1、新病歷書寫基本規(guī)范系列講座劉 宇第1頁我們?yōu)楹我獙懖v？第2頁病歷醫(yī)學價值第3頁病歷醫(yī)學價值之一（一）醫(yī)學資料搜集和保留這是最原始病歷價值將信息記載于一定載體以保留之需要搜集保持資料是法定第4頁病歷醫(yī)學價值之二（二）醫(yī)學資料傳遞和共享這是最主要病歷價值當代醫(yī)學進入工業(yè)化時代病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠最主要伎倆病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全第5頁病歷醫(yī)學價值之三（三）醫(yī)學思維訓練與養(yǎng)成這是最高端病歷價值病歷表達思維邏輯病歷為教學科研服務第6頁病歷法律價值對病歷書寫價值再認識第7頁病歷法律價值之一（一）病歷是醫(yī)療活動證據(jù)內(nèi)部責任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認定證據(jù)對第三者證據(jù) 第8頁病歷法律價值之二（二）病歷包含病人隱私

2、信息 病歷需要被保護病歷中隱私泄露要付出法律代價隱私問題會變得越來越主要第9頁總結(jié)病歷記載病人信息病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務人員都要了解病歷價值第10頁變革時代對病歷書寫影響第11頁（一）管理變革醫(yī)療改革開啟要求提升服務水準病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考評關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容手術(shù)安全核查統(tǒng)計表達新管理理念服務模式變革決定病歷篇幅增減護理統(tǒng)計繁簡改變表達服務模式改變第12頁（二）法律變革侵權(quán)責任法實施提升病歷主要性病歷書寫基本規(guī)范出臺影響行為習慣投訴管理方法也有對病歷新要求第13頁（三）技術(shù)革新病歷正進入電子信息時代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國民病歷檔案未來或成現(xiàn)

3、實技術(shù)革新必定影響醫(yī)療行為和法律要求第14頁新法律時代病歷主要性凸顯第15頁侵權(quán)責任法確定“過失責任標準”侵權(quán)責任法第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過失，由醫(yī)療機構(gòu)負擔賠償責任。這是對醫(yī)療界有利要求第16頁特殊情況下過失推定侵權(quán)責任法第五十八條 患者有損害，因以下情形之一，推定醫(yī)療機構(gòu)有過失：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關(guān)診療規(guī)范要求；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛相關(guān)病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第17頁注意！這時例外地實施“推定過失”情形推定過失使醫(yī)方面臨巨大風險相關(guān)病歷內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊主要目標其中每一條都會成為未來醫(yī)患

4、矛盾焦點第18頁病歷書寫基本規(guī)范新要求提醒第19頁普通習慣改變時間統(tǒng)計改為二十四小時制門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院統(tǒng)計” 第20頁普通習慣改變“診療依據(jù)及判別診療”改為“擬診討論”（內(nèi)容基本不變，判別診療不拘形式）病程統(tǒng)計最長間隔由五天改為三天（拖延書寫法律風險很大）第21頁新增內(nèi)容要求對急診留觀統(tǒng)計做出明確要求（15）病危（重）通知書成為必須要求（16，27）增加有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計（22-9）第22頁新增內(nèi)容要求增加手術(shù)安全核查統(tǒng)計（22-16）在疑難病歷討論統(tǒng)計、術(shù)前討論統(tǒng)計、死亡討論統(tǒng)計中增加“主持人小結(jié)”內(nèi)容（22-4，12，22）第23頁降低內(nèi)容要求護理統(tǒng)計普

5、通患者護理統(tǒng)計沒有出現(xiàn)在要求中馬部長：“把護士時間還給病人”減小了醫(yī)患統(tǒng)計矛盾幾率第24頁侵 權(quán) 責 任 法新要求提醒第25頁關(guān)于復印病歷要求侵權(quán)責任法第六十一條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應該按照要求填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗匯報、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計、病理資料、護理統(tǒng)計、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款要求病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)應該提供。第26頁“等”是列舉完成還是列舉未完第二款中明確要求“前款要求病歷資料“屬于應該提供范圍立法者本義是只列客觀病歷，但最終選擇回避問題，現(xiàn)實效果是全部病歷都可復印第27頁關(guān)于病歷隱私保密要求侵權(quán)責任法第六十二條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應該對患者隱私保密。泄露

6、患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應該負擔侵權(quán)責任。第28頁這是關(guān)于隱私權(quán)最明確要求“造成損害”同意是負擔責任必要條件患者近親屬屬于不得泄露范圍嗎？第29頁醫(yī)療投訴管理方法新要求提醒第30頁關(guān)于醫(yī)患溝通統(tǒng)計要求第15條第二款：醫(yī)患溝通中相關(guān)診療情況主要內(nèi)容應該及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家眷簽字確認。 【釋義】強調(diào)了“溝通統(tǒng)計”主要行，是病歷內(nèi)容之一但現(xiàn)實中極難做“及時完整準確”，可能形成爭議第31頁重 要 法 律 風 險預 警！第32頁主要法律警示新規(guī)范法律措辭顯著不嚴謹立規(guī)者實際沒有太多主動法律改變但實際上產(chǎn)生大量被動法律改變稍不注意就會掉入無心挖掘“陷阱”

7、第33頁1.關(guān)于會診統(tǒng)計警示規(guī)范分普通會診和急會診急會診是指10分鐘內(nèi)必須到場“搶救”會診一些醫(yī)生有在會診申請單上寫“急”字習慣一個“急”字可能值幾十萬第34頁2.關(guān)于手術(shù)同意書警示手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”雙署名（23）同意書患方簽字順位（有重大遺漏）（10）醫(yī)院代行簽字條件和程序（參考侵權(quán)責任法第56條）第35頁侵權(quán)責任法第五十六條 因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)責任人或者授權(quán)責任人同意，能夠馬上實施對應醫(yī)療辦法。第36頁拒絕是“取得了”還是“不能取得”本條文回避了李莉云問題誰是“責任人”？誰是“授權(quán)責任人”是否應該建立授權(quán)決議制度應該明

8、確決議標準普通醫(yī)務人員標準第37頁3.關(guān)于打印病歷警示打印病歷不被認可是電子病歷對打印病歷書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫?。┐蛴〔v要手寫署名（包含醫(yī)囑單嗎？）（31）“已完成錄入打印并署名病歷不得修改 ”怎么了解？（33）第38頁尚需澄清問題第39頁診療明確是否能夠不寫判別診療？外院教授會診要教授親自書寫會診統(tǒng)計嗎？（22-10，4）病歷必須書寫確定診療嗎？第40頁怎樣寫好病歷？（基礎(chǔ)篇寫好一份醫(yī)學文書）第41頁1.打好醫(yī)學基本功醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷基礎(chǔ)清楚醫(yī)學思維模式是寫好病歷關(guān)鍵最基本文字功底要具備深刻了解病歷價值第42頁2、最基本書寫要求客觀、真實、準確、及時、

9、完整 、規(guī)范病歷書寫應該使用正確墨水標準上用漢字，外文縮寫要規(guī)范，必須用標準規(guī)范醫(yī)學術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語第43頁3、最基本醫(yī)學素質(zhì)主訴言簡意賅，重點突出病史統(tǒng)計全方面準確，條理清楚，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上最少符合普通格式要求內(nèi)容上最少不能自相矛盾診療符合ICD標準首次病程統(tǒng)計是首先表達寫作者高素質(zhì)文件主要輔助檢驗必須在病程統(tǒng)計中表達第44頁4、嚴格時限要求病歷必須在要求時間內(nèi)完成首次病程：8小時住院統(tǒng)計：二十四小時首次查房：48小時出院統(tǒng)計：出院二十四小時內(nèi)手術(shù)統(tǒng)計：術(shù)后二十四小時術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當日搶救統(tǒng)計：搶救后6小時死亡統(tǒng)計：死亡后二十四小時死亡討論：

10、死亡后一周第45頁怎樣寫好病歷？（提升篇寫好一份法律文書）第46頁前提：轉(zhuǎn)變認識病歷正在從純粹醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）第47頁1、注意病歷上署名全部署名必須手寫，不得打印絕不允許代署名署名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗申請單）資責問題能夠造成巨額賠償實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫病歷，應該經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)正當執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員審閱、修改并署名。進修醫(yī)務人員應該由接收進修醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。）第48頁2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡 以往“小刀

11、刮，膠布粘”手藝注定要失傳了第49頁3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未包括關(guān)鍵問題手術(shù)統(tǒng)計千篇一律，未有尤其描述病歷統(tǒng)計缺點造成巨額賠償?shù)?0頁關(guān)于病歷若干實際問題（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理角度）第51頁1、病歷復印問題主觀病歷和客觀病歷區(qū)分復印和封存方法醫(yī)院內(nèi)復印和在法院復印區(qū)分運行中病歷能夠復印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長久不拆封怎么辦？誰有權(quán)復印他人病歷？第52頁2、病人請假離院病歷記載問題標準上不允許，但面臨現(xiàn)實問題患方書寫“離院期間責任自負”法律價值最可靠記載方式第53頁3、使用外購藥品病歷記載問題標準上不

12、用外購藥品，但面臨現(xiàn)實問題僅僅簽署“一切責任自負”是不夠注意病歷中要表達出對藥品形式審查第54頁4、尸檢交待和提議病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中統(tǒng)計請患方簽字確認是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ 如實統(tǒng)計，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理通知書中表達第55頁5、電子病歷和機打病歷問題真正電子病歷和電子署名還很遙遠機打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯誤處理問題第56頁病歷書寫引發(fā)法律問題第57頁1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容偽造案例1：泌尿外科張大夫為某病人做前列腺手術(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并判定。醫(yī)療事故判定認為不屬于醫(yī)

13、療事故，但判定后病人查看醫(yī)院提交手術(shù)統(tǒng)計時發(fā)覺與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復印出來病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵步驟有重大差異。經(jīng)調(diào)查發(fā)覺是張大夫在判定前偷偷改了手術(shù)統(tǒng)計。第58頁后果原判定因使用偽造病歷而無效；偽造手術(shù)統(tǒng)計作廢；原始手術(shù)統(tǒng)計已經(jīng)銷毀，無法重新判定；醫(yī)院按照完全責任賠償13萬（即使不改手術(shù)統(tǒng)計本按最多賠償23萬元）第59頁警示病歷偽造是最不能容忍惡劣行為直接造成病歷喪失法律證據(jù)真實性重新判定機會可能喪失責任程度被數(shù)倍擴大第60頁2、病歷內(nèi)容隨意杜撰案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，天天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)覺寫病歷比較辛勞。但有一天她創(chuàng)造了一個提升寫病歷效率好方法。病人剛才入

14、院，小李就潔凈利索地快速問診查體，然后快速寫完首次病程、住院統(tǒng)計，然后把明天要做手術(shù)統(tǒng)計也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提升了?！締枴啃±畲蠓颉靶÷斆鳌敝刀嗌馘X？假如患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中與真實經(jīng)過完全不一樣手術(shù)統(tǒng)計內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？第61頁后果提前寫好手術(shù)統(tǒng)計被指為“偽造病歷”真實手術(shù)統(tǒng)計反而無法進入病歷欠缺手術(shù)統(tǒng)計病歷不能成為判定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責任損失可能巨大第62頁警示嚴重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造一樣產(chǎn)生直接推定責任法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯情況下負擔巨大責任對病歷不嚴厲對待付出沉痛

15、代價第63頁3、病歷隨意“整理”案例3：一例高標醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)情況醫(yī)院提交全部病程統(tǒng)計都是電腦打印，而患者手上卻有全套主管醫(yī)生手寫病程統(tǒng)計。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己高標準要求而整理了病程統(tǒng)計，患者是在住院期間趁醫(yī)務人員不注意偷偷復印病程，但面對兩份形式顯然不一樣、內(nèi)容也有很多差異病程統(tǒng)計，醫(yī)院該怎樣應對？【問】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)異醫(yī)學文件 還是災難性法律文書第64頁后果被整理病歷一樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不正當取得證據(jù)也有一定法律效力第65頁警示一切源于對病歷法律意義無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學同時也要懂一些法律優(yōu)異醫(yī)學文書不等于優(yōu)異法律文書優(yōu)

16、異病歷要重新定義第66頁4、細節(jié)“小疏忽”造成“大麻煩”案例4：在某醫(yī)院被電視臺曝光患者手術(shù)后死亡案例中，一個細節(jié)讓原因一定程度上被動。即患者到底是何時死亡。醫(yī)生搶救統(tǒng)計中死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼“直線心電圖”時間是凌晨五點多。提醒：細節(jié)問題可能決定案件命運第67頁后果病歷問題和醫(yī)生資責問題成為對方攻擊焦點一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細節(jié)缺點造成社會誤解對醫(yī)院造成財產(chǎn)和聲譽雙損失第68頁警示細節(jié)決定命運醫(yī)院精細管理主要性經(jīng)過不良事件匯報制度提早發(fā)覺隱患站在對手角度思索問題第69頁5、病歷內(nèi)容自相矛盾案例5：在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程統(tǒng)計、護士在護理統(tǒng)計中都做了記載。醫(yī)生