1、梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第1頁(yè)主要內(nèi)容原發(fā)性腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球疾病診療思緒梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第2頁(yè)診療及分類標(biāo)準(zhǔn)沿革臨床癥候群+非創(chuàng)傷性試驗(yàn)室檢驗(yàn)第一次腎炎座談會(huì)(1977，北戴河)第二次腎炎座談會(huì)(1985，南京)提議開展病理分型添加病理分型內(nèi)容第三次腎炎座談會(huì)(1992，安徽太平)第四次腎炎座談會(huì)(，北戴河)強(qiáng)調(diào)病理分型診療臨床證據(jù)臨床證據(jù)+病理證據(jù)梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第3頁(yè)診療及分類標(biāo)準(zhǔn)沿革1977年原發(fā)性腎小球疾病臨床分類（按臨床癥狀） 原發(fā)性腎小球腎?。ê?jiǎn)稱“腎病”）原發(fā)性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱“腎炎”）急性腎炎急進(jìn)性腎炎慢性腎炎隱匿性腎炎普通型腎

2、病型高血壓型梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第4頁(yè)診療及分類標(biāo)準(zhǔn)沿革1977年原發(fā)性腎小球疾病臨床分類 腎炎患者除作出上述分型診療外，還必須依據(jù)試驗(yàn)室檢驗(yàn)作出腎功效診療：腎功效正常期：Scr、Ccr均正常腎功效不全代償期： Scr2mg/dL (178umol/L)、 Ccr 50%腎功效不全失代償期： 2mg/dL (178umol/L ) Scr5mg/dL (445umol/L)、 25%Ccr50%腎衰竭期： 5mg/dL (445umol/L) Scr 8mg/dL (707umol/L)、 10% Ccr 25%尿毒癥期： Scr8mg (707umol/L)、 Ccr10%梅長(zhǎng)林常見腎臟

3、病診斷思路第5頁(yè)診療及分類標(biāo)準(zhǔn)沿革1985年原發(fā)性腎小球疾病臨床分類 （按臨床癥狀）腎病綜合征急性腎炎急進(jìn)性腎炎隱匿性腎炎慢性腎炎普通型急性發(fā)作型高血壓型型：無(wú)連續(xù)性高血壓，鏡下血尿少，無(wú)貧血，無(wú)連續(xù)性腎功效不全。蛋白尿通常為高度選擇性，尿FDP及C3值在正常范圍內(nèi)。 型：常伴有高血壓、血尿或腎功效不全，腎病表現(xiàn)能夠不經(jīng)典，尿FDP及C3值往往超出正常，蛋白尿通常為非選擇性。（此型為1977年慢性腎炎腎病型）腎功效診療與1977年相同，并提議開展病理分型梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第6頁(yè)診療及分類標(biāo)準(zhǔn)沿革1992年原發(fā)性腎小球疾病臨床分類 按臨床癥狀：急性腎炎急進(jìn)性腎炎慢性腎炎（不再分型）隱匿性腎

4、炎腎病綜合征梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第7頁(yè)診療及分類標(biāo)準(zhǔn)沿革1992年原發(fā)性腎小球疾病臨床分類添加病理分型：微小病變型局灶性節(jié)段性腎小球硬化彌漫性腎小球腎炎：包含膜性腎病、增生性腎炎(后者又可分為：系膜增生性腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、致密沉積物性腎炎和新月體性腎炎)和硬化性腎炎。 未分類腎小球腎炎。 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第8頁(yè)微小病變PAS梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第9頁(yè)FSGSPAS梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第10頁(yè)膜性腎病梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第11頁(yè)系膜增殖性腎炎梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第12頁(yè)系膜增殖性腎炎 Churg 1970年首先匯報(bào)系膜增殖性腎炎光鏡：彌漫

5、性腎小球系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增寬，腎小球毛細(xì)血管壁正常一個(gè)病理類型在2-3微米切片厚度下系膜細(xì)胞增生 + 每個(gè)系膜區(qū)3個(gè)細(xì)胞 + 每個(gè)系膜區(qū)4個(gè)細(xì)胞 + 每個(gè)系膜區(qū)5個(gè)細(xì)胞系膜基質(zhì)增寬 + 輕度增寬，毛細(xì)血管腔開放良好 + 中度增寬，50%毛細(xì)血管腔狹 窄或閉鎖梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第13頁(yè)MPGN梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第14頁(yè)新月體腎炎梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第15頁(yè)IgA 腎病(Hass I型)梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第16頁(yè)腎小球疾病分類（）提議將臨床表現(xiàn)歸納為不一樣臨床綜合征，作為深入完成診療基礎(chǔ)急性腎炎綜合征腎病綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征孤立性蛋白尿孤立性血尿梅長(zhǎng)林常

6、見腎臟病診斷思路第17頁(yè)主要內(nèi)容原發(fā)性腎小球疾病診療分類標(biāo)準(zhǔn)常見腎臟病診療思緒梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第18頁(yè)急性腎炎綜合征急性起病，以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)尿蛋白定量3.5g/d不一樣程度水腫尿量降低高血壓一過(guò)性氮質(zhì)血癥B超見腎臟體積正?；蛟龃竽I小球急性彌漫性炎癥、滲出、腫脹腎小球GFR水鈉潴留梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第19頁(yè)急性腎炎綜合征病因兒童急性鏈球菌感染后腎炎其它感染造成腎炎IgA腎病新月體性腎炎（抗GBM腎炎、ANCA相關(guān)性血管炎）系統(tǒng)性疾病腎臟損害（狼瘡性腎炎）梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第20頁(yè)急性腎炎綜合征病史檢驗(yàn)咽拭子等培養(yǎng)血、尿常規(guī)、腎功效、肝炎檢驗(yàn)、補(bǔ)體水平、抗O滴度等腎臟超聲、胸

7、片初步檢驗(yàn)補(bǔ)體正常腎功效急劇減退一過(guò)性連續(xù)性腎活檢腎活檢膜增殖性腎炎狼瘡性腎炎心內(nèi)膜炎急性感染后腎炎IgA腎病HSP結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎R(shí)PGN低補(bǔ)體血癥休息必要時(shí)應(yīng)用抗生素激素沖擊細(xì)胞毒藥品血漿置換支持治療、限制水鹽攝入抗高血壓、利尿消腫透析治療梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第21頁(yè)腎病綜合征大量蛋白尿（定量3.5g/d）低白蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）重度浮腫高脂血癥和/或高凝狀態(tài)腎小球廣泛足細(xì)胞損傷，或伴GBM病變低蛋白血癥白蛋白或大分子蛋白丟失梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第22頁(yè)腎病綜合征常見病因微小病變腎病膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化系統(tǒng)性疾病腎臟損害（糖尿病腎病、淀粉樣變性）梅長(zhǎng)林常見腎臟病診

8、斷思路第23頁(yè)腎病綜合征病史、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)眼觀血尿（-）鏡下血尿（）BP-NGFR-NC3、C4-NANA(-)眼觀血尿（+）BPor NGFRor NC3、C4-NANA(-)鏡下血尿（+）BPor NGFRor NANA(+)C3、C4MCDFSGS激素CTXCysAFk506MGN激素+CTXorCysAPSGN支持治療Anti-DsDNA(+)SLE腎活檢激素CTXAZ/MMF梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第24頁(yè)腎病綜合征病史、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)鏡下血尿（+）BPor NGFRor NC3、C4:N鏡下血尿（+）BPor NGFRor NASLO-NC3C4orNANA(-)鏡下

9、血尿（）BPor NGFRor NC3、C4 N,偶降低ANA(-)ASLO NIgANMGNFSGS其它慢性GNHSP.RPGN腎活檢激素、其它免疫抑制劑MPGN腎活檢激素HBsAb（+）HBV GNHCV Ab（+）HCV GNANCA(+)HIV(+)WGPA激素、其它免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第25頁(yè)急進(jìn)性腎炎綜合征急性起病血尿、蛋白尿腎功效快速進(jìn)行性惡化少尿/無(wú)尿、水腫、高血壓、貧血、低蛋白血癥B超：腎臟體積正?；蛟龃蟠罅啃略麦w形成，腎小球毛細(xì)血管袢廣泛重度炎癥和壞死梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第26頁(yè)急進(jìn)性腎炎綜合征病因抗GBM腎炎ANCA相關(guān)性血管炎重癥IgA腎病重癥過(guò)敏紫癜

10、性腎炎重癥狼瘡性腎炎感染后腎炎各種原因所致新月體性腎炎：梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第27頁(yè)快速進(jìn)展性腎炎綜合征腎活檢(新月體性腎炎)IgG沿GBM線樣染色白蛋白染色陰性無(wú)或極少染色沿毛細(xì)血管襻和/或系膜顆粒樣染色肺出血（+）Goodpasture syndrome肺出血（-）ANA(-),C3、C4 N or寡免疫GN免疫熒光檢驗(yàn)血清Anti-GBM抗體Anti-GBM病激素、免疫抑制劑血漿置換ANCAANCA(+)ANCA(-)壞死性腎炎WG、MPA激素、免疫抑制劑血漿置換梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第28頁(yè)快速進(jìn)展性腎炎綜合征腎活檢免疫熒光：沿毛細(xì)血管襻及系膜顆粒樣染色免疫復(fù)合物沉積介導(dǎo)GNAN

11、A（+）C3、C4orNANA（-）C3C4或NANCA （-） A組-鏈球菌、ANA、C3、C4、ANCA喉、皮膚培養(yǎng)（+）ASLOAnti-DNAasePSGN支持治療SLEMPGNANA（-）C3、C4-NANCA （-） IgAN.HSP其它CGN 激素、免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第29頁(yè)慢性腎炎綜合征遲緩起病，病程遷延尿蛋白定量多3.5g/d可有連續(xù)性鏡下血尿可有高血壓、腎功效減退IgA腎?。ㄗ畛Ｒ姡﹤€(gè)別膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第30頁(yè)慢性腎炎綜合征病史、體格檢驗(yàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)蛞悍治?、包含家庭組員，C3、C4，ANA,ANCAHBsAg、HCV

12、抗體、HIV、腎臟超聲波血尿/蛋白尿（家庭組員）ANA（+）C3、C4ANA（-）C3、C4 NANCA （-）HBV、HCV （-）ANA(-）C3、C4 ANCA(-）Alport syndrome薄基底膜病Nail-patella綜合征聽力、視力、骨片腎活檢ds DNA Ab（+）SLE腎活檢IgAN、HSPMGN、CGN腎活檢MPGN腎活檢(型）激素、免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第31頁(yè)慢性腎炎綜合征ANA(-)ANCA(-)C3、C4 N or HBsAg(+)HCV Ab(+)HIV(+)腎活檢干擾素、抗病毒藥梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第32頁(yè)孤立性蛋白尿連續(xù)性蛋白尿，定量1.

13、5g/d無(wú)血尿不伴有高血壓, 腎功效正常見于各種類型腎小球疾病，排除繼發(fā)于高血壓、糖尿病、肥胖、小管間質(zhì)性疾病、功效性及體位性蛋白尿梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第33頁(yè)正常人24小時(shí)尿蛋白排泄量8024mg(MSD), 上限為128mg/24h(mean2SD), 總蛋白排泄率103 ug/min , 這表明0.1mg/mg肌酐 (11mg/nmol)若尿蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性或尿定量試驗(yàn)超出150mg/24h，稱為蛋白尿。 蛋 白 尿 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第34頁(yè)無(wú)蛋白尿 30mg/24h微白蛋白尿 30-300mg/24h顯著蛋白尿 500mg/24h腎病綜合癥3g/24h梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思

14、路第35頁(yè)蛋 白 尿蛋白定性蛋白量（g/L）微量（）0.10.151+0.32+1.03+3.04+1020梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第36頁(yè)蛋白尿診療步驟發(fā)覺蛋白尿重復(fù)檢驗(yàn)2-3次，包含晨尿；體檢、測(cè)BP確診由發(fā)燒，運(yùn)動(dòng)引發(fā)可排除病理性蛋白尿連續(xù)性蛋白尿不伴血尿連續(xù)性蛋白尿伴有血尿晨尿中無(wú)隨意尿中有 測(cè)BP,血肌酐腎臟超聲可排除病理性蛋白尿測(cè)BP、GFR、血清補(bǔ)體24h尿蛋白定量腎臟超聲蛋白尿消失或間斷出現(xiàn)蛋白尿連續(xù).1g/24hBP,GFR正常腎活檢指導(dǎo)治療尿蛋白1g/24h，或余異常每6個(gè)月復(fù)查每年測(cè)GFR定時(shí)復(fù)查均正常測(cè)BP、GFR、血清補(bǔ)體24h尿蛋白定量腎臟超聲尿蛋白3個(gè)/HPF 未

15、離心尿RBC 5個(gè)/uL眼觀血尿：天天只要有5ml血尿排入2L尿液, 就會(huì)出現(xiàn)眼觀血尿 （25000個(gè)RBC/uL), 增加1倍眼觀血尿就非常顯著.梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第38頁(yè)孤立性血尿連續(xù)性鏡下血尿（RBC為多形性）無(wú)蛋白尿、高血壓腎小球系膜或GBM病變鏡下血尿IgA腎病非IgA系膜增生性腎炎遺傳性腎炎薄基底膜腎病BACK梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第39頁(yè) 血尿診療程序 發(fā)覺血尿 重復(fù)尿檢23次 尿檢陰性 連續(xù)鏡下血尿 排除疾病性 血壓 蛋白尿 紅細(xì)胞管型 畸形紅細(xì)胞梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第40頁(yè) 有蛋白尿、血壓高、紅細(xì)胞管型、畸形紅細(xì)胞任何年紀(jì)腎臟超聲、GFR、C3測(cè)定任一異常正常腎活

16、檢 任一異常6個(gè)月復(fù)查一次依據(jù)病理給予治療梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第41頁(yè) 無(wú)蛋白尿，無(wú)紅細(xì)胞管型、血壓正常凝血篩查、血紅蛋白電泳異常正常血液系疾病年紀(jì)50歲以下50歲以上梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第42頁(yè) 50歲以下檢驗(yàn)家族史，尿顯微鏡檢驗(yàn)正常紅細(xì)胞無(wú)家族史腎臟超聲GFR尋找結(jié)石有家族史畸形紅細(xì)胞聽力圖GFR正常異常腎活檢依據(jù)結(jié)果給予治療結(jié)晶尿每年復(fù)查多飲水噻嗪類利尿藥梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第43頁(yè) 50歲以上正常細(xì)胞畸形紅細(xì)胞腎臟、膀胱超聲KUB+IVUCT, MRI膀胱鏡腎活檢正常異常每年復(fù)查一次針對(duì)性處理梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第44頁(yè)小 結(jié)新原發(fā)性腎小球疾病分類標(biāo)準(zhǔn)更切合臨床實(shí)踐更勉

17、勵(lì)臨床醫(yī)生作出病因及病理診療引發(fā)急慢性腎炎綜合征，腎病綜合征，急進(jìn)性腎炎綜合征，孤立性血尿、蛋白尿病因有原發(fā)性繼發(fā)性及家族遺傳性在臨床實(shí)踐中，需要詳詢病史，細(xì)仔體查，針對(duì)性試驗(yàn)室檢驗(yàn)，還要掌握診療思維邏輯，才能作出正確診療梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第45頁(yè)糖皮質(zhì)激素治療腎臟病教授共識(shí)中華腎臟病學(xué)會(huì).04.01 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第46頁(yè)糖皮質(zhì)激素定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域應(yīng)用主要內(nèi)容梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第47頁(yè)糖皮質(zhì)激素定義糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌一類激素化學(xué)結(jié)構(gòu)特征是含有21個(gè)碳原

18、子經(jīng)典固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第48頁(yè)糖皮質(zhì)激素合成膽固醇雄激素樣類固醇 皮質(zhì)類固醇糖皮質(zhì)激素 鹽皮質(zhì)激素糖代謝免疫炎癥水、電解質(zhì)代謝梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第49頁(yè)糖皮質(zhì)激素定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域應(yīng)用主要內(nèi)容梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第50頁(yè)藥理作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜隨劑量不一樣而有差異 生理情況下所分泌糖皮質(zhì)激素 主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程 超生理劑量糖皮質(zhì)激素 抗炎、免疫抑制等藥理作用 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第51頁(yè)作用機(jī)制受體介導(dǎo)基因效應(yīng)-經(jīng)典路徑受體介導(dǎo)非基因效應(yīng) 細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)生化效應(yīng) 大劑

19、量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第52頁(yè)糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)直接作用梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第53頁(yè)受體介導(dǎo)間接作用-對(duì)NFB 作用 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第54頁(yè)非基因生化效應(yīng)直接抑制鈣、鈉跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，并降低胞內(nèi)游離鈣濃度影響不一樣系統(tǒng)氧化磷酸化，影響細(xì)胞膜和線粒體膜生化特征梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第55頁(yè)糖皮質(zhì)激素定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域應(yīng)用主要內(nèi)容梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第56頁(yè)合成和分泌負(fù)反饋調(diào)整正常情況下，人體天天合成和分泌20mg皮質(zhì)醇經(jīng)過(guò)下丘腦-垂體軸-腎上腺軸（HPA）調(diào)整內(nèi)源性皮質(zhì)醇合成和分泌血濃度含有2

20、4小時(shí)生物節(jié)律，凌晨最低，隨即升高，早晨8點(diǎn)左右最高梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第57頁(yè)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律刺激內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素合成和分泌清晨頓服凌晨血藥濃度最低，對(duì)HPA影響最小梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第58頁(yè)糖皮質(zhì)激素定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域應(yīng)用主要內(nèi)容梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第59頁(yè)不一樣糖皮質(zhì)激素制劑比較 抗炎 等效 半衰期 作用時(shí)間 保鈉 作用 劑量 （min） （h） 作用考松 0.8 25 30 812 2.0氫化考松 1.0 20 90 812 2.0潑尼松 3.5 5 60 1236 1.0潑尼松龍 4.0 5 200 1

21、236 1.0甲潑尼龍 5.0 4 180 1236 0曲安西龍 5.0 4 120300 1236 0倍他米松 25 0.60 100300 3654 0地塞米松 30 0.75 100300 3654 0梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第60頁(yè)甲潑尼龍作用特點(diǎn)親脂性增強(qiáng)，組織滲透性提升，能快速抵達(dá)作 用部位為活性藥品，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟病時(shí)使用 不增加肝臟負(fù)擔(dān) 不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化降低而影響其療效受體親和力最高 糖皮質(zhì)激素抗炎和免疫調(diào)整等作用是經(jīng)過(guò) 糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo) 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第61頁(yè)常見糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特征比較氫化可松潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍去炎松比塞米松2狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素

22、受體親和力受體親和力10052201190190710梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第62頁(yè)蛋白結(jié)合率 血漿蛋白結(jié)合率低，血漿游離成份較多 有效藥品濃度高，有利于快速發(fā)揮作用 與蛋白結(jié)合為一個(gè)恒定線性關(guān)系，在1- 1000mg劑量時(shí)，游離個(gè)別一直與劑量成正 比。所以，劑量效應(yīng)關(guān)系恒定 * 潑尼松龍?jiān)?0mg以下時(shí)與蛋白結(jié)合為非線 性關(guān)系，在低劑量時(shí)與蛋白結(jié)合較多，游 離活性藥品較少甲潑尼龍作用特點(diǎn)梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第63頁(yè)劑量與游離GCS關(guān)系1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 7780706050403020100Meth

23、ylprednisolonePrednisolone劑量(mg)游離活性GC梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第64頁(yè)藥品去除率穩(wěn)定，不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加 * 潑尼松龍血漿去除率伴隨用藥時(shí)間延長(zhǎng) 而顯著增加，所以長(zhǎng)久用藥時(shí)有效血藥濃度 下降依據(jù)其半衰期和作用時(shí)間，比較適合用于天天用藥一次鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小甲潑尼龍作用特點(diǎn)梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第65頁(yè)中效制劑：甲潑尼龍對(duì)HPA周抑制作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第66頁(yè)糖皮質(zhì)激素定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域應(yīng)用主要內(nèi)容梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第67頁(yè)有以下情

24、況普通不使用糖皮質(zhì)激素活動(dòng)性消化性潰瘍肝硬化和門脈高壓引發(fā)消化道大出血新近接收胃腸吻合術(shù)有以下情況時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重高血壓精神病青光眼病毒性肝炎梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第68頁(yè)糖皮質(zhì)激素定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域應(yīng)用主要內(nèi)容梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第69頁(yè)口服用藥成人口服劑量普通不超出1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超出80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d提議清晨一次頓服，以最大程度地降低對(duì)HPA抑制作用逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第

25、70頁(yè)清晨頓服優(yōu)點(diǎn)和理論依據(jù)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點(diǎn)最高，凌晨4-5點(diǎn)最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對(duì)CRH和ACTH分泌影響最小糖皮質(zhì)激素作用主要與峰濃度相關(guān)梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第71頁(yè)靜脈用藥 嚴(yán)重水腫 因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素吸收，可 采取靜脈用藥病情嚴(yán)重 應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5- 1.0g/d3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第72頁(yè)糖皮質(zhì)激素定義藥理作用和作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)分類和選擇臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)用藥方法在腎臟病領(lǐng)域應(yīng)用主要內(nèi)容梅長(zhǎng)林

26、常見腎臟病診斷思路第73頁(yè)糖皮質(zhì)激素在腎臟病中應(yīng)用大個(gè)別原發(fā)性腎小球疾病個(gè)別繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎相關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎 藥品造成急性間質(zhì)性腎炎 個(gè)別特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 腎移植排異反應(yīng)梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第74頁(yè)在常見腎臟疾病中應(yīng)用普通提議在腎活檢明確病理診療基礎(chǔ)上結(jié)合臨床特點(diǎn)確定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素選擇適當(dāng)劑量和使用方法及時(shí)評(píng)定療效，觀察不良反應(yīng)，調(diào)整改療方案梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第75頁(yè)微小病變腎病糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變性腎病治療效果很好伴隨患者年紀(jì)增加，糖皮質(zhì)激素療效有下降趨勢(shì)梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第76頁(yè)詳細(xì)使用方法起始劑量 每日潑尼松1mg/kg（

27、80mg) 甲潑尼龍0.8mg/kg（ 64mg)普通足量激素治療6-8周 如足量激素治療8周未取得完全緩解時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)足量激素治療至12-16周，但需注意防治副作用 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第77頁(yè)MCD激素反應(yīng)約1/4成人患者治療15周出現(xiàn)緩解梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第78頁(yè)詳細(xì)使用方法減量 蛋白尿轉(zhuǎn)陰后2周逐步減量 每2周減去原劑量510左右維持治療 減量到510mg/d（甲潑尼龍4-8mg/d）時(shí)， 最少維持3個(gè)月以上梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第79頁(yè)膜性腎病 首先應(yīng)除外繼發(fā)性疾病對(duì)于原發(fā)性MN，單用糖皮質(zhì)激素治療經(jīng)常無(wú)效或療效非常有限，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑普通主張僅在嚴(yán)重腎病綜合征、

28、腎功效減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療半量或足量激素聯(lián)合免疫抑制劑 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第80頁(yè)激素治療FSGS方案可參考MCD足量激素治療時(shí)間可延長(zhǎng)到16w完全緩解中位時(shí)間為3-4m緩解率15%-61%判斷激素治療FSGS敏感性時(shí)間為16w對(duì)于激素依賴或重復(fù)復(fù)發(fā)患者，需加用免疫抑制劑治療 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第81頁(yè)FSGS激素治療反應(yīng)療程緩解 16w61%Ponticelli， AJKD 1999梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第82頁(yè)IgA腎病原發(fā)性IgA腎病臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)依據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當(dāng)治療方法強(qiáng)調(diào)激素聯(lián)合其它藥品（免疫及非免疫藥品）綜合治療 梅長(zhǎng)林常見腎臟

29、病診斷思路第83頁(yè)單純性鏡下血尿尿蛋白 1.0g 24 h/d腎功效正常，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腎功效減退 腎活檢病理為活動(dòng)性、增殖性病變 為主，能夠考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián) 合應(yīng)用免疫抑制劑 若病理提醒嚴(yán)重腎小球硬化及間質(zhì)纖維 化，則激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無(wú) 顯著降低，則依據(jù)病情及時(shí)減量并停藥梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第85頁(yè)起始劑量 潑尼松(龍) 0.5-1.0mg/kg/d或 甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d減量 連續(xù)給藥68周后逐步減量維持用量 每日或隔日510mg總療程 6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第86頁(yè)尿蛋白3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微病變者 治

30、療同MCD 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第87頁(yè)臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎病理提醒為IgAN-新月體腎炎類型 治療同急進(jìn)性腎炎 甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.51g/d沖擊 3天，依據(jù)病情可重復(fù)l2個(gè)療程 然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼 龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第88頁(yè)重度腎功效減退、病理以慢性化病變?yōu)橹?激素治療可能并無(wú)顯著療效，不主張應(yīng)用梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第89頁(yè)膜增生性腎小球腎炎 糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑療效不必定，目 前沒有較為統(tǒng)一治療方案 糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)改進(jìn)I型MPGN患者 腎功效有效，尤其對(duì)兒童梅長(zhǎng)林常見腎臟病診

31、斷思路第90頁(yè)新月體腎炎必須依據(jù)腎活檢分型和病因診療治療 I型：抗GBM型足量激素潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可依據(jù)病情重復(fù)沖擊治療繼之足量激素聯(lián)合其它免疫抑制劑治療依據(jù)病情決定維持治療時(shí)間同時(shí)可進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第91頁(yè)II型：免疫復(fù)合物型可見于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染 后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、 過(guò)敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。 少個(gè)別原因不明，即特發(fā)性提議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，詳細(xì)使用方法參見I型新月體腎炎 梅長(zhǎng)林常見腎臟病診

32、斷思路第92頁(yè)III型 參考系統(tǒng)性血管炎梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第93頁(yè)狼瘡性腎炎提倡個(gè)體化治療方案以病理活檢為治療主要依據(jù)需要定時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，單一激素治療可能效果并不完全滿意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其它免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第94頁(yè)I型、II型對(duì)于尿液檢驗(yàn)正?；蚋淖儤O輕微者，不需激素治療對(duì)于II型有血尿和蛋白尿者，可給予小劑量激素治療。予潑尼松或甲潑尼龍每日10-15mg口服，治療以控制SLE腎外癥狀為主若有嚴(yán)重腎外癥狀可依據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第95頁(yè)III型和IV型 糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)治療藥品，可依據(jù)病情聯(lián)合使用其

33、它免疫抑制劑誘導(dǎo)治療 主要處理狼瘡活動(dòng)引發(fā)嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大 劑量激素和免疫抑制劑維持治療 為一個(gè)長(zhǎng)久治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù) 發(fā)、保護(hù)腎功效，單用小劑量糖皮質(zhì)激素或加 用免疫抑制劑，需防止治療不良反應(yīng)梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第96頁(yè)誘導(dǎo)治療-輕度III型輕、中度局灶節(jié)段性系膜增生，沒有顯著袢壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變潑尼松或甲潑尼龍每日1mg/kg口服，共8周 如反應(yīng)良好，可于6月內(nèi)遲緩減量至5- 10mg/d維持 如對(duì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第97頁(yè)誘導(dǎo)治療-重度III型有嚴(yán)重節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成治療同IV型梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第98頁(yè)IV型

34、潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑甲潑尼龍靜脈沖擊治療指征 （a）表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征； （b）病理顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫 復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死 （c）嚴(yán)重血細(xì)胞降低（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所 致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺 出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡 危象及嚴(yán)重皮損梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第99頁(yè)維持治療誘導(dǎo)治療取得完全緩解后，可轉(zhuǎn)入維持治療完全緩解標(biāo)準(zhǔn)為：尿紅細(xì)胞和管型等陰性、尿蛋白0.3g/d、血補(bǔ)體和抗ds-DNA抗體正常、腎外表現(xiàn)很輕。如僅有少許蛋白尿或抗ds-DNA抗體輕度升高，而無(wú)其它狼瘡活動(dòng)證據(jù)，也可認(rèn)為

35、病情已緩解可單用潑尼松并逐步減量至5-15mg隔日服用，也可聯(lián)合免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第100頁(yè)維持治療如經(jīng)6個(gè)月治療未取得完全緩解，則維持治療需聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑當(dāng)依據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷病情控制情況時(shí)，可考慮重復(fù)腎穿刺病情緩解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第101頁(yè)V型潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，共8周有反應(yīng)者3-4月內(nèi)遲緩減量至5-15mg隔日服用非腎病綜合征患者可先單用激素，療效不佳時(shí)應(yīng)加用其它免疫抑制劑 伴顯著腎病綜合癥時(shí)應(yīng)聯(lián)合免疫抑制劑梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第102頁(yè)VI型普通不使用激素治療如有LN以外SLE活動(dòng)，可用使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療梅長(zhǎng)林常見腎臟病診斷思路第103頁(yè)系統(tǒng)性血管炎絕大多數(shù)成