1、皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（川崎病 ） Kawasaki disease第1頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征是一個原因不明血管炎綜合征，幼兒高發(fā)。臨床特點為急性發(fā)燒，皮膚粘膜病損和淋巴結(jié)腫大。多數(shù)自然康復(fù)，心肌梗塞是主要死因。1967年日本川崎富作醫(yī)生首先報導(dǎo)，近年來發(fā)病率增高多。 90年日本有川崎病10萬例，79、82、86年三次流行。美國所見病例中以日本裔較多。 90年北京兒童醫(yī)院住院病人中本病占67例，風(fēng)濕熱27例，顯然已取代風(fēng)濕熱成為我國小兒后天性心臟病主要病因之一。第2頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征病因：本病病因未明，但發(fā)病呈一定流行性、地方性。 感染學(xué)說:感染因子中以溶血性鏈球菌,EB病毒,反轉(zhuǎn)錄病毒研究

2、較多。 變態(tài)反應(yīng)學(xué)說:川崎認(rèn)為本病可能是宿主對感染原一個異常反應(yīng).可能是各種病原包含細(xì)菌、病毒、寄生蟲等抗原刺激機(jī)體引發(fā)變態(tài)反應(yīng)。 藥品（抗生素、磺胺藥、異煙肼、水楊酸類、苯巴比妥類）、食物及其它。但還未證實。 第3頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征發(fā)病機(jī)制： 微生物毒素類超抗原致病機(jī)制。 細(xì)菌熱休克蛋白65模擬宿主本身抗原致病作用. T細(xì)胞活化與細(xì)胞因子級聯(lián)放大效應(yīng)在血管炎性損傷中作用。病理: 主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?。早期為全身微血管炎，約兩周后表現(xiàn)為主動脈分支動脈內(nèi)膜炎和動脈周圍炎，冠狀動脈多易受累，部分病例形成動脈瘤（內(nèi)膜彈性板斷裂）。急性期后動脈瘤可消退或連續(xù)存在，后者可有冠狀動脈瘤血

3、栓形成，或內(nèi)膜異常增厚等，致冠狀動脈狹窄、阻塞，或血管再通。第4頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征 急性期也可有心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎。除另外全身器官血管也可受損。皮疹活檢可見到毛細(xì)血管周圍炎性改變,單個核細(xì)胞浸潤,皮膚水腫.淋巴結(jié)活檢展現(xiàn)類似“急性淋巴炎”病變。病理分期 期：約19天，小動脈周圍炎，冠狀動脈主要分支血管壁上小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯。心包心肌間質(zhì)及心內(nèi)膜炎癥浸潤，包含中性粒細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。期：約1225天，冠狀動脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫，血管壁平滑肌層及外膜炎癥細(xì)胞浸潤。彈力纖維和基層斷裂，可行成血栓和動脈瘤。第5頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征期:約2831天，動脈炎癥漸

4、消失，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜顯著增厚，造成冠狀動脈部分或顯著阻塞。 期：數(shù)月多年，病變逐步愈合，心肌疤痕形成，阻塞動脈可能再通。 ;第6頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征臨床表現(xiàn)：本病多見于2個月至8歲小兒，4歲以內(nèi)患兒占80%，發(fā)病無季節(jié)性。發(fā)燒 為最早出現(xiàn)癥狀 ,熱程1-2周，稽留熱或弛張熱，38-40以上。皮膚和粘膜表現(xiàn) 1、皮疹 與發(fā)燒同時或發(fā)燒后2-3日出現(xiàn)向心性多形性皮疹，最常見為遍布全身蕁麻疹樣皮疹,其次為深紅色麻疹樣斑丘疹,還可見猩紅熱樣皮疹,常見于面部、四肢、軀干。面部、軀干較四肢近端為重，無皰疹、結(jié)痂。卡介苗處特易發(fā)紅斑。 第7頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征 2、四肢未端改變 肢端

5、改變?yōu)楸静√攸c,在急性發(fā)燒早期手足皮膚廣泛硬性水腫，指趾呈梭形腫脹并有疼痛和關(guān)節(jié)強直,與急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相同,繼之與手掌腳底彌漫性紅斑,體溫漸降時手足硬性水腫及皮疹隨之消失,同時出現(xiàn)指趾端和甲床交界處有皮膚膜樣或薄片脫皮,重者指趾亦可脫落。第8頁第9頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征第10頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征第11頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征第12頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征第13頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征 3、粘膜表現(xiàn) （一過性）雙眼球結(jié)膜顯著充血，無膿性分泌物、流淚及偽膜,連續(xù)于整個發(fā)燒期或更長些,唇部潮紅、干燥、皺裂有血茄形成；楊梅舌、口腔粘膜彌漫充血,舌乳頭突出呈楊梅舌。淋巴結(jié)腫大 在發(fā)燒同時或發(fā)燒3天內(nèi)出現(xiàn),

6、主要是頸部單側(cè)淋巴結(jié)腫大，不化膿、堅硬,有時頸部或耳后淋巴結(jié)亦可受累。其它系統(tǒng)表現(xiàn) 1、心血管系統(tǒng) 聽診可有雜音、奔馬律、心音低鈍；EKG示P-R或Q-T間期延長，心律失常；X線示心影擴(kuò)大；ECHO示可見心包積液、冠狀動脈瘤；可有心絞痛。第14頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征 2、消化系統(tǒng) ： 腹瀉、腹痛、嘔吐、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻，輕度黃疸，SGPT。 3、血液系統(tǒng)：WBC 、 PLT 、ESR 、 C-RP 、 2球旦白。 4、尿改變： 蛋白尿、沉渣中白細(xì)胞增多。 5、呼吸系統(tǒng) ： 咳嗽、流涕、肺部異常陰影。 6、關(guān)節(jié)： 疼痛、腫脹。 7、神經(jīng)系統(tǒng)： 驚厥、意識障礙、面神經(jīng)麻痹、四肢痛、腦脊液單核

7、細(xì)胞增多。第15頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征輔助檢驗1血液檢驗周圍血白細(xì)胞增高,以中性粒細(xì)胞為主伴核左移。輕度貧血，血小板早期正常,第23周增多。血沉增快。第一小時可達(dá)100mm以上。C反應(yīng)蛋白等急性時相蛋白,血漿纖維蛋白原及血漿黏度增高；血清轉(zhuǎn)氨酶升高。第16頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征2免疫學(xué)檢驗 TH2類細(xì)胞因子如IL6顯著增高；血清(IgG,IgM,IgA,IgE)和血循環(huán)免疫復(fù)合物高；總補體和C3正常或增高。第17頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征3.心電圖早期示非特異性STT改變；心包炎時可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時ST段顯著抬高, T波倒置及異常Q波。第18頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征4.胸片可示肺

8、部紋理增多,含糊或有片狀陰影,心影可擴(kuò)大。 第19頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征5抗0”正常, 類風(fēng)濕因子和抗核抗體均為陰性, 出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦脊液中淋巴細(xì)胞可高達(dá)5070/mm3。第20頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征6二維超聲心動圖普通將冠狀動脈病變嚴(yán)重程度分為四度：a)正常（0度）：冠狀動脈無擴(kuò)張。 b)輕度（度）：瘤樣擴(kuò)張顯著而局限，內(nèi)徑4mm。c)中度（度）：可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性、內(nèi)徑為47mm。d)重度（度）：巨瘤內(nèi)徑8mm，多為廣泛性，累及1支以上。 第21頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征為診療川崎病并發(fā)冠狀動脈病變最為安全和準(zhǔn)確方法。巨瘤發(fā)生率為5%，預(yù)后不良。冠狀動脈內(nèi)徑與年紀(jì)及體表面積呈正相關(guān)。

9、3歲 2.5 mm 9歲3mm 14歲3.5mm冠狀A(yù)內(nèi)徑與主A根部內(nèi)徑之比值不受年紀(jì)影響，各年紀(jì)組均0.3。第22頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征7. 冠狀動脈造影超聲波檢驗有多發(fā)性冠狀A(yù)瘤或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀A(yù)造影，以觀察冠狀A(yù)病變程度，指導(dǎo)治療。第23頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征診療與判別診療診療 日本川崎病研究委員會修訂診療標(biāo)準(zhǔn)（84年9月）進(jìn)行診療。 1、連續(xù)發(fā)燒5天以上。 2、兩眼球結(jié)膜充血。 3、口唇鮮紅皸裂和楊梅舌. 4、手足硬腫、掌趾紅斑、指趾脫皮。 5、多形性皮疹。 6、頸部淋巴結(jié)腫大。 6條中具備包含發(fā)燒在內(nèi)有5項主要癥狀可診療。4項，且在病程中ECHO示冠狀動脈瘤、或擴(kuò)

10、張，排除其它疾病可診療。第24頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征判別診療猩紅熱 系由產(chǎn)紅疹毒素A組B溶血性鏈球菌所致急性傳染病.以發(fā)燒、咽炎、草莓舌、全身彌漫性鮮紅色皮疹、疹退后片狀脫皮為特點.血象高, 咽拭子培養(yǎng)A組B溶血性鏈球菌可陽性,早期抗O高,可大于500單位,可分為:普通型(前驅(qū)期.出疹期.恢復(fù)期). 輕型. 重型. 外科型.其對青霉素治療有效。第25頁猩紅熱皮疹第26頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征敗血癥 常有原發(fā)灶， 高熱.感染中毒癥狀表現(xiàn)比較顯著, 無上述特點，可行血培養(yǎng)等檢驗。兒童類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病 但其皮疹為一過性,手足無硬腫,掌趾端無潮紅 ,甲床與皮膚移行處無膜狀脫皮, 類風(fēng)濕因子和抗核抗體陽性等。

11、第27頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征滲出性多形性紅斑 本病可有發(fā)燒,皮疹,眼球結(jié)膜炎和口腔損害,但其皮疹為多型性紅斑伴大片狀脫皮,口腔有潰瘍和假膜形成,眼結(jié)膜有紫紅色分泌物,掌柘端無潮紅。第28頁滲出性多形性紅斑第29頁病情危重并發(fā)癥1.冠狀A(yù)病變：依據(jù)日本統(tǒng)計資料結(jié)果：提醒一過性冠狀A(yù)擴(kuò)張占46% ,冠狀動脈瘤占21%。 冠狀A(yù)擴(kuò)張在發(fā)病第三天即可出現(xiàn)，多數(shù)于36月內(nèi)消退，最早發(fā)病第六天即可測得冠狀A(yù)瘤，第23周檢出率最高，第8周之后極少出現(xiàn)新病變。大多數(shù)冠狀A(yù)瘤呈自限性經(jīng)過，多數(shù)于12年內(nèi)自行消退第30頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征與冠狀A(yù)瘤相關(guān)危險原因：發(fā)病年紀(jì)在一歲以內(nèi)，男孩，連續(xù)發(fā)燒超出14天，貧血

12、，白細(xì)胞總數(shù)在30X109/L以上，血沉超出100mm/h，C反應(yīng)蛋白顯著升高，血漿白蛋白減低和發(fā)生體動脈瘤者。第31頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征2.膽囊積液多出現(xiàn)于亞急性期，可發(fā)生嚴(yán)重腹痛，腹脹及黃疸。大多自然痊愈，偶見并發(fā)麻痹性腸梗阻或腸道出血。3.關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛發(fā)生于急性期或亞急性期，大小關(guān)節(jié)均可受累，約見于20%病例，隨病情好轉(zhuǎn)而痊愈。第32頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征4.神經(jīng)系統(tǒng)改變急性期包含無菌性腦脊髓膜炎，面神經(jīng)麻痹，聽力喪失，急性腦病和高熱驚厥等，因為血管炎引發(fā)，臨床多見，恢復(fù)較快，預(yù)后良好，其中無菌性腦脊髓膜炎最常見（25%）多發(fā)生于病初2周內(nèi)。腦脊液淋巴細(xì)胞輕度升高，糖、氯化物正常，蛋

13、白質(zhì)初絕大多數(shù)正常。第33頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征5.其它并發(fā)癥: 肺血管炎，偶有發(fā)生肺梗塞，急性期可有尿道炎。尿沉渣見WBC及輕度蛋白尿，虹膜睫狀體炎較少見。2%發(fā)生體A瘤，以腋、骼A多見，偶見指趾壞疽。第34頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征治療：對癥治療包含減輕血管炎癥和反抗血小板凝集。阿司匹林 天天30-50mg/kg,熱退后3-5mg/kg，連續(xù)至癥狀消失，血沉正常，共約13月。有冠狀動脈擴(kuò)張(CAD)者需延長用藥時間并加用維生素E每日20-30mg/kg,或潘生丁每日3-5mg/kg直至冠狀動脈內(nèi)徑小于3mm.第35頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征HDIVIG 病程10天內(nèi)應(yīng)用可降低冠狀動脈瘤發(fā)生。 40

14、0mg/kg天,連用5天。 1g /kg/天,連用2天。 2g /kg/天, 用1天。 其機(jī)理為: HDIVIG對免疫細(xì)胞調(diào)整產(chǎn)生負(fù)反饋作用,使T細(xì)胞和B細(xì)胞作用降低。 它封閉了網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞Fc受體,阻斷了血管內(nèi)皮免疫炎性反應(yīng)。 提供了一些特異性抗體或毒素,降低其反應(yīng)。第36頁 3. 皮質(zhì)激素 普通認(rèn)為單純使用激素易造成血栓形成,妨礙冠脈病變修復(fù),可促使冠脈瘤發(fā)生,但并發(fā)心肌炎或連續(xù)高熱重癥患兒可使用激素:氫考每日2mg/kg,療程為5天,之后口服至C反應(yīng)蛋白陰性減量,并與1-2周停藥。皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征第37頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征4. 其它治療 依據(jù)病情給予對癥及支持治療,有心肌損傷者給予ATP 、輔酶A等.有心衰癥狀者給予對癥處理;并發(fā)心包炎時,少許心包積液可自行吸收,大量心包積液可行心包穿刺排液;注意水、電解質(zhì),預(yù)防酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂;除非有明確繼發(fā)感染,普通不用抗生素。第38頁皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征隨訪 ：本癥患兒須隨訪六個月至一年,有CAD者