1、第十一章 異位妊娠掌握異位妊娠臨床表現(xiàn)、診療及處理第1頁掌握異位妊娠臨床表現(xiàn)重點(diǎn)掌握輸卵管妊娠早期診療方法及急癥處理。第2頁異 位 妊 娠指受精卵種植在子宮體腔以外部位妊娠。習(xí)稱為宮外孕，但異位妊娠含義更廣，宮外孕為俗稱，欠科學(xué)，且對(duì)一些類型描述不確切。依據(jù)著床部位不一樣，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見，約占90%以上，其中壺腹部妊娠最多見，約占78%。 第3頁第4頁第5頁第6頁致病原因1.輸卵管異常 -慢性輸卵管炎，發(fā)育或功效異常，輸卵管手術(shù)后 （管腔狹窄、通暢不良 ）2.輔助生殖技術(shù)；放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失?。慌枨蛔訉m內(nèi)

2、膜異位癥什么樣人易患宮外孕？第7頁8病因輸卵管炎癥：粘膜炎、周圍炎輸卵管手術(shù)：輸卵管妊娠史；輸卵管絕育術(shù)后；輸卵管分離粘連術(shù)、造口及吻合術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器輸卵管發(fā)育異?；蚬πМ惓Ｊ芫延巫?IVF-ET)子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫 子宮內(nèi)膜異位癥等第8頁宮外孕結(jié)局是什么？對(duì)孕婦有何危險(xiǎn)？宮外孕病理改變第9頁輸卵管妊娠病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng) 發(fā)育中胚囊種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，易向管腔膨出，終至整個(gè)胚囊剝離落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排至腹腔（完全流產(chǎn)、部分流產(chǎn)） 。以壺腹部妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，普通在妊娠812周發(fā)病。 1. 孕卵著床于輸卵管

3、黏膜皺襞間，生長向管壁侵蝕肌層及漿膜造成破裂。肌層血管豐富而粗大，所以妊娠破裂出血比妊娠流產(chǎn)時(shí)多，腹痛猛烈 。2.峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小破裂時(shí)間最早在妊娠6周左右。3.輸卵管間質(zhì)部肌層較厚，破裂時(shí)間最晚，約妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病。間質(zhì)部為子宮和卵巢血管聚集區(qū)，該部位破裂時(shí)在極短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎死亡出血形成血腫。血腫機(jī)化并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊。輸卵管妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG，早孕反應(yīng)陽性。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。胚胎死亡后，蛻膜退行性變排出三角形蛻膜管型。子宮內(nèi)膜除蛻膜變外，呈多樣改變：增生期改變、A-S（Arias-Stella）反應(yīng)、 分泌反應(yīng)第10頁種植

4、在粘膜皺襞內(nèi) 向管腔破裂 流產(chǎn)著床于粘膜皺襞間 向管壁穿破 破裂第11頁第12頁第13頁第14頁輸卵管妊娠改變與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂 輸卵管妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕腹腔大出血存活死亡遲緩快速第15頁怎樣早期發(fā)覺宮外孕？宮外孕診療第16頁輸卵管妊娠癥狀停經(jīng)史 （6-8周），約有20-30%病人問不出停經(jīng)史。腹痛 主要癥狀。1.輸卵管妊娠未流產(chǎn)、破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；2.流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3.血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；4.出血多擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引發(fā)肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與

5、休克 因?yàn)楦骨粌?nèi)急性出血及猛烈腹痛引發(fā)。腹部包塊 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。第17頁輸卵管妊娠體征普通情況：出血多時(shí)，患者呈貧血貌，面色蒼白，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。出血時(shí)間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)燒，但不超出38C。腹部檢驗(yàn)：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌擔(dān)心不顯著，出血多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。盆腔檢驗(yàn)：陰道內(nèi)常有來自宮腔少許血液，子宮稍大而軟。 1. 未流產(chǎn)或破裂時(shí)，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。 2. 流產(chǎn)或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。第18頁輔 助 檢 查妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血HCG升高，尿HCG陽性。但陽性只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。流

6、產(chǎn)或破裂后尿HCG可轉(zhuǎn)為陰性。超聲檢驗(yàn)：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血。腹腔鏡檢驗(yàn)，診療異位妊娠金標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜病理檢驗(yàn)：僅適合用于陰道流血較多者第19頁第20頁21輸卵管妊娠B超和MRI檢查結(jié)果第21頁第22頁腹腔鏡下所見23第23頁腹腔鏡下所見24第24頁術(shù)中所見25第25頁術(shù)中所見26第26頁四、鑒 別 診 斷 第27頁輸卵管妊娠判別診療1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有

7、無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹連續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛 下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成百分比程度與外出血不成百分比無無或較輕無無體溫正常或稍高正常高高正常稍高第28頁輸卵管妊娠判別診療2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢驗(yàn)宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大舉宮頸時(shí)兩下腹疼直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)/血紅蛋白下降正常正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血陰滲出液或膿液陰血液陰-HCG檢測(cè)+B型超聲一側(cè)附件低回聲可

8、見孕囊宮內(nèi)見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清楚第29頁得了宮外孕怎么辦？異位妊娠治療第30頁手術(shù)治療分為：根治性： 切除一側(cè)輸卵管 保守性：保留病側(cè)輸卵管適應(yīng)癥：1.生命體征不平穩(wěn)或有腹腔內(nèi)出血征象者；2.診療不明確者；3.異位妊娠有進(jìn)展者（如-HCG處于高水平，附件區(qū)大包塊等）；4.隨診不可靠者；5.期待療法或藥品治療禁忌者。第31頁手術(shù)治療方式根治性：患側(cè)輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)：有生育要求，尤其是對(duì)側(cè) 輸卵管已切除或有顯著病變者 傘部妊娠 輸卵管擠壓 壺腹部妊娠 切開取胚胎+縫合 峽部妊娠 病變節(jié)段切除+端端吻合手術(shù)路徑：開腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)32第32頁輸卵管切除術(shù)33第33頁輸卵管切開取胚術(shù)34第34頁輸卵管節(jié)段切除術(shù)+端端吻合術(shù)35第35頁連續(xù)性異位妊娠：保守手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì)胞可能繼續(xù)生長，再次發(fā)生出血，引發(fā)腹痛等，稱為連續(xù)性異位妊娠。術(shù)后應(yīng)親密監(jiān)測(cè)血-HCG水平，若術(shù)后-HCG升高、術(shù)后3日下降20%，或術(shù)后2周下降10%，均可診療，及時(shí)給予甲氨喋呤治療常獲治愈，極少需再次手術(shù)。第36頁非手術(shù)治療期待治療藥品治療： 中醫(yī)治療：治則活血化瘀、消癥 化療第37頁非手術(shù)治療（化療）適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力年輕患者。條件：無藥品治療禁忌；輸卵管妊娠病灶直徑不超