1、出血性疾病病人的護理 一、概述（一）正常止血、凝血、抗凝與纖溶機制1、止血機制：正常人小血管受損后引起出血，幾分鐘內(nèi)可自然停止的現(xiàn)象，稱為生理性止血。其過程可分為：血管收縮血小板粘附及血栓形成血液凝固三個環(huán)節(jié)。血管受損血管收縮血管內(nèi)皮下組織暴露血小板激活（粘附、聚集、釋放）纖維蛋白形成凝血系統(tǒng)激活限制血流血小板聚集成栓（初步止血）血凝塊形成（加固止血）2、凝血機制：2、凝血機制：血液由流動的液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程，稱為血液凝固。血液凝固是無活性的凝血因子被有序地、逐級放大激活，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂谢钚缘哪蜃拥南盗行悦傅姆磻?yīng)過程。凝血的最終產(chǎn)物是血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。凝血過

2、程分三個階段：（1）凝血活酶（凝血酶原復(fù)合物）生成；（2）凝血酶生成（凝血酶原的激活）；（3）纖維蛋白生成。3、抗凝與纖維蛋白溶解機制： 除凝血系統(tǒng)外，人體還存在完善的抗凝及纖溶系統(tǒng)： 凝血抗凝；纖維蛋白形成纖溶；維持動態(tài)平衡，以保持血流通暢。（1）抗凝系統(tǒng)的組成及作用：抗凝血酶（AT）是最重要的抗凝血物質(zhì)，其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性。肝素。（2）纖維蛋白溶解系統(tǒng)形成及激活： 纖溶酶原在纖溶酶原激活物的作用下被激活形成纖溶酶，溶解纖維蛋白。 纖維蛋白被纖溶酶作用后的降解物，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。3、抗凝與纖維蛋白溶解機制：5、復(fù)合性止血機制異常：血管性血友?。╒WD

3、）、 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。（二）出血性疾病分類淋巴瘤病人的護理 教學(xué)目標【了解】 淋巴瘤的病因、發(fā)病機制及病理分型【熟悉】 淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查【掌握】 淋巴瘤的護理診斷及護理措施主要內(nèi)容12345 概念、流病病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理診斷及措施病理分型定 義 注：淋巴系統(tǒng)-產(chǎn)生淋巴細胞參與機體防御淋巴瘤 (lymphoma) 是原發(fā)于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。臨床以無痛性，進行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。淋巴瘤通常以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，以淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓等部位最易受累。流行病學(xué)我國淋巴瘤的發(fā)病率男多于女，男女之比為23:1

4、本病可發(fā)生于任何年齡，以20-40歲為多見，約占50非霍奇金淋巴瘤占多數(shù)城市高于農(nóng)村淋巴瘤居惡性腫瘤死亡率第1113位 。分 類淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HL)非霍奇金淋巴瘤（NHL)按組織病理學(xué)特征分類解剖結(jié)構(gòu)淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟淋巴系統(tǒng)包括：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)和網(wǎng)狀淋巴管、脾臟頸部淋巴結(jié)腋淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)腹部淋巴 結(jié)解剖結(jié)構(gòu)盆部淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)病因及發(fā)病機制淋巴瘤的病因與發(fā)病機制至今尚未清楚與這些因素有密切關(guān)系病毒及其他病原體感染基因突變自身免疫病化學(xué)藥物放射線病理和分型病理和分型臨床表現(xiàn) 多見于青年，兒童少見 淋巴結(jié)腫大（無痛性淋巴結(jié)腫大，頸部首發(fā)） 首見其次(60-

5、80) 左多于右觸診有軟骨樣感覺，如淋巴結(jié)壓迫神經(jīng)、鄰近器官，引起相應(yīng)壓迫癥狀 原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱（30-50)年齡稍大。男性較多，病變較為彌散臨床表現(xiàn)局部及全身皮膚瘙癢：年輕、女性侵犯各系統(tǒng)或器官：如脾大、肝實質(zhì)受侵、肺實質(zhì)浸潤、胸腔積液、骨痛、腰椎或胸椎破壞、 及脊髓壓迫癥等飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛，這是HL 特有的帶狀瘡疹好發(fā)于HL ，約占5-16：臨床表現(xiàn)可見于各年齡，隨年齡增長發(fā)病增多， 男女 無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)易侵犯縱隔；相應(yīng)壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀：晚期或彌散者一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠處播散：臨床表現(xiàn)(NHL)咽淋巴環(huán)病變：10-15軟腭、扁桃體、

6、鼻腔及鼻竇、吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)大。結(jié)外侵犯傾向： 胃腸道、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾、肺門 及縱膈、肺部浸潤或(和)胸腔積液、 心包及心臟、骨骼、皮膚、腎臟臨床表現(xiàn)(NHL)臨床表現(xiàn)輔助檢查(1)病理活檢 是確診淋巴瘤及病理類型的主要依據(jù)。最常采用的是淋巴結(jié)活檢。(2)血象 早期一般無特別，貧血見于晚期或合并溶血性貧血者。HD血象變化較早，常有貧血，白細胞數(shù)一般在正常范圍，晚期病人常有白細胞和淋巴細胞的減少(3)骨髓象、骨髓活檢骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般無異常。在HD的骨髓涂片中見Reed-sternberg細胞有確診價值(4)生化檢查血沉加快提示病情處于活動；鹼性磷酸酶升高

7、可能有肝或骨骼受累；高鈣血癥提示骨侵犯輔助檢查(3)骨髓象 骨髓未受淋巴瘤侵犯之前，一般無異常，在HD的骨髓涂片中找支Reed-sternberg細胞地診斷有價值。NHL白細胞數(shù)多正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多。輔助檢查(4)其他檢查 疾病活動期有血沉增快，血清乳酸脫氫酶活力增高，提示預(yù)后不良。胸部X線、腹部超聲、CT等有助于確定病變部位和范圍。箭頭所示，顯示具有很大的、淺色的包含有大大的紫色的核仁的核的大細胞。這些是預(yù)示著有霍奇金淋巴瘤的Reed-Sternberg細胞。對慢性、進行性、無痛性淋巴結(jié)腫大應(yīng)考慮本病的可能，經(jīng)淋巴結(jié)活檢證實即可確診。結(jié)合病變范圍不同，可將淋巴瘤分為4期：診斷要

8、點治療原則治療要點淋巴瘤的治療包括放射治療與化學(xué)治療，但主要為化學(xué)治療。 (1)放射治療 照射病變部位，適用于I、期病例，霍奇金病療效較好，早期?？蛇_根治目的。NHL對放射治療敏感，但復(fù)發(fā)率高。對病變發(fā)展較快，范圍廣泛的病例應(yīng)以化學(xué)治療為主，選擇性給予局部放射治療。30-40Gy,3-4周一個療程治療要點(2)化學(xué)治療 霍奇金病1.MOPP，其組成有氮芥(M)、長春新堿(O)、甲基芐肼(P)、潑尼松(P) 。2.ABVD,對MOPP方案耐藥者，阿霉素(A)、博來霉素(B)、長春新堿(V)、甲氮咪胺(D) 。3.也有用MOPP與ABVD交替治療，取得了更高的緩解率，從而減少了耐藥。 治療要點(2

9、)化學(xué)治療 非霍奇金淋巴瘤1.COP(環(huán)磷酰胺C，長春新堿O，潑尼松P)2.CHOP(環(huán)磷酰胺C，阿霉素H，長春新堿0，潑尼松P)。3. mBACOB(博來霉素、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸鈣)，4.ESHAP(依托泊苷、甲潑尼松、阿糖胞苷、順鉑)方案用于復(fù)發(fā)的淋巴瘤患者。(3)造血干細胞移植 (4)手術(shù) (5)干擾素 治療要點護理診斷及措施護理診斷與治療反應(yīng)及疾病預(yù)后不良有關(guān)與淋巴結(jié)腫大，軟組織疼痛有關(guān)低于機體需要量 與吞咽困難有關(guān)與化療使機體免疫力低下，白細胞缺乏有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)3缺乏預(yù)防感染的知識與貧血有關(guān)活動無耐力5護理措施一般護理定期給予PICC護理，更換

10、貼膜，中換藥，觀察有無滲血滲液，導(dǎo)管滑脫等注意觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和強度，指導(dǎo)病人使用不同的方法控制疼痛，對疼痛難以控制者可遵醫(yī)囑給予止疼藥。PICC置管護理觀察全身癥狀：貧血、乏力、消瘦、盜汗、發(fā)熱、皮膚癌癢、肝脾腫大等。監(jiān)測白細胞計數(shù)。觀察淋巴結(jié)腫大所累及范圍、大小。注意全身或局部有無感染灶。疼痛護理病情觀察護 理 措 施 心理護理 深入了解患者的心理反應(yīng)，幫助其解決生活上的需要，做好化療前的解釋工作；使其樹立信心，配合治療 飲食護理 進食增加免疫功能的食物，如西紅柿、胡蘿卜、香菇木耳等，各種蔬菜、水果化療護理-化療前護理護 理 措 施飲食護理 化療藥物可致惡心、嘔吐、便秘等

11、，飲食宜少量多餐，可給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，多食新鮮蔬菜及水果，避免煎炸、油膩、冷、熱的食物全身毒性作用護理 對于消化道反應(yīng)，化療前使用止吐藥；與患者多交談，分散注意力；嚴重惡心嘔吐者，做好記錄，提醒醫(yī)師給予補液和注意電解質(zhì)的紊亂化療護理-化療期間的護理護 理 措 施 預(yù)防感染 在化療期間減少探視，勤通風，有條件者住單間或隔離病房；勤漱口、加強坐浴,注意口腔、肛門及會陰部清潔預(yù)防變態(tài)反應(yīng) 某些化療藥物可引起變態(tài)反應(yīng)，美羅華可引起過敏反應(yīng)，使用時速度宜慢，嚴密監(jiān)測生命體征，及時處理化療護理-化療期間的護理應(yīng)用對腎臟有損害的化療藥時，囑患者多飲水，幫助毒素排泄防止藥物不良反應(yīng)化療藥物可引

12、起骨髓抑制，白細胞低下時，要采取保護性隔離，讓患者戴口罩，減少探視人員，血小板減少者，應(yīng)防止出血保護性隔離進食溫涼流食，噴霧表皮生長因子，每日行口腔護理后可給予口腔貼膜保護創(chuàng)面口腔潰瘍護理護 理 措 施化療護理-化療后的護理脫發(fā)常發(fā)生在用藥后1-2周，2個月內(nèi)最明顯。向患者說明脫發(fā)是一種暫時的現(xiàn)象，化療停止后頭發(fā)會自行長出脫發(fā)對癥護理如有滲出可暴露，用魚肝油軟膏涂擦所穿內(nèi)衣要寬松、柔軟，最好是純棉吸水性強的內(nèi)衣，以減少對局部皮膚的摩擦、潮濕等刺激。照射局部保持清潔干燥.照射部位忌用膠布，不要在接受放療的部位上擦藥粉、護膚霜、香水、除臭劑、藥膏、洗液和家用藥物，除非經(jīng)過醫(yī)生許可護 理 措 施放療護理避免搔抓、壓迫、磨擦；避光及避冷熱刺激使用冷水和溫和的肥皂；讓水流過接受放療的皮膚，不要摩擦有皮膚完整性受損的危險預(yù)防護理（健康宣教）對于高危人群給予適當?shù)念A(yù)防，可能有助于延緩或阻斷該病的發(fā)生。對于經(jīng)治療獲得完全緩解的患者，若給予積極的預(yù)防或治療措施，則有