追蹤檢查法”定義醫(yī)院評(píng)審中運(yùn)用追蹤檢查的方法，是目前國(guó)際上新展現(xiàn)的一種先進(jìn)醫(yī)院評(píng)審方法。美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)JCAHO從2004年開始研究“追蹤檢查法”的基礎(chǔ)上，在2006年用于美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)國(guó)際部JCI的醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐活動(dòng)，獲得較好的效果，是醫(yī)院評(píng)審中通過追蹤檢查的方法，發(fā)現(xiàn)尋找在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)中的裂縫或破裂處，促進(jìn)醫(yī)院在質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)“追蹤檢查”方法 “追蹤檢查”是現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，運(yùn)用“追蹤檢查”方法評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)條款至少應(yīng)達(dá)總標(biāo)準(zhǔn)條款60%，重點(diǎn)是第二、三、四、五章各

11、節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) ,主要內(nèi)容是 1.結(jié)合使用醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書中所提供的相關(guān)信息， 2.追蹤一定數(shù)量患者通過醫(yī)院整個(gè)診療服務(wù)過程的體驗(yàn)， 3.檢查診療服務(wù)流程中一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)及在環(huán)節(jié)銜接處的表現(xiàn)。2022/8/2834追蹤檢查2022/8/2835A-個(gè)案追蹤 是選擇標(biāo)準(zhǔn)中所列的跨學(xué)科診療（高危、惡性腫瘤）病例/或是與系統(tǒng)追蹤涉及醫(yī)院感染控制、用藥管理的作為追蹤評(píng)價(jià)個(gè)案,按照標(biāo)準(zhǔn)要求檢查重點(diǎn)是1.運(yùn)用獲得的相關(guān)信息，追蹤病人在接受診療服務(wù)的過程2.評(píng)價(jià)診療服務(wù)過程中可涉及科室/或部門之間相互關(guān)系與履行職責(zé)的情況3.各相關(guān)環(huán)節(jié)的保持服務(wù)連續(xù)的表現(xiàn)，重點(diǎn)各科室/或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)的情況4.發(fā)現(xiàn)各相關(guān)

12、環(huán)節(jié)中潛在的問題2022/8/2836個(gè)案追蹤模式的設(shè)計(jì)目的：醫(yī)院整個(gè)診療服務(wù)運(yùn)行連貫狀態(tài)，對(duì)象：如心肌梗死/or腦卒中臨床診療服務(wù)的團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)：病情評(píng)估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理路徑：急診、導(dǎo)管室、手術(shù)、麻醉科、CCU、ICU、心內(nèi)外 /或神經(jīng)內(nèi)外科、醫(yī)院相關(guān)支持科室等標(biāo)準(zhǔn)：通過對(duì)病人的追蹤，涉及至少八個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則來了解與評(píng)價(jià)涉及由醫(yī)院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？例如2022/8/28372022/8/28質(zhì)量與安全管理會(huì)38第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科

13、學(xué)規(guī)范 第二章 醫(yī)院服務(wù) 三、急診綠色通道管理 第三章 患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 第五章 護(hù)理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)三、單病種質(zhì)量指標(biāo)臨床質(zhì)量追蹤評(píng)價(jià)至少涉及標(biāo)準(zhǔn)藥物治療12345急危重癥12345醫(yī)院感染12345整體護(hù)理12345臨檢病理12345質(zhì)量指標(biāo)12345質(zhì)量管理12345標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)案追蹤評(píng)個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)路徑 涉

14、及標(biāo)準(zhǔn)要素2022/8/2839始終堅(jiān)持“以病人為中心”從“過程”到“結(jié)果2022/8/2840再灌注治療（STEMI）。 Ia1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； Ia2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療； Ia對(duì)于STEMI患者的再灌注治療，對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸是決定因素時(shí)間就是生命從過程結(jié)果到急性心肌梗死2022/8/2841入院后患者小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷肺炎后小時(shí)內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。從過程結(jié)果到社區(qū)獲得性肺炎2022/8/28422. 到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間。（發(fā)病4.5小時(shí)/6小時(shí)

15、內(nèi)患者，有適應(yīng)證，無禁忌癥者）對(duì)于有適應(yīng)證患者的再灌注治療，對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸是決定因素時(shí)間就是生命從過程結(jié)果到急性腦梗死2022/8/28433.使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈比率因?yàn)椋鹤髠?cè)乳內(nèi)動(dòng)脈吻合前降支，1年通暢率達(dá)95.7，10年通暢率達(dá)90從過程結(jié)果到冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)B-系統(tǒng)追蹤 是選擇在醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)日，圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評(píng)價(jià)。 系統(tǒng)追蹤基礎(chǔ)是醫(yī)院感染控制、用藥管理、數(shù)據(jù)采集與使用。 按照標(biāo)準(zhǔn)要求檢查重點(diǎn)是 1.貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào) 2.各學(xué)科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào) 3.發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)

16、中潛在的問題2022/8/2844系統(tǒng)追蹤模式的設(shè)計(jì)目的：醫(yī)院藥物治療與藥事管理運(yùn)行連貫狀態(tài)，對(duì)象：如，藥物治療與藥事管理服務(wù)的團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)：品種、采購(gòu)、貯存、供應(yīng)、調(diào)劑、發(fā)放、臨床使用、安全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理（如：抗菌藥、化療藥）路徑：藥學(xué)各部門室、臨床科室、藥品使用整個(gè)過程涉及部門標(biāo)準(zhǔn)：藥物治療與藥事管理為主線，并涉及至少其它六個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則如，涉及高風(fēng)險(xiǎn)的藥物管理系統(tǒng)是如何運(yùn)行？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？如，涉及患者安全目標(biāo)1 2 5 9 10條是如何運(yùn)行？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評(píng)價(jià)效果？例如2022/8/2845醫(yī)院管理職能人力資源管

17、理醫(yī)院環(huán)境安全管理患者診療服務(wù)管理質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)評(píng)審準(zhǔn)備（一）評(píng)審組織在接收到醫(yī)院的評(píng)審申請(qǐng)后，雙方就檢查有關(guān)事宜制定準(zhǔn)備計(jì)劃。為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審準(zhǔn)備，提供醫(yī)院檢查流程指南、相關(guān)出版物、醫(yī)院內(nèi)審員與自我評(píng)估系統(tǒng)的培訓(xùn)等項(xiàng)目服務(wù)。2022/8/2852評(píng)審準(zhǔn)備（二）通常情況對(duì)三級(jí)醫(yī)院應(yīng)由8位或12位檢查者被安排到醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審檢查。檢查者通過設(shè)施環(huán)境安全檢查、訪談患者，服務(wù)關(guān)鍵提供者（醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)生或技師等）、觀察醫(yī)院的行政管理和臨床服務(wù)行為、評(píng)估硬件設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備、回顧文檔以追蹤醫(yī)院提供給患者的實(shí)際或現(xiàn)實(shí)服務(wù)情況。2022/8/2853評(píng)審員到達(dá)前的準(zhǔn)備為促進(jìn)醫(yī)院評(píng)

18、審檢查順利進(jìn)行，在檢查者到達(dá)前建議先進(jìn)行以下準(zhǔn)備：醫(yī)院管理組織結(jié)構(gòu)圖，醫(yī)院建筑與科室布局平面圖。當(dāng)前正在醫(yī)院住院治療患者的一覽表。年度的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案/計(jì)劃與執(zhí)行記錄。年度的工作計(jì)劃與執(zhí)行記錄。2022/8/2854評(píng)審員到達(dá)前的準(zhǔn)備當(dāng)前正在執(zhí)行的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、用藥指南、操作規(guī)程、相關(guān)書面文檔與法律法規(guī)文件。當(dāng)日手術(shù)（住院手術(shù)室和門診小手術(shù)室）安排表。當(dāng)前正在使用的醫(yī)療文書記錄表格的樣本。投訴管理與患者滿意度調(diào)查方案/計(jì)劃與執(zhí)行記錄?；颊甙踩繕?biāo)實(shí)施方案/計(jì)劃與執(zhí)行記錄。2022/8/2855評(píng)審員組合的轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)審員：通常由在三級(jí)醫(yī)院從事管理領(lǐng)導(dǎo)崗位5至10年，經(jīng)過醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

19、培訓(xùn)的專家組成評(píng)審組通?？煞譃椋汗芾斫M：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評(píng)審。醫(yī)療組：醫(yī)療護(hù)理不分家，含藥學(xué)、醫(yī)技等，聯(lián)合評(píng)審。護(hù)理組：護(hù)理醫(yī)療不分家，含院感與安全目標(biāo)等，聯(lián)合評(píng)審醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)4天，1/2采用多主題的“追蹤檢查”方法整體評(píng)審與專項(xiàng)評(píng)審相結(jié)合。評(píng)審準(zhǔn)備要點(diǎn)明確評(píng)審理念與目的，要把評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中要求轉(zhuǎn)化工作制度與流程，成為員工自覺的行動(dòng)，不要用搞運(yùn)動(dòng)的模式設(shè)立評(píng)審準(zhǔn)備部門，明確職責(zé)與權(quán)利，理順與現(xiàn)在職能部門的關(guān)系與協(xié)調(diào)機(jī)制集成信息與文件建立內(nèi)審員，建立職責(zé)公開自我評(píng)價(jià)的進(jìn)度與改進(jìn)成效將改進(jìn)有效措施轉(zhuǎn)化為或納入現(xiàn)行規(guī)章制度、流程2022/8/2857建立暢通溝通路徑確定聯(lián)絡(luò)員，如承擔(dān)醫(yī)院與上級(jí)主管部

20、門、醫(yī)院與科室、管理部門之問等明確職責(zé)與權(quán)力，能力培訓(xùn)建立多種形式暢通的溝通路徑，如，會(huì)議、網(wǎng)絡(luò)、電話、簡(jiǎn)報(bào)等建立規(guī)范的記錄內(nèi)容2022/8/2858建立標(biāo)準(zhǔn)、有序的文檔管理有建立與管理文檔的程序、格式文檔審核流程標(biāo)準(zhǔn)化文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化文檔裝訂標(biāo)準(zhǔn)化建立文檔快速查詢系統(tǒng)，最佳是用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，電子文檔2022/8/2859設(shè)計(jì)出多種形式自查流程讀懂、理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵與評(píng)審要點(diǎn)訂出醫(yī)院、職能、科室自我評(píng)價(jià)的計(jì)劃方案，相互目標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)要求一致根據(jù)PDCA的原理與應(yīng)用管理工具設(shè)計(jì)出與多部門相關(guān)的縱向和橫向的自查流程分步循序進(jìn)行先縱向自查（系統(tǒng)追蹤），后橫向自查（個(gè)案追蹤），再組合自查（系統(tǒng)+個(gè)案追蹤）202

21、2/8/2860準(zhǔn)確、可行的改進(jìn)措施項(xiàng)目負(fù)責(zé)人能讀懂、理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵與評(píng)審要點(diǎn)改進(jìn)措施符合現(xiàn)行的法規(guī)，與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求保持一致妥善解決有爭(zhēng)議的問題改進(jìn)措施有依據(jù)、可操作表達(dá)要統(tǒng)一，對(duì)外信息要一致，不矛盾2022/8/2861醫(yī)院內(nèi)審員工作讀懂標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審要點(diǎn)，充分理解標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵應(yīng)用質(zhì)量管理的技能，做到善解問題善聽取不同觀點(diǎn)的意見，不爭(zhēng)辯，善溝通獲得信息可及、可溯源、正確、可信改進(jìn)成效以事實(shí)為依據(jù)，可循證能獲得醫(yī)院信息系統(tǒng)的支持正確引導(dǎo)外審員開展評(píng)審活動(dòng)2022/8/2862追蹤檢查中員工的作用 追蹤檢查中評(píng)審員會(huì)與員工廣泛接觸，了解所涉及的醫(yī)療、護(hù)理、治療和服務(wù)的情況，向涉及任何為患者服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員以及后勤服務(wù)等人員詢問的都是應(yīng)能回答的標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)應(yīng)知的基本問題。2022/8/2863“醫(yī)療安全（不良）事件”（一）醫(yī)院應(yīng)按照