1、 急性呼吸衰竭病人的護(hù)理查房急診醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)目標(biāo)一、呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí) 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分類(lèi) 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn) 4、呼吸衰竭的治療要點(diǎn)二、病例 1、現(xiàn)病史、既往史 2、目前的狀況及治療三、主要的護(hù)理內(nèi)容 1、護(hù)理診斷 2、護(hù)理措施 3、護(hù)理目標(biāo)一、呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)（需簡(jiǎn)化） 1、 呼吸衰竭的概念 各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱(chēng)為呼吸衰竭（ respiratory failure ）。 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動(dòng)脈血?dú)?/p>

2、分析。 在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心 內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。2、呼吸衰竭的分類(lèi)（1）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?lèi) 型 型（2）按發(fā)病急緩分類(lèi) 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭（3）按發(fā)病機(jī)制分類(lèi) 泵衰竭：呼吸泵（驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌 肉和胸廓）功能障礙 肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起？ 3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。 三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（SPO290%或PaO250mmHg）。（3）神經(jīng)-精神癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)表

3、現(xiàn) 心動(dòng)過(guò)速；缺氧和酸中毒致周?chē)h(huán)衰竭、心律失常 甚至心跳驟停 慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴(yán)重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿； 應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血。 4、呼吸衰竭的治療要點(diǎn)原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、 CO2潴留和酸堿失衡。（1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧療： 型； 型（3）增加通氣量、減少CO2潴留 呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機(jī)械通氣（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見(jiàn)誘因。（5）糾正酸堿失衡（6）病因治療（7）支持治療二、病例1、現(xiàn)病史、既往史（2014-06-20） 謝某，男，

4、84歲 主訴：咳嗽、咳白色痰、氣促3月余。 于2014年6月20日17：25由家屬陪同120送入 入院情況：T：37.5,P：86次/分,R：32次/分 Bp：135/75mmHg，SpO2:85。 患者精神差，呈嗜睡狀，呼吸氣促，伴咳嗽加重、痰難以咳出，予抗感染治療。 體位端坐位，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸音減弱，可聞及支氣管痰鳴音，雙下肺可聞及少量濕性啰音。 顏面浮腫，雙下肢輕度浮腫。左側(cè)肢體乏力，左上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左側(cè)巴氏征可疑。 病情變化6-20 17：30 患者嗜睡狀，間中亂語(yǔ)，稍氣促，無(wú)創(chuàng) 機(jī)械通氣6-20 17：50 患者神志清，時(shí)有亂語(yǔ)，鼻導(dǎo)管吸氧6-20 18：00

5、（搶救一次）患者呈藥物鎮(zhèn)靜狀，呼吸機(jī)輔 助呼吸 ?；颊叱掷m(xù)鎮(zhèn)靜治療，持續(xù)呼吸機(jī) 輔助通氣，SIMV模式，F(xiàn)iO250%。 遵醫(yī)囑留置胃管，持續(xù)經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支 持。輔助檢查2014年6月20日 凝血指標(biāo): 活化部分凝血活酶時(shí)間 56.6s；血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定 16.8s；凝血酶原活動(dòng)度 61%；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.41；2014年6月20日全血常規(guī): 中性粒細(xì)胞比值 0.58；血小板計(jì)數(shù) 74*109/L；血紅蛋白濃度 85g/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.26*109/L；紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.55*1012/L；2014年6月20日生化急診八項(xiàng): 葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳結(jié)合力 30mmo

6、l/L；鈣 2.02mmol/L；鈉134mmol/L；鉀 3.29mmol/L；生化提示：低鉀、低鈉血癥，予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉處理及監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)。目前狀況（1）患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療, SIMV模式FiO250%,分鐘通氣量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液較多。T：36.5，P：96次/分，R：16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。雙側(cè)瞳孔等圓等大直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音較弱，雙下肺聞及少許濕羅音痰鳴音。（2）氣體交換受損 與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)。機(jī)械通氣 氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，保持呼吸道通暢。密切觀察病情 評(píng)

7、估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類(lèi)型。監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?，觀察有無(wú)缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與氣管插管、病人不能自行進(jìn)食，機(jī)體的消耗增加有關(guān)。 評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。 補(bǔ)充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。 觀察患者有無(wú)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。（4）皮膚完整性受損 與皮膚水腫，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。做好六勤：勤觀察患者皮膚，做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)翻身一次，防止局部長(zhǎng)期受壓，受壓部位可用賽膚潤(rùn)外噴。給予氣墊圈、氣墊床。保持床單位的整潔、干凈；保

8、持皮膚清潔、干燥。 患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會(huì)陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予爽身粉外擦；陰囊潮紅瘀紫、水腫予棉墊等墊高。四肢浮腫予墊高，腳跟用保護(hù)墊保護(hù)。每天予床上擦浴并更換干潔衣物。 準(zhǔn)確、及時(shí)記錄出入量。知識(shí)拓展： 健康教育1.絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。2.配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）3.飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。4.盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5.預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。6.出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。7.若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。鼻胃管的護(hù)理1、保持胃管通暢，鼻飼前后用溫開(kāi)水沖管。2、鼻飼前回抽，檢查胃管是否在胃內(nèi)及有無(wú)胃潴留。3、鼻