1、肺小結(jié)節(jié)的診療(zhnlio)體會朱坤壽 主任醫(yī)師福建省腫瘤醫(yī)院胸外科2014年8月 第一頁，共七十九頁。肺癌外科病理科內(nèi)科/放療科影像科肺癌的多學(xué)科(xuk)診療第二頁，共七十九頁。影像學(xué)良、惡性初判；手術(shù)指征診斷越來越小的結(jié)節(jié)外科學(xué)治療得到越來越多的標(biāo)本病理學(xué)明確診斷基因檢測（EGFR、ALK）證實影像學(xué)診斷；進(jìn)一步指導(dǎo)(zhdo)影像學(xué)認(rèn)識第三頁，共七十九頁。純/混合GGO孤立性小結(jié)節(jié)(SPN)腫塊（mass）肺結(jié)節(jié)(ji ji)的CT演變史3 cm 3cm第四頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)的定義(dngy)、要點指最大直徑3 cm的肺部結(jié)節(jié)惡性者大部分為腺癌治療以手術(shù)為主，術(shù)式VATS為主第

2、五頁，共七十九頁。肺小結(jié)節(jié)以腺癌為主，本講著重闡述(chnsh)肺腺癌的診療第六頁，共七十九頁。肺腺癌(xin i)的演變史第七頁，共七十九頁。第八頁，共七十九頁。第九頁，共七十九頁。浸潤(jnrn)前病變Pre-invasive Lesion (PL)PL包括非特異性腺樣增生(zngshng)（atypical adenomatous hyperplasia, AAH原位腺癌（Adenocarcinoma In Situ, AIS）第十頁，共七十九頁。微小(wixio)浸潤性腺癌Minimally Invasive Adenocarcinoma, MIA第十一頁，共七十九頁。浸潤性腺癌(xi

3、n i) Invasive Adenocarcinoma, IA包括以前(yqin)使用的非黏液性支氣管肺泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma)第十二頁，共七十九頁。浸潤性腺癌(xin i)變異型 Variants of Invasive Adenocarcinoma, V.I.A 包括(boku)以前使用的黏液性支氣管肺泡癌（Mucinous Bronchoalveolar carcinoma)第十三頁，共七十九頁。微小(wixio)浸潤性腺癌（MIA）浸潤前病變(bngbin)（PL），包括: 非特異性腺樣增生（AAH）原位癌（AIS）浸潤性腺癌

4、(xin i)（IA）進(jìn)展 PROGRESSING第十四頁，共七十九頁。非特異性腺樣增生的病理(bngl)表現(xiàn)細(xì)胞(xbo)聚集，核深染，偶見巨核無核分裂相第十五頁，共七十九頁。68歲，女性，非特異性腺樣增生（AAH病變）圓形的純磨玻璃樣病變，密度均勻，邊界(binji)清楚，無胸膜皺縮，CT值為-623 HU術(shù)后病理顯示非特異性增生的肺泡上皮，沿著肺泡間隔生長第十六頁，共七十九頁。非特異性腺(xngxin)樣增生第十七頁，共七十九頁。非特異性腺(xngxin)樣增生（AAH）第十八頁，共七十九頁。原位癌的病理(bngl)表現(xiàn)細(xì)胞聚集(jj)，核深染，核更大可見核分裂相第十九頁，共七十九頁。原

5、位癌（AIS）-箭頭所示為腺癌(xin i)細(xì)胞第二十頁，共七十九頁。浸潤(jnrn)前病變（PL）摘自2014年第3版NCCN指南 包括非特異性腺樣增生及原位癌； 不排除(pich)良性可能； 可以隨訪、亦可手術(shù)； 不會快速進(jìn)展為浸潤性腺癌（IA）； 有充分的術(shù)前觀察時間。第二十一頁，共七十九頁。微小(wixio)浸潤性腺癌（MIA） 介于浸潤前病變與浸潤性腺癌之間； 可迅速進(jìn)展為浸潤性腺癌； 手術(shù)預(yù)后與原位腺癌相當(dāng)； MIA、IA與VIA治療上均需及時(jsh)手術(shù)切除，方式以VATS為主；第二十二頁，共七十九頁。I期肺腺癌不同病理浸潤深度對腫瘤生存(shngcn)的影響（廣島大學(xué)附屬醫(yī)院

6、胸外科Tsutani等）第二十三頁，共七十九頁。不同浸潤(jnrn)深度與生存的關(guān)系浸潤深度(shnd)5mm者（MIA），5年無復(fù)發(fā)生存率-96.6%浸潤深度為5mm-20mm者（IA），5年無復(fù)發(fā)生存率-70.6%浸潤深度20mm者，5年無復(fù)發(fā)生存率-62.2%第二十四頁，共七十九頁。準(zhǔn)確診斷(zhndun)微小浸潤性腺癌（MIA）有十分重要的臨床意義第二十五頁，共七十九頁。如何(rh)區(qū)分PL與MIA？第二十六頁，共七十九頁。術(shù)前影像學(xué)判別(pnbi)至關(guān)重要！第二十七頁，共七十九頁。如何應(yīng)用(yngyng)高分辨率CT (HRCT)準(zhǔn)確診斷MIA？第二十八頁，共七十九頁。2014年2月

7、上海復(fù)旦大學(xué)與上海交大胸科醫(yī)院Zhang Yu等在Lung Cancer (肺癌)雜志(zzh)上發(fā)表一篇十分有意義的文章，關(guān)于高分辨率CT在早期肺腺癌中微小浸潤性腺癌的鑒別診斷的作用與優(yōu)勢。 Zhang Yu et al. High resolution CT in differentiating minimally invasive component in early lung adenocarcinoma. Lung cancer (2014)學(xué)術(shù)前沿第二十九頁，共七十九頁。第三十頁，共七十九頁。肺微小浸潤性腺癌(xin i)(MIA)及浸潤前病變(PL)的高分辨率CT(HRCT)形態(tài)

8、學(xué)特征第三十一頁，共七十九頁。傾向(qngxing)于MIA診斷的影像學(xué)特征第三十二頁，共七十九頁。特征(tzhng)-小結(jié)節(jié)形狀：分葉狀、不規(guī)則第三十三頁，共七十九頁。結(jié)節(jié)呈不規(guī)則狀，病理證實為“微小(wixio)浸潤性腺癌”第三十四頁，共七十九頁。病理(bngl)證實為MIA第三十五頁，共七十九頁。特征(tzhng)-腫瘤邊緣：毛刺(moc)、放射狀第三十六頁，共七十九頁。結(jié)節(jié)(ji ji)帶有毛刺，病理證實為MIA第三十七頁，共七十九頁。CT所示結(jié)節(jié)周圍(zhuwi)可見毛刺，病理證實為MIA第三十八頁，共七十九頁。特征(tzhng)-結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)：純磨玻璃(b l)樣變 PL混合性磨玻璃

9、樣變 MIA第三十九頁，共七十九頁。重要(zhngyo)概念第四十頁，共七十九頁。在CT圖像上，GGO征定義為-肺密度云霧樣增高，但病變中的血管仍然(rngrn)清晰可見。多在分化較好(中、高分化)的腫瘤出現(xiàn)，在小腺癌有較高的顯示率，常提示腫瘤手術(shù)切除后，病人有良好的預(yù)后。磨玻璃(b l)樣病變（Ground Glass Opacity, GGO）第四十一頁，共七十九頁。GGO的病理(bngl)基礎(chǔ)腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長（lepidic growth），有殘留的含氣肺泡，在CT圖像上的血管影清晰可見，這是由于腫瘤區(qū)血管(稍高密度)與其周邊的含氣肺泡(低密度)構(gòu)成(guchng)對比所致。第四十二

10、頁，共七十九頁。(1) 純磨玻璃(b l)樣變，pure GGO;(2) 混合性磨玻璃樣變，mixed GGO第四十三頁，共七十九頁。純GGO-原位腺癌(xin i)（AIS） 27歲，女性(nxng)，右上肺； 原位腺癌，直徑7 mm，橢圓形結(jié)節(jié)，純GGO，邊界清楚，無分葉； 病理顯示“腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，無浸潤征象”第四十四頁，共七十九頁。PL，原位腺癌(xin i)（AIS）第四十五頁，共七十九頁。結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)密度(md)不均勻，為mGGO（箭頭所示）, 病理為MIA第四十六頁，共七十九頁。特征(tzhng)-結(jié)節(jié)直徑 MIA，10 mm居多(jdu)； PL，多 10 mm第四十七頁，

11、共七十九頁。特征-瘤體實性結(jié)構(gòu)直徑 (結(jié)節(jié)成分(chng fn)不均一時) MIA，6 mm居多(jdu)； PL，多 5 mm第四十八頁，共七十九頁。特征(tzhng)-肺靜脈異常 肺小靜脈擴(kuò)張(kuzhng)或僵硬 原因是肺靜脈管壁增厚、僵硬（顯微鏡下可見）第四十九頁，共七十九頁。mGGO（箭頭(jintu)） 病理為MIA第五十頁，共七十九頁。肺靜脈僵硬(jingyng)、血管影明顯（左圖，白色箭頭）；組織學(xué)可見肺靜脈管壁增厚（右圖，黑線圈內(nèi)），病理為MIA第五十一頁，共七十九頁。 異常肺靜脈影，白色箭頭所示肺靜脈僵硬；病理(bngl)證實為“MIA”第五十二頁，共七十九頁。特征(tzh

12、ng)-含氣支氣管征第五十三頁，共七十九頁。 62歲，女性，左下肺結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，混合性GGO，直徑15 mm 白色箭頭所示含氣支氣管征（左上、下圖） 病理為MIA，黑色線圈(xinqun)示“小支氣管擴(kuò)張”（右圖，黑色線圈(xinqun)所示）第五十四頁，共七十九頁。白色箭頭所示含氣支氣管征；黑色箭頭所示胸膜皺縮(zhu su)征病理為MIA第五十五頁，共七十九頁。特征(tzhng)-胸膜皺縮第五十六頁，共七十九頁。病理(bngl)證實為MIA第五十七頁，共七十九頁。病理(bngl)為MIA第五十八頁，共七十九頁。特征 -瘤體實心(shxn)組分的CT值第五十九頁，共七十九頁。mGGO中實心

13、組分的CT值決定(judng)了結(jié)節(jié)的性質(zhì)：CT值越高（-194.7130.9 HU），MIA的可能性越大！第六十頁，共七十九頁。多變量回歸分析顯示：mGGO的實心組分CT值是MIA的獨立危險(wixin)因子。第六十一頁，共七十九頁。小結(jié)(xioji)第六十二頁，共七十九頁。HRCT提示(tsh)為“MIA”的特征結(jié)節(jié)有分葉、不規(guī)則邊緣(binyun)毛刺、呈放射狀結(jié)節(jié)直徑較大mGGO的實心組分直徑較大異常肺靜脈征：PV僵硬、管壁增厚含氣支氣管征胸膜皺縮實心組分CT值較大第六十三頁，共七十九頁。HRCT認(rèn)知(rn zh)實戰(zhàn)第六十四頁，共七十九頁。病例(bngl) （一）第六十五頁，共七十九

14、頁。6 個月1 年3 年4 年4年半1例從pGGO發(fā)展(fzhn)到浸潤性腺癌的隨訪5年的CT資料，最終病理為浸潤性腺癌第六十六頁，共七十九頁。病例(bngl) （二）第六十七頁，共七十九頁。本治療組于2014年4月14日手術(shù)病例患者，女，50歲術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)(fxin)右上肺GGO，當(dāng)時疑為AAH，未予以處理，建議隨訪術(shù)后證實為MIA第六十八頁，共七十九頁。隨訪(su fn)所見（2012.32014.4）2012年3月CT所見（圖A），提示GGO密度(md)不均勻，有含氣支氣管征（白色箭頭所示）2013年8月HRCT所見（圖B），結(jié)節(jié)密度不均勻，可見異常肺靜脈征及胸膜皺縮征，該時期CT提示M

15、IA可能性大；2014年4月HRCT所見，疾病進(jìn)一步進(jìn)展，可見結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則（圖C）、密度不均勻/為mGGO結(jié)構(gòu)(圖C-F)、可見異常肺靜脈征（圖D，黑色箭頭）、含氣支氣管征（圖F，白色箭頭）mGGO實心組分的CT值為“-186 HU”第六十九頁，共七十九頁。2012年3月2013年8月2014年4月ABCDEF2014年4月2014年4月2014年4月第七十頁，共七十九頁。2014年第3版NCCN指南關(guān)于肺癌(fi i)手術(shù)治療第七十一頁，共七十九頁。 以VATS為首選的手術(shù)方式； 肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（首選） 肺段切除（次選） 楔形切除（次次選） 腫瘤切緣2 cm; 并對N1及N2站淋 巴結(jié)(b jie)進(jìn)行采樣活檢（肺段或楔形切除）治療(zhlio)第七十二頁，共七十九頁。2014年第3版nccn指南(zhnn)推薦以下情形首選肺段切除第七十三頁，共七十九頁。肺段切除術(shù)（Segmentectomy）肺功能不良或存在行肺葉切除的禁忌癥 2 cm的周圍型結(jié)節(jié)并存在下列(xili)情況之一：AIS病變HRCT可見 50%的GGO表現(xiàn)影像學(xué)隨訪顯示為長瘤體倍增時間- 400天第七十四頁，共七十九頁。視頻(shpn)分享第七十五頁，共七十九頁。左肺上葉切除(qich)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃第七十六頁，共七十九頁。病例(bngl)資料VATS左上肺葉(fiy)切除術(shù)第七