1、癌痛的規(guī)范化治療癌痛的規(guī)范化治療第1頁疼痛是“與組織損傷或潛在組織損傷相關聯(lián)、不愉快感覺和情緒體驗。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為1/4；晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率約為3/5-4/5，其中1/3患者為重度疼痛。癌痛不但會引發(fā)患者感官極度不適，可能會引發(fā)或加重患者焦慮、抑郁、乏力、失眠、納差等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。 概述癌痛的規(guī)范化治療第2頁癌痛病因癌痛原因軀體原因社會-心理原因癌癥本身引發(fā)78.2%癌癥治療相關8.2%與癌癥相關6%與癌癥無關7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、腦、皮膚、軟組織浸潤和轉移手術后：手術切口疤痕，神經(jīng)損傷化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害、周圍神經(jīng)

2、損傷纖維化衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤恨、孤獨癌痛的規(guī)范化治療第3頁癌痛機制癌痛的規(guī)范化治療第4頁癌痛分類依疼痛連續(xù)時間：急性疼痛：疼痛存在，少于3月慢性疼痛：連續(xù)3個月或以上依病理學特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)、燒灼樣、觸電樣疼痛癌痛的規(guī)范化治療第5頁癌痛評定疼痛評定標準 01020303相信動態(tài) 全方面 正確評定-癌痛治療前提癌痛的規(guī)范化治療第6頁部位性質(zhì)加重原因強度評分：靜息暴發(fā)痛情況減輕原因強度評分：活動后疼痛類型為：傷害感受性、神經(jīng)病理性、混合性？影

3、響睡眠，食欲不佳，情緒低落入院8h內(nèi)疼痛評定癌痛的規(guī)范化治療第7頁疼痛評定疼痛強度評定數(shù)字分級法（NRS）依據(jù)主訴疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強度評分Wong-Baker 臉癌痛的規(guī)范化治療第8頁1.數(shù)字分級法(NRS)：使用疼痛程度數(shù)字評定量表（見圖1）對患者疼痛程度進行評定。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最猛烈疼痛。按照疼痛對應數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。癌痛的規(guī)范化治療第9頁2.面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員依據(jù)患者疼痛時面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表（見圖2）進行疼痛評定，

4、適合用于表示困難患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其它交流障礙患者。癌痛的規(guī)范化治療第10頁01癌痛的規(guī)范化治療第11頁癌痛的規(guī)范化治療第12頁癌痛治療1. 病因治療：針對引發(fā)癌癥疼痛病因進行治療。癌痛疼痛主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療等，可能解除癌癥疼痛。2. 藥品止痛治療癌痛的規(guī)范化治療第13頁藥品止痛治療-嚴格恪守世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南五項基礎標準五標準口服按時按階梯個體化注意詳細細節(jié)癌痛的規(guī)范化治療第14頁2）按階梯用藥。對乙酰氨基酚+非甾體鎮(zhèn)痛藥輔助藥品重度（7-10分）三階梯中度（4-6分）輕度（

5、1-3分）弱阿片類藥品非阿片鎮(zhèn)痛藥輔助藥品強阿片類藥品非阿片鎮(zhèn)痛藥輔助藥品低劑量強阿片類藥品非阿片鎮(zhèn)痛藥輔助藥品癌痛的規(guī)范化治療第15頁 低劑量強阿片藥品聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥作為弱阿片類藥品替換藥品理由 弱阿片藥品鎮(zhèn)痛效能無顯著優(yōu)勢，且輕易在3040 d后出現(xiàn)耐藥，需要更換為強阿片類藥品 弱阿片藥品劑量存在天花板效應，即一定劑量后，增量不能增效，也制約了臨床應用最近一項期隨機研究14比較了低劑量嗎啡和弱阿片類藥品治療中度癌痛效果，結果顯示，鎮(zhèn)痛治療7 d后NRS評分下降20%及以上百分比，低劑量嗎啡組為88.2%，弱阿片類藥品組為57.7%，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P0.001)。癌痛的規(guī)范化治療

6、第16頁藥品選擇和使用方法1）非甾體類鎮(zhèn)痛藥物：常見于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥品聯(lián)適用于緩解中、重度疼痛。常見藥物包含：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。不良反應：出血傾向、胃出血、肝腎功效損傷“天花板效應”：用藥劑量到達一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥品毒性反應將顯著增加。癌痛的規(guī)范化治療第17頁2）阿片類藥品。是中、重度疼痛治療首選藥品。弱阿片類藥品：鹽酸曲馬多（舒敏）、氨酚羥考酮（泰勒寧）強阿片類藥品：短效阿片類藥品：嗎啡即釋片（10mg）長期有效阿片類藥品：嗎啡緩釋片（美施康定）（30mg）、 羥考酮緩釋片（奧施康定）（10mg,40mg）

7、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）（4.2mg）。癌痛的規(guī)范化治療第18頁阿片類藥品劑量滴定阿片類止痛藥療效及安全性存在較大個體差異，需要逐步調(diào)整劑量，以取得最正確用藥劑量，稱為劑量滴定。 快速進行疼痛控制確定藥品治療窗防止高藥品濃度副作用確保不一樣藥品及劑型轉換平穩(wěn)過渡全程掌握劑型疼痛解救量符合GPM-WARD診療規(guī)范要求癌痛的規(guī)范化治療第19頁癌痛控制標準 三個“3”標準 1.數(shù)字評定法疼痛強度3分 2.患者24小時疼痛危象次數(shù) 3（24小時內(nèi)需要 解救藥品次數(shù) 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時間最好在3天內(nèi) 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動 摘自劉淑俊讓中國癌痛患者無痛 癌痛的規(guī)范化治療第20頁短效阿片類

8、藥品滴定流程癌痛的規(guī)范化治療第21頁時 間滴 定 過 程入院時經(jīng)過癌痛評定， 疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定口服嗎啡初始劑量為5mg。第1個60分鐘疼痛沒有改變，疼痛評分仍為8分，給予增加劑量100%，即給予嗎啡10mg口服。第2個60分鐘疼痛有所好轉，疼痛評分為6分，降為中度疼痛，給予嗎啡10mg繼續(xù)滴定。第3個60分鐘疼痛深入好轉，疼痛評分為3分，降為輕度疼痛，給予維持原劑量繼續(xù)滴定，以后每隔2-3個小時進行癌痛再評定。第6個60分鐘疼痛評分降為2分，止痛效果滿意。給予嗎啡 10mg q4h，連續(xù)觀察二十四小時。短效嗎啡劑量滴定過程舉例癌痛的規(guī)范化治療第22頁緩釋阿片類藥品滴定流程癌痛

9、的規(guī)范化治療第23頁門診簡易阿片類藥品滴定流程癌痛的規(guī)范化治療第24頁伴有以下癥狀癌痛患者優(yōu)選-芬太尼透皮貼劑吞咽困難芬太尼透皮貼劑無需口服惡心嘔吐芬太尼透皮貼劑無需口服，惡心、嘔吐發(fā)生率低便秘芬太尼透皮貼劑較少作用于胃腸道阿片受體，便秘發(fā)生率低惡性腸梗阻芬太尼透皮貼劑無腸道負擔，可用于腸梗阻肝腎功效不全芬太尼透皮貼劑代謝產(chǎn)物無活性，無肝腎功效禁忌癥消化道腫瘤芬太尼透皮貼劑用于消化道腫瘤患者吸收好，胃腸道不良反應少癌痛的規(guī)范化治療第25頁藥品名稱 通 用 名：芬太尼透皮貼劑 商品名稱：多瑞吉 英文名稱：Fentanyl Transdermal Patches適 應 癥 本品用于治療中度到重度慢

10、性疼痛以及那些只能依靠阿片樣鎮(zhèn)痛藥治療難消除疼痛規(guī) 格 本品有2種規(guī)格： 25g/小時, 4.2mg/貼; 50g/小時, 8.4mg/貼; 使用方法用量* 本品劑量應依據(jù)患者個體情況而決定，并應在給藥后定時進行劑量評定。本品應在軀干或上臂未受刺激及未受照射平整皮膚表面貼用。如有毛發(fā)，應在使用前剪除(勿用剃須刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗貼用部位，不能使用肥皂、油劑、洗劑或其它可能會刺激皮膚或改變皮膚性狀用具。在使用本貼劑前皮膚應完全干燥。在打開密封袋后馬上使用。在使用時需用手掌用力按壓30秒。以確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其應注意其邊緣個別。本品能夠連續(xù)貼用72小時。在更換貼劑時，應更換粘

11、貼部位。幾天后才可在相同部位重復貼用 多瑞吉使用方法癌痛的規(guī)范化治療第26頁阿片類藥品之間劑量換算癌痛的規(guī)范化治療第27頁滴定過程推薦使用短效阿片類藥品進行，也能夠考慮給予小劑量長期有效阿片類藥品作為背景用藥，聯(lián)合短效藥品處理暴發(fā)痛方式進行滴定。阿片類藥品耐受：阿片類藥品耐受病人是指服用最少以下劑量藥品者：口服嗎啡60 mg/d，芬太尼透皮貼劑25 g/h，口服羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其它阿片類藥品，連續(xù)1 周或更長時間。假如出現(xiàn)不可控制不良反應，疼痛強度1周：降低阿片用量，換藥，或改用藥路徑癌痛的規(guī)范化治療第34頁呼吸抑制危險原因

12、用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動過緩，低血壓輕度：選取胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡癌痛的規(guī)范化治療第35頁呼吸抑制解救治療通常呼吸道，輔助通氣呼吸復蘇阿片拮抗劑：納洛酮應注意阿片控釋片體內(nèi)連續(xù)釋放問題癌痛的規(guī)范化治療第36頁呼吸抑制呼吸抑制處理： 因為阿片類藥品濃度過高，抑制中樞對二氧化碳反應。不過因為疼痛是呼吸抑制天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。 常見為呼吸遲緩，小于8次/分鐘才需要處理: 納洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml 靜滴，

13、呼吸穩(wěn)定即減量或逐步停納洛酮。癌痛的規(guī)范化治療第37頁阿片類常見不良反應處理癌痛的規(guī)范化治療第38頁常見輔助藥品表癌痛的規(guī)范化治療第39頁主癥: 骨轉移局部疼痛為鈍痛或掣痛，痛點固定，喜溫惡寒，膚色如常。次癥: 疲乏無力，腰膝酸軟，舌淡白或紫暗，脈弦細。治法: 消瘤散結，活血止痛。方藥組成: 延胡索20 g，烏藥10 g，土鱉蟲10 g，姜黃15 g，補骨脂20 g，芥子6 g，冰片3 g。（胸脅痛加川楝子（10g）、預知子(12g)、夏枯草（10g）; 四肢痛加牛膝(12g)、杜仲(12g)、骨碎補(10g); 脊椎痛加川續(xù)斷(10g)、狗脊(15g)、透骨草(10g)）使用方法: 濃煎制成

14、膏劑，均勻涂于癌痛相對應體表部位，5 cm 5 cm 給藥10 g，每24 h 換藥1 次，5日為1 個周期。骨轉移癌痛 : 陰瘤阻絡證癌痛的規(guī)范化治療第40頁主癥: 肢體末端麻木和疼痛，遇寒加重; 感覺異常; 甚者手足痙攣。次癥: 神疲乏力，倦怠食少，指甲瘀暗，活動不利，舌淡白或有瘀斑，脈沉細。治法: 溫經(jīng)通絡，散寒止痛。方藥組成: 淫羊藿20 g，川烏10 g，川芎15 g，桂枝10 g，紅花10 g，細辛6 g，豨薟草10 g。使用方法: 水煎劑，溫水配至2 000 mL，水溫35 40，浸洗手足，每次20 min，每日2 次，14 日為1 個周期?；熤轮車窠?jīng)毒性疼痛 :寒凝絡阻證癌痛的規(guī)范化治療第41頁主癥: 指/趾末端疼痛，皮膚破損，出現(xiàn)血皰或水皰，滲出，甚至潰爛; 皮膚粗糙、皸裂。次癥: 手掌和足底皮膚瘙癢、色素從容、脫屑、脫皮; 手掌、指尖和足底充血; 手/足皮膚紅斑、擔心感; 感覺遲鈍、麻木; 或繼發(fā)感染; 舌紫暗伴瘀斑，脈沉細或澀。治法: 活血止痛，解毒生肌。方藥組成: 紅花10 g，當歸20 g，生大黃20 g，紫草10 g，白芷10 g。使用方法: 水煎劑，溫水配至2 000 mL，水溫32 35，浸洗手足，每次2