1、急性心力衰竭診療及治療心血管內(nèi)科 第1頁中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診分會(huì)中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)搶救與復(fù)蘇分會(huì)中華急診醫(yī)學(xué)雜志，.12中國心力衰竭指南 慢性心力衰竭診療治療指南急性心力衰竭診療和治療指南中國心力衰竭診療和治療指南中國急性心力衰竭實(shí)踐指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志第2頁指南推薦類別類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效操作或治療，推薦使用。類：指有用和(或)有效證據(jù)還有矛盾或存在不一樣觀點(diǎn)操作或治療。a 類：相關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理。b 類：相關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證實(shí)有用和(或)有效，可考慮應(yīng)用。類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或

2、)無效，并對一些病例可能有害操作或治療，不推薦使用。第3頁對證據(jù)起源水平表示證據(jù)水平 A：資料起源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平 B：資料起源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對照研究。證據(jù)水平 C：僅為教授共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究。第4頁 急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診療和緊急搶救治療。急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診療和緊急搶救治療。急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指因?yàn)樾呐K結(jié)構(gòu)或功效異常，心排血量急劇降低，造成組織器官低灌注和急性淤血一組臨床綜合征。病理生理學(xué)特征為肺循環(huán)和（或）

3、體循環(huán)淤血、以及組織器官低灌注。臨床以突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難為首要癥狀，能夠表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，嚴(yán)重時(shí)危及生命，需要緊急處理。第5頁 急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診療和緊急搶救治療。急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診療和緊急搶救治療。能夠是發(fā)生在既往無心臟病患者，首次新出現(xiàn)急性心力衰竭或一過性急性心功效異常。也能夠發(fā)生在有心臟病患者，表現(xiàn)為慢性心力衰竭急性失代償 （acute decompensated heart failure，ADHF）其中后者更為多見，約占80%85%。臨床上最為常見 AHF是急性左心衰。第6頁急性心衰病因和誘因1.慢

4、性心衰急性失代償：能夠無誘因，但更多地是由一個(gè)或多個(gè)誘發(fā)原因所引發(fā)，比如感染、心律失常、高血壓、不恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整或停頓藥品（治療依從性差）等2.急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI ,重癥心肌炎3.急性血液動(dòng)力學(xué)障礙，如急性心包壓塞、急性瓣膜病變等。第7頁中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第8頁臨床表現(xiàn)急性心衰發(fā)作快速，能夠在幾分鐘到幾小時(shí)(如AMI引發(fā)急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊甙Y狀也可有所不一樣，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命肺水腫或心源性休克均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不一樣病因和伴隨臨床情況而不一樣。第9頁臨床表現(xiàn)1.基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)2.早期表現(xiàn):原來心功效正?；颊叱霈F(xiàn)原因

5、不明疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力顯著減低，以及心率增加15 - 20次/min，可能是左心功效降低最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等。檢驗(yàn)可發(fā)覺左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提醒已經(jīng)有左心功效障礙。第10頁1肺循環(huán)淤血：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯（粉紅色）泡沫痰，肺部濕啰音、哮鳴音、P2亢進(jìn)、S3或（和）S4奔馬律。2體循環(huán)淤血：頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、胃腸淤血（腹脹、納差）、胸腔積液、腹腔積液。3低灌注臨床表現(xiàn)：低血壓（收縮壓90 mm

6、Hg）、四肢皮膚濕冷、少尿、意識含糊、頭暈。需注意，低灌注常伴有低血壓，但不等同于低血壓第11頁急性肺水腫：起病急驟，病情可快速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30 - 50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。心源性休克： 連續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且連續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。 心臟指數(shù)顯著降低，存在肺淤血或左室充盈壓升高，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 18mmHg。 組織器官低灌注表現(xiàn)：如存在意識障礙；皮膚濕冷；尿量顯著降低( 30 ml/h)

7、 甚至無尿；代謝性酸中毒等。第12頁（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(I類，B級)每位患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)，連續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、尿量、心電圖等。（二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.適應(yīng)證：適合用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想患者，如伴肺水腫(或)心源性休克患者。中國心力衰竭診治和治療指南（）急性心衰監(jiān)測第13頁2.主要方法: (1)右心導(dǎo)管 適合用于: 患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I類，C級)。 急性心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)治療情況下仍連續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓連續(xù)低下，腎功效進(jìn)行性惡化，需靜脈血管活

8、性藥品維持，考慮機(jī)械輔助循環(huán)或心臟移植(IIa類，C級)。 (2)外周動(dòng)脈插管(IIa類，B級):可連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢驗(yàn)。 (3)肺動(dòng)脈插管(IIa類，B級):不常規(guī)應(yīng)用。 中國心力衰竭診治和治療指南（）第14頁長度110cm黃色遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測。紅色腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm，氣體容量為0.51.5ml。藍(lán)色腔開口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法測量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處電熱阻絲感知溫度改變傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。第15頁第16頁應(yīng)用無創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測AHF患者心率和

9、心律、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓I C控制與統(tǒng)計(jì)出入量，每日稱重，重復(fù)評定患者容量狀態(tài)、淤血證據(jù)I C血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功效惡化機(jī)制不明患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測IIa B；中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測IIb B。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第17頁急性心衰臨床評定評定時(shí)應(yīng)盡快明確:(1)容量狀態(tài)(2)循環(huán)灌注是否不足(3)是否存在急性心衰誘因和(或)合并癥應(yīng)快速識別出致命性病因心力衰竭及需要緊急處理促使心功效惡化各種可逆性原因（如ACS、高血壓危象、急性肺栓塞、嚴(yán)重心律失常等），盡早給予對應(yīng)處理。中國心力衰竭診治和治療指南（）第18頁 AHF患者初始評定和處

10、置流程中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第19頁仔細(xì)問詢AHF相關(guān)病史、癥狀和此次發(fā)作心源性或非心源性促發(fā)原因I C全方面評定淤血和（或）低灌注表現(xiàn)I C常規(guī)進(jìn)行利鈉肽檢驗(yàn)，輔助快速診療I A（有條件者最好行床旁即時(shí)檢驗(yàn)I C常規(guī)進(jìn)行肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）等生物學(xué)標(biāo)識物、心電圖、胸部X線檢驗(yàn)I C中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第20頁利鈉肽：血 漿B 型 鈉 尿 肽（BNP） 、N末 端 鈉 尿 肽 前 體（NT -proBNP）、中段心房利鈉肽前體(MR-proANP)1.有利于急性心衰診療和判別診療(I類，A級)BNP100 ng/L、NT-proBNP 450 ng/L 50歲-75歲血

11、漿濃度900 ng/L 75歲以上應(yīng)1800 ng/L 腎功效不全(腎小球?yàn)V過率1200 ng/L中國心力衰竭診治和治療指南（）第21頁2.有利于評定嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級) NT-proBNP5000 ng/L提醒短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高 NT-proBNP1000 ng/L提醒長久死亡風(fēng)險(xiǎn)較高3.灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年紀(jì)調(diào)整“納入”值之間。 評定其臨床意義需綜合考慮臨床情況，排除其它原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫、腎功效不全等均會(huì)引發(fā)測定值升高中國心力衰竭診治和治療指南（）第22頁測定cTnT或cTnI意在評價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，

12、其特異性和敏感性均較高，AMI時(shí)顯著升高。重癥心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解。血清中cTn水平可連續(xù)輕度升高，為急性心衰危險(xiǎn)分層提供信息，有利于評定其嚴(yán)重程度和預(yù)后(I類，A級)。中國心力衰竭診治和治療指南（）第23頁盡早（2448h內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，明確AHF診療、必要時(shí)床邊急診超聲常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、腎功效、肝功效、D-二聚體、甲功等）與動(dòng)脈血?dú)夥治?，綜合評定病情I C。 AHF最初診療（疑診）大多是基于以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)而開始。早診療、早治療能夠顯著改進(jìn)預(yù)后。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第24頁AHF“冷暖濕干”臨床分型簡練，與血流動(dòng)力學(xué)相對應(yīng)，便于快

13、速應(yīng)用、基于患者臨床特征進(jìn)行個(gè)體化臨床分型以評價(jià)病情和決定治療辦法IC。 依據(jù)是否存在淤血和外周組織器官低灌注臨床表現(xiàn)，將AHF快速分為四型，其中以暖而濕型最常見。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）急性左心衰竭分型第25頁急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級主要有Killip法、Forrester法、臨床程度床邊分級3種。Killip法主要用于AMI患者，依據(jù)臨床和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級Forrester法適合用于監(jiān)護(hù)病房，及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測條件病房、手術(shù)室臨床程度床邊分級依據(jù)Forrester法修改而來，主要依據(jù)末稍循環(huán)觀察和肺部聽診，無需特殊監(jiān)測條件，適合用于普通門診和住院患者以Forrester法和臨床程度床

14、邊分級為例，自I級至IV級急性期病死率分別為2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。中國心力衰竭診治和治療指南（）第26頁 Killip法(表8)Forrester法(表9)臨床程度床邊分級(表10)中國心力衰竭診治和治療指南（）第27頁急性心衰治療 AHF治療可分為4個(gè)階段：緊急治療期、院內(nèi)治療穩(wěn)定時(shí)、出院前規(guī)劃期及長久治療期AHF治療目標(biāo)依據(jù)心力衰竭不一樣階段而采取不一樣策略早期治療目標(biāo)是緩解癥狀，快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改進(jìn)癥狀、維護(hù)主要臟器灌注和功效，防止或限制深入心肌損傷。后續(xù)階段應(yīng)深入明確心力衰竭病因和誘因給予對應(yīng)處理、控制癥狀和淤血，并優(yōu)化血壓，制訂隨訪

15、計(jì)劃，堅(jiān)持長久神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑治療，改進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第28頁 AHF治療標(biāo)準(zhǔn)為減輕心臟前后負(fù)荷、改進(jìn)心臟收縮與舒張功效、主動(dòng)去除誘因以及治療原發(fā)病變。 AHF危及生命，對疑診AHF患者，在完善檢驗(yàn)同時(shí)即應(yīng)開始藥品和非藥品治療。 需要反應(yīng)快速、及時(shí)處理、重復(fù)評定，依據(jù)病情改變及時(shí)調(diào)整改療方案。第29頁 普通處理 無創(chuàng)性多功效心電監(jiān)測，建立靜脈通路等。 允許患者采取最舒適體位，靜息時(shí)顯著呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以降低回心血量，降低心臟前負(fù)荷。低血壓者取平臥位 急性心衰指南曾提及可予四肢交替包扎， 2014年指南及年指南均未提及中國心力衰竭診治和治療指南（）第3

16、0頁 氧療吸氧：適合用于低氧血癥和呼吸困難顯著，尤其指端血氧飽和度 90% ) 。 可采取不一樣方式: 鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)開始，依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧流量。 面罩吸氧：適合用于伴呼吸性堿中毒患者。 必要時(shí)還可采取無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療中國心力衰竭診治和治療指南（）第31頁出入量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫顯著者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。無顯著低血容量原因(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，天天攝入液體量普通宜在1500 ml以內(nèi)，不要超出 ml。保持天天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000- ml/d，甚至可達(dá)3000-5000

17、 ml/d，以降低水鈉潴留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫顯著消退，應(yīng)降低水負(fù)平衡量，逐步過渡到出入量大致平衡。在負(fù)平衡下應(yīng)注意預(yù)防發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時(shí)限制鈉攝入110mmHg患者通常可安全使用收縮壓在90-110 mmHg，應(yīng)慎重使用收縮壓90 mmHg禁忌使用。主要作用機(jī)制：可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要親密監(jiān)測血壓，依據(jù)血壓調(diào)整適當(dāng)維持劑量。中國心力衰竭診治和治療指南（）第37頁血管擴(kuò)張劑經(jīng)過降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓AHF尤其有效IIa BSBP90 mmHg或有

18、癥狀性低血壓患者應(yīng)防止使用血管擴(kuò)張劑IIa B。血管擴(kuò)張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)慎重控制劑量以免過分降壓，過分降壓與預(yù)后不良相關(guān)IIa B。有顯著二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用IIa C中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第38頁血管擴(kuò)張劑硝酸酯類(IIa類，B級) 在不降低每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，尤其適合用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰患者。 硝酸甘油普通采取微量泵輸注，從1020 g/min開始，以后每5 min逐步遞增，直至心力衰竭癥狀緩解或能夠耐受大劑量，收縮壓不宜低于90-100 mmHg。緊急情況下可舌下含服。 病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)

19、象。硝酸酯類藥品長久應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥。中國心力衰竭診治和治療指南（）第39頁血管擴(kuò)張劑硝普鈉 (IIb類，B級) 適合用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。 宜從小劑量1020 g/min開始微量泵輸注，注意避光。以后酌情每510 min逐步遞增，直至癥狀緩解、血壓由原水平下降30 mmHg或血壓降至100 mmHg左右為止。 用藥過程中要親密監(jiān)測血壓，調(diào)整劑量。停藥應(yīng)逐步減量。通常療程不超出72h。長久用藥可引發(fā)氰化物和硫氰酸鹽中毒，合并腎功效不全患者尤其慎重。 對于急性冠脈綜合征患者，有可能引發(fā)冠脈竊血綜合征。中國心力衰竭診治和治療指南（）第40頁血管擴(kuò)張劑重組人利鈉肽奈

20、西立肽、新活素 (IIa類，B級) 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈(包含冠狀動(dòng)脈)，從而降低前、后負(fù)荷，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際上該藥并非單純血管擴(kuò)張劑，而是一個(gè)兼具多重作用藥品，有一定促進(jìn)鈉排泄和利尿作用，還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng) 可作為血管擴(kuò)張劑單獨(dú)使用，也可與其它血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類）適用，還可與正性肌力藥品（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等）適用。 給藥方法：1.52 g/kg負(fù)荷劑量遲緩靜脈注射，繼以0.01 g/（kgmin）連續(xù)靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注，給藥時(shí)間在3d以內(nèi)。中國心力衰竭診治和治療指南（）第41頁血管擴(kuò)張劑ACEI該藥在急性心衰中應(yīng)用仍有很多

21、爭議。急性期、病情還未穩(wěn)定患者不宜應(yīng)用(IIb類，C級)。AMI后急性心衰可試用(IIa類，C級)，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐步加量(I類，A級)不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。中國心力衰竭診治和治療指南（）第42頁血管擴(kuò)張劑烏拉地爾 可降低心臟負(fù)荷和平均肺動(dòng)脈壓，改進(jìn)心功效，對心率無顯著影響。通常靜脈注射12.525 mg，如血壓無顯著降低可重復(fù)注射，然后50100 mg于100 ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.42 mg/min，依據(jù)血壓調(diào)整速度。急性心衰指南為IIa類，C級， 年指南未提及20指南未標(biāo)注推薦級別第43頁正性肌力藥品 應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適合用于低心排血

22、量綜合征，如伴癥狀性低血壓(85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致癥狀，確保主要臟器血液供給。 傳統(tǒng)洋地黃類制劑已極少作為正性肌力藥品用于AHF治療。 使用靜脈正性肌力藥品時(shí)需要連續(xù)或頻繁監(jiān)測血壓，并連續(xù)監(jiān)測心律。中國心力衰竭診治和治療指南（）第44頁注意事項(xiàng)急性心衰患者應(yīng)用這類藥需全方面權(quán)衡:是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必須綜合評價(jià)臨床情況，如是否伴組織低灌注表現(xiàn);血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用;藥品劑量和靜脈滴注速度應(yīng)依據(jù)患者臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療;這類藥可即刻改進(jìn)急性心衰患者血液動(dòng)力學(xué)

23、和臨床狀態(tài)，但也可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良病理生理反應(yīng)，甚至造成心肌損傷和靶器官損害，必須警覺;用藥期間應(yīng)連續(xù)心電、血壓監(jiān)測，因正性肌力藥品可能造成心律失常、心肌缺血等情況;血壓正常又無器官和組織灌注不足患者不宜使用。中國心力衰竭診治和治療指南（）第45頁關(guān)于正性肌力藥品：靜脈使用正性肌力藥品限用于心輸出量嚴(yán)重降低造成組織器官低灌注患者IIbC。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第46頁正性肌力藥品多巴胺(IIa類，C級) 14 g/（kgmin）時(shí)主要是多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用；510 g/（kgmin）時(shí)主要興奮受體，可增加心肌收縮力和心輸出量；1020 g/（kgmin）

24、時(shí)受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加。 靜脈內(nèi)應(yīng)用，個(gè)體差異較大，普通從小劑量起始，逐步增加劑量，短期應(yīng)用。 可引發(fā)低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測SaO2。 第47頁正性肌力藥品 多巴酚丁胺 (IIa類，C級) 短期應(yīng)用可增加心輸出量，改進(jìn)外周灌注，緩解癥狀。 使用方法:23g/（kgmin）開始靜脈滴注，逐步調(diào)整劑量，最大可達(dá) 20 g/（kgmin）。 使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過速，偶然可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。較其它正性肌力藥品為多。 連續(xù)應(yīng)用24-48小時(shí)易產(chǎn)生耐藥性，不宜長久使用。 正在應(yīng)用受體阻滯劑患者不宜應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺。第48頁正性肌力藥品強(qiáng)心甙 (II

25、a類，C級) 能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改進(jìn)癥狀 主要適應(yīng)證是心動(dòng)過速誘發(fā)心力衰竭，尤其是快速房顫引發(fā)AHF患者。 毛花甙丙（西地蘭）0.20.4 mg遲緩靜注；必要時(shí)24h后再給0.20.4 mg，直至心室率控制在80 次/min左右或24h總量到達(dá)1.01.4 mg。AMI后24h內(nèi)應(yīng)盡可能防止用洋地黃藥品。單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時(shí)，如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，使右室排血量增加，加重肺水腫；但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全肺水腫患者，可用洋地黃制劑。中國心力衰竭診治和治療指南（）第49頁正性肌力藥品 磷酸二酯酶抑制劑 (IIb類，C級) 經(jīng)過阻滯環(huán)磷酸腺苷降解而發(fā)揮

26、正性肌力作用。 慣用藥品有米力農(nóng)、依諾西蒙等。同時(shí)有擴(kuò)張外周血管效應(yīng) 米力農(nóng)首劑2575 g/kg靜脈注射（10 min），繼以0.3750.75 g/（kgmin）滴注。 常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常，有研究表明米力農(nóng)可能增加心臟不良事件和病死率。第50頁正性肌力藥品左西孟旦 (IIa類，B級) 一個(gè)鈣增敏劑，經(jīng)過結(jié)合于心肌細(xì)胞上TnC促進(jìn)心肌收縮，還經(jīng)過介導(dǎo)ATP敏感鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接收受體阻滯劑治療患者。 左西孟旦宜在低心排血量或低灌注時(shí)盡早使用，負(fù)荷量12 g/kg靜脈注射（ 10min），繼以0.10.2

27、 g/（kgmin）滴注，維持用藥24h；如血壓偏低患者，可不予負(fù)荷量，直接靜脈滴注維持量24h。第51頁擴(kuò)容 心源性休克時(shí)，心臟泵功效障礙及外周循環(huán)功效障礙并存，此時(shí)補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，最好在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)補(bǔ)液。若肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）等提醒血容量不足且有對應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)，可選取晶體液如生理鹽水或平衡液適當(dāng)補(bǔ)充血容量。 無臨床征象提醒容量負(fù)荷增多情況下，首先在1530 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200 ml。進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，心輸出量增加最少1015提醒患者對輸液有反應(yīng)。 擴(kuò)容治療下仍無法維持血壓及器官灌注時(shí)需考慮血管活性藥品。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第52頁

28、血管收縮藥品 對外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用藥品，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥品（如多巴胺）仍出現(xiàn)心源性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)。這些藥品能夠使血液重新分配至主要臟器，收縮外周血管并提升血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。這些藥品含有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥不良反應(yīng)。去甲腎上腺素可與多巴胺聯(lián)用。中國心力衰竭診治和治療指南（）第53頁阿片類藥品 嗎啡(IIa類，C級)適合急性肺水腫伴有焦慮及呼吸困難者。有一定擴(kuò)張靜脈和小動(dòng)脈作用，可降低前負(fù)荷，也可降低交感興奮靜脈注射嗎啡3-5mg，必要時(shí)可重復(fù)。 也可皮下注射。應(yīng)親密觀察療效和呼吸抑制不良反應(yīng)。伴顯著和連續(xù)低血

29、壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。 中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（ ）認(rèn)為當(dāng)前沒有證據(jù)表明嗎啡能改進(jìn)預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。但對煩躁不安又除外連續(xù)低血壓、意識障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，可小劑量遲緩靜脈注射嗎啡，也可皮下注射，同時(shí)需注意個(gè)體化急性心衰指南提及可使用哌替啶50-100mg肌肉注射，后未提及。中國心力衰竭診治和治療指南（）第54頁支氣管解痙劑 主要是氨茶堿 可擴(kuò)張支氣管改進(jìn)通氣，并有輕度擴(kuò)張靜脈及利尿作用。 適合用于伴有支氣管痙攣AHF患者。因其會(huì)增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人與肝腎功效不全者用量酌減。 嚴(yán)重不良反應(yīng)包含低血壓與休克、甚至室性心律失常而猝

30、死。當(dāng)前臨床已少用。(IIa類，C級，急性心衰指南) 年指南未提及，20指南未給出推薦級別。第55頁抗凝治療 因?yàn)椴±硇匝?、血液成份異常、血流?dòng)力學(xué)改變、纖溶系統(tǒng)激活、炎癥等很多原因，心力衰竭存在血液高凝狀態(tài)，易于血栓形成，并與年紀(jì)、肥胖等人群特征相關(guān)。血栓栓塞是心力衰竭患者主要并發(fā)癥。 心力衰竭患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)為每年14.5。住院心力衰竭患者發(fā)生有癥狀肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)為非心力衰竭患者2.15倍，發(fā)生有癥狀深靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)為非心力衰竭患者1.21倍?！局袊毙孕牧λソ邔?shí)踐指南（ ）】 中國心力衰竭診治和治療指南（）：抗凝治療（如低分子肝素）提議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無抗凝禁

31、忌癥者。 ACS所致者需行抗血栓治療。第56頁抗心律失常治療 房顫合并快速心室率AHF患者，可使用洋地黃、胺碘酮，受體阻滯劑可考慮使用。 AHF患者伴低血壓和快速室上速心動(dòng)過速，可考慮電復(fù)律。 AHF患者伴威脅生命室性心動(dòng)過速考慮電除顫、 伴遲緩性心律失常者，阿托品或異丙腎上腺素可選取，無效時(shí)，應(yīng)考慮安裝暫時(shí)起搏。第57頁1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)2.機(jī)械通氣3.血液凈化治療4.心室機(jī)械輔助裝置非藥品治療中國心力衰竭診治和治療指南（）第58頁主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) Intra-aortic balloon counterpulsation可有效改進(jìn)心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心

32、輸出量。適應(yīng)證(I類，B級): AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥品糾正 伴血液動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重冠心病(如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥) 心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫 作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前過渡治療。 對其它原因心源性休克是否有益尚無證據(jù)。中國心力衰竭診治和治療指南（）第59頁 IABP常規(guī)適應(yīng)證包含外科手術(shù)處理急性機(jī)械問題（如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重癥急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建之前、之中和之后，用以循環(huán)支持。 當(dāng)前無證據(jù)表明在其它原因所致心源性休克患者中IABP能夠改進(jìn)預(yù)后，不推薦常規(guī)使用IABP治療心源性休克 中國急

33、性心力衰竭實(shí)踐指南（）第60頁第61頁第62頁第63頁機(jī)械通氣經(jīng)常規(guī)吸氧和藥品治療仍不能糾正肺水腫合并呼吸衰竭，血氧飽和度仍低者，可考慮機(jī)械通氣。無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣(NIPPV ）（IIa類，B級) 分為連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）2種模式。 對于有二氧化碳潴留者，應(yīng)首先考慮BiPAP模式。氣道插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣 經(jīng)主動(dòng)治療后呼吸衰竭不能改進(jìn)，且病情仍繼續(xù)惡化（意識障礙，呼吸節(jié)律異常，或呼吸頻率8 次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2進(jìn)行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣（IPPV）維持血氧飽和度正

34、常范圍。 第64頁血液凈化治療 適應(yīng)證出現(xiàn)以下情況之一時(shí)可考慮采取超濾治療(IIa類，B級) 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對利尿劑抵抗 低鈉血癥(血鈉500mol/L或符合急性血液透析指征其它情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)伎倆。中國心力衰竭診治和治療指南（）第65頁腎臟替換治療推薦意見：腎臟替換治療AHF患者減輕容量負(fù)荷很有效，但不提議代替袢利尿劑作為AHF患者一線治療IIa C。對于難治性容量負(fù)荷過重、或?qū)σ后w復(fù)蘇無效少尿，提議進(jìn)行腎臟替換治療IIb B；出現(xiàn)以下情況者提議進(jìn)行腎臟替換治療：嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6.5 mmol/L）、嚴(yán)重酸中毒（PH7.2）、

35、血清尿素氮水平25mmol/L（150 mg/dL）和血肌酐300mmol/L（3.4mg/dL）患者IIa C。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第66頁心室機(jī)械輔助裝置(IIa類，B級)急性心衰經(jīng)常規(guī)藥品治療無顯著改進(jìn)時(shí)，有條件可應(yīng)用。體外模式人工肺氧合器(ECMO Extracorpereal Membrane Oxygenation)、心室輔助泵(如可置入式電動(dòng)左心輔助泵、全人工心臟)。依據(jù)急性心衰不一樣類型，可選擇應(yīng)專心室輔助裝置，在主動(dòng)糾治基礎(chǔ)心臟疾病前提下，短期輔助心臟功效，也可作為心臟移植或心肺移植過渡。ECMO能夠部分或全部代替心肺功效。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如應(yīng)用ECM

36、O)可顯著改進(jìn)預(yù)后。中國心力衰竭診治和治療指南（）第67頁 依據(jù)患者年紀(jì)、合并癥和神經(jīng)功效情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克。臨床研究表明，體外模式人工肺氧合器（ECMO）能夠部分或全部代替心肺功效，短期應(yīng)用可改進(jìn)預(yù)后。 對于AHF經(jīng)常規(guī)藥品治療無顯著改進(jìn)時(shí)，有條件還可應(yīng)用其它心室機(jī)械輔助裝置技術(shù)如心室輔助泵（可置入式電動(dòng)左心輔搏泵、全人工心臟）。 依據(jù)AHF不一樣類型，可選擇應(yīng)用不一樣種類心室輔助裝置，在主動(dòng)治療基礎(chǔ)心臟疾病前提下，短期輔助心臟功效，也可作為心臟移植或心肺移植過渡。中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第68頁體外膜肺氧合技術(shù) ECMO = 能夠較長時(shí)間使用部分體外

37、 循環(huán)技術(shù)； 相當(dāng)于在病人本身心肺循環(huán)通路上并聯(lián)了一 套人工心肺輔助裝置，負(fù)擔(dān)部分心肺功效， 提供器官血液供給，期待本身心肺功效恢復(fù)。第69頁ECMO組成泵氧合器氣流計(jì)變溫器監(jiān)視器環(huán)路和插管第70頁模式：VV VA呼吸輔助呼吸、循環(huán)輔助第71頁心室輔助裝置 LVAD是將心房或心室血液引流到輔助裝置，經(jīng)過血泵升壓后，再回輸?shù)絼?dòng)脈系統(tǒng)，起到部分或全部替換心臟做功，維持血液循環(huán) 第72頁左心輔助演變發(fā)展第一個(gè)左心輔助泵是在患者體外全部裝置置入體內(nèi)創(chuàng)造出平流輔助創(chuàng)造微型左心輔助，流量到達(dá)10L/MIN全人工心臟第73頁左心輔助適應(yīng)癥左心輔助三步法則：首選藥品支持藥品支持加IABP最終選擇左心輔助 LV

38、AD主要用于 心臟手術(shù)后心臟功效不全 心臟移植前暫時(shí)支持 晚期心力衰竭治療第74頁中國心力衰竭診治和治療指南（）第75頁中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第76頁識別并緊急處理造成AHF急性可逆病因和誘因推薦意見：早期識別并處理AHF急性病因或者誘因，能夠防止心功效深入惡化I C1.STEMI或NSTEMIAHF患者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行再灌注治療2.高血壓急癥所致AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑控制血壓3.因快速型心律失?；驀?yán)重遲緩型心律失常所致AHF應(yīng)經(jīng)過藥品或電轉(zhuǎn)復(fù)、暫時(shí)起搏等糾正心律失常4.對于急性心臟機(jī)械并發(fā)癥所致AHF應(yīng)急診給予機(jī)械循環(huán)支持5.急性肺血栓栓塞合并AHF者應(yīng)給予藥品溶栓、介入或外科取栓治療中

39、國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第77頁心源性休克救治推薦意見：對于全部疑似心源性休克患者，盡早行超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)I C對于ACS并發(fā)心源性休克患者，提議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對冠脈行血運(yùn)重建I C無臨床征象提醒容量負(fù)荷增多情況下，首先在1530 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200mlI C靜脈使用正性肌力藥品限于心輸出量嚴(yán)重降低造成組織器官低灌注患者IIb C中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第78頁心源性休克救治推薦意見：存在連續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥品維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素IIb B，并最好監(jiān)測動(dòng)脈內(nèi)血壓IIa C。對于心源性休克治療，不常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IA

40、BP）III B依據(jù)患者年紀(jì)、合并癥和神經(jīng)功效情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克IIb C中國急性心力衰竭實(shí)踐指南（）第79頁急性肺水腫搶救治療治療目標(biāo)： 糾正缺O(jiān)2 維持BP和組織灌注 降低PCWP減輕肺水腫 增加SV 改進(jìn)動(dòng)脈供血治療標(biāo)準(zhǔn)：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心 抗神經(jīng)內(nèi)分泌（可待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后使用）第80頁各自優(yōu)先次序怎樣？（緊急時(shí)同時(shí)用） 利尿：最基礎(chǔ)因有鈉水潴留 擴(kuò)血管：最快速能快速改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué) 強(qiáng)心：最次要因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng) 第81頁急性肺水腫搶救辦法（參考）連續(xù)心電血壓氧飽和度監(jiān)測鼻導(dǎo)管吸氧/面罩給氧PO2100mmHg，SO298%，必要時(shí)呼吸機(jī)呋塞米20-40mg iv推注（必要時(shí)重復(fù)）30-1h后尿500ml-1000m