1、胃腸外科七月份護理查房 孫漢燕目錄1.病情介紹2.疾病相關(guān)知識3.相關(guān)護理問題/診斷.目標(biāo).措施及效果評價4.出院宣教一.病情介紹患者:唐述和. 男.64歲.系:突發(fā)腹痛11小時余與2016年7月20日3時46分入院現(xiàn)病史:患者于11小時前無明顯誘因下出現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊脫出,初能還納,無特殊不適,當(dāng)時未予特殊中視,后包塊仍反復(fù)脫出,約傍晚17時左右包塊脫出不能還納,當(dāng)時家人仍未予特殊重視,后患者出現(xiàn)腹痛,腹脹,腹痛不能緩解,遂急診送入我院,急診監(jiān)測血壓60/40mmhg,予查頭顱及腹部CT后擬”感染性休克,右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓”收住我科,病程中有惡心嘔吐,為胃內(nèi)容物,無明顯畏寒發(fā)熱,無腹瀉黑便既

2、往史:高血壓,腦梗塞,偏癱,老年癡呆,否認傳染病史遺傳病史體格檢查:T:36.0,P:100次/分,R:20次/分,BP:60/40mmHg.神志清楚,表情淡漠,腹肌緊張,全腹壓痛及反跳痛,有移動性濁音,右下腹股溝可及約10*10cm大小包塊,質(zhì)軟,不可還納.輔助檢查 :頭顱CT提示:考慮橋腦右側(cè)及兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞灶.腹腔CT提示:1.肝臟及脾臟斑點鈣化灶;2.腹腔積液3.腹腔部分腸管明顯擴張積氣積液4.胃腔擴張5.腹腔穿刺抽出淡血性不凝液體2ml,血常規(guī)WBC:20.92/L一.病情介紹處理:入住監(jiān)護病房,開啟靜脈通道快速補液,絕對臥床休息,采取急診血標(biāo)本完善檢查,胃腸減壓,吸氧,心電

3、監(jiān)護應(yīng)用,監(jiān)測生命體征變化,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,病情變化風(fēng)險評估分值1分,風(fēng)險系數(shù)較高患者予4:50在氣管插管全麻下行腸切除+右側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)予7:40返回病房,深昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑1MM光反應(yīng)靈敏,給予去枕平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,四肢濕冷,心率快,切口敷料外觀干燥,胃腸減壓持續(xù)有效吸出褐色液體,吻合口引流管引出血性液體,保留導(dǎo)尿暢,色淡黃.妥善固定各管道術(shù)后予以積極心電監(jiān)護,吸氧,監(jiān)測生命體征,保暖,抗炎補液等對癥支持治療,記每小時尿量,Braden評分為10分,墜床評分為45分,管道滑脫危險評分為12分,病情變化風(fēng)險評估分值6分,風(fēng)險系數(shù)很高,術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示:WBC:

4、16.34*109/L總蛋白45.9g/L.予15:30患者神志恢復(fù),四肢濕冷較前好轉(zhuǎn)T:38,P:108次/分,Braden評分為14分7月21日,術(shù)后第一天停病危,改測BPQH復(fù)查血常規(guī)示:WBC:27.56*109/L總蛋白45.9g/L,胃管引流量:210mL,吻合口引流量:100mL,尿量4360mL,19:00T38,P:118次/分一.病情介紹7月22日術(shù)后第二天,停記每小時尿量,停胃腸減壓,胃管引流量:5mL,吻合口引流量:5mL,尿量2420mL,復(fù)查血常規(guī)示:WBC:21.81*109/L,HGB108G/L7月23日術(shù)后第三天,吻合口引流量:10mL,尿量2500mL,患

5、者肛門已排氣.排便,停吸氧,心電監(jiān)護應(yīng)用,Braden評分為17分,墜床評分為35分7月24日術(shù)后第四天,吻合口引流量:2mL,尿量1600mL,復(fù)查血常規(guī)示:WBC:7.85*109/L,HGB96G/L7月26日術(shù)后第六天,停吻合口旁引流管及保留尿管今日術(shù)后第七天,根據(jù)以上病情介紹,提出相關(guān)護理問題及診斷（二） 相關(guān)護理問題/診斷.目標(biāo).措施及效果評價(一）體液不足 與腹腔內(nèi)大量滲出、禁食、等有關(guān)護理目標(biāo)：病人能維持充足的體液容量護理措施：補充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1建立靜脈通路：迅速建立12條靜脈輸液通道。 2合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補液速度；

6、準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。護理評價： 患者休克得以糾正(二)潛在并發(fā)癥出血 護理目標(biāo)：無出血護理措施：1.評估引起出血的潛在因素。 2 觀察引流液顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。 3準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。 4.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化 5.遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。 護理評價：患者予7月26日拔除所有管道,無出血(四)體溫過高 與感染、毒素吸收等有關(guān)護理目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施

7、：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。 2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。 3.加強病情觀察：觀察生命體征，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，做好交接班。 4.補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理。護理評價： 患者體溫得以控制（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險 與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。護理目標(biāo)：患者未受傷，皮

8、膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理措施：1.采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。 2.Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。 3.加用海綿墊。 4.大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。 5.加強營養(yǎng)支持，進行靜脈營養(yǎng)。 6.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。 護理評價： 患者皮膚完好，無受傷和壓瘡發(fā)生Braden評分為17分,墜床評分為35分（七）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食、感染后分解代謝增強有關(guān)。護理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況良好，各項指標(biāo)正常 護理措施：飲食護理：該患者禁飲食和胃腸

9、減壓。 營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)，如 氨基酸，脂肪乳等。 營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人的體重和實驗室有關(guān)指標(biāo)的變化。 護理評價：患者相關(guān)化驗指標(biāo)有所提高。（八）軀體移動障礙 與意識障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關(guān) 護理目標(biāo)：1.可行床上肢體康復(fù)鍛煉 2.肢體各關(guān)節(jié)活動度正常護理措施：1、保持病人舒適體位。 2、翻身拍背，每2小時1次。 3、做好生活護理。口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。 4、躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 5、保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。 6、補充足夠的水分，多食纖維素豐富的

10、食物，以預(yù)防便秘。護理評價：患者可自行坐位，各關(guān)節(jié)活動度良好相關(guān)疾病定義嵌頓性腹股溝斜疝是指腹腔臟器進入疝囊后，由于外環(huán)狹窄，不能自行復(fù)位而停留在疝囊內(nèi)，繼而發(fā)生血液循環(huán)障礙，如不能及時恰當(dāng)?shù)奶幚?，往往造成絞窄性腸梗阻、腸壞死而引起嚴(yán)重的后果。感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動過速、神志改變以及白細胞增高等。實質(zhì)是病原微生物侵入機體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時，即為感染性休克，

11、又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。相關(guān)疾病知識人體的小腸是一個長而卷曲的管狀器官。它長約57米，位于腹部，可分為三個區(qū)域：即十二指腸，空腸以及回腸。食物在小腸內(nèi)被降解成為人體可以吸收的成分而后進入體內(nèi)。小腸內(nèi)膜由成千上萬的稱為絨毛的細小的指狀突起組成。它們幫助吸收食物顆粒。切除50%，可無明顯臨床癥狀;但若殘留小腸不足1cm，則可有不同程度的消化、吸收功能不良等短腸綜合癥表現(xiàn)。 相關(guān)疾病知識 相關(guān)疾病知識腦梗塞 腦梗塞又稱腦梗死，既往稱為腦血栓。由于各種原因使腦血管閉塞或堵塞后，該血管供血區(qū)血液灌注不足則腦組織出現(xiàn)缺血性軟化或壞死，成為腦梗塞。腦梗塞是缺血性中風(fēng)的總稱，其中包括腦血栓

12、形成、腦栓塞、腔隙性梗塞、血管性癡呆等。在急性腦血管病中，腦梗塞占半數(shù)以上。據(jù)有關(guān)文獻統(tǒng)計可達50一80。腦組織的血供來自頸動脈和椎動脈，無論腦血流量或質(zhì)的改變，均會威脅到腦組織的正常功能，當(dāng)這種改變尚較輕微，腦血管可以通過自身調(diào)解維持血供。局部缺血還能用側(cè)支循環(huán)來代償，而一旦這些改變超過極限，出現(xiàn)失代償，腦組織就會缺血、壞死、梗死。因此，我們把腦梗塞根據(jù)原因分為兩大類：一類是腦血供量減少造成的腦梗塞；另一類是腦血流量不減少，質(zhì)量下降，含氧量不足導(dǎo)致的低氧血癥腦梗塞，即腦缺氧。也有人分成腦血管阻塞、腦部血液循環(huán)障礙兩大類。腦血管阻塞是由腦血管本身病變直接或間接的形成血栓或外來栓子阻塞血管造成的腦梗塞；腦部血液