1、腫瘤放射介入治療的護理 邵琪主要內(nèi)容介入放射學(xué)的概述腫瘤介入治療的診療范圍動脈灌注及栓塞化療護理介入放射學(xué)的概述-定義 介入放射學(xué)是以影像診斷學(xué)為基礎(chǔ), 在影像的監(jiān)視下，利用導(dǎo)管、穿刺等技術(shù)，取得組織學(xué)、細菌學(xué)、生理和生化資料，明確病變性質(zhì)以及對一些疾病進行非手術(shù)治療的一個新技術(shù)學(xué)科。它以獨特的學(xué)科和技術(shù)特點，介入各個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，躋身于各個學(xué)科之間，成為影像醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分。介入放射學(xué)的概述介入放射學(xué)的概述 國外介入學(xué)發(fā)展始于60年代，大多是在Seldinger 穿刺插管技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，最早是 Lussenhop 和 Spence 在 X 線引導(dǎo)下應(yīng)用導(dǎo)管栓塞了一例 AVM。在

2、治療腫瘤方面，70年代Rosch 對肝、腎惡性腫瘤進行栓塞，Maddison 和 Spigos 對脾進行部分栓塞治療脾亢。 國內(nèi)介入學(xué)發(fā)展1973 年上海第一醫(yī)學(xué)院中山醫(yī)院在國內(nèi)首先經(jīng)皮穿刺插管術(shù)行選擇性冠狀動脈造影的試驗并獲得成功。1980-1985年上海華山醫(yī)院，中山醫(yī)院及武漢醫(yī)學(xué)院先后進行了腎動脈栓塞治療腎癌；肝動脈栓塞治療肝癌；動脈栓塞治療脾亢及超選擇頸外動脈栓塞術(shù)等。1微創(chuàng)性2可重復(fù)性強3定位準確4療效高、見效快5并發(fā)癥發(fā)生率低6多種技術(shù)的聯(lián)系應(yīng)用簡便易行獨有特點介入醫(yī)學(xué)介入放射學(xué)的概述主要導(dǎo)向設(shè)備DSA(數(shù)字減影血管造影機)超聲CTMRI輔助設(shè)備：高壓注射器介入放射科診療范圍 頭頸

3、部疾病良性富血性腫瘤：經(jīng)供血動脈栓塞或硬化栓塞術(shù)惡性腫瘤：經(jīng)頸外動脈化療灌注或化療栓塞術(shù)頑固性口腔或者鼻部大出血：經(jīng)頸外動脈選擇性責(zé)任血管栓塞術(shù)頭面部血管畸形：經(jīng)動脈畸形血管團栓塞術(shù)或經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)介入放射科診療范圍 消化系統(tǒng)疾病原發(fā)性肝癌：經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)及經(jīng)皮穿刺局部消融術(shù)等多種介入綜合治療肝血管瘤：經(jīng)肝動脈硬化栓塞術(shù)或局部穿刺硬化治療惡性梗阻性黃疸：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)/外引流術(shù)，膽道支架成形術(shù)消化道良/惡性狹窄（包括食道、胃、十二指腸、結(jié)腸）：球囊或支架成形術(shù) 小腸/結(jié)腸梗阻：經(jīng)口/經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管套件置入術(shù)，結(jié)腸支架置入術(shù) 消化道出血：經(jīng)動脈栓塞/灌注止血術(shù) 消化道腫瘤：經(jīng)動脈化療灌注或化

4、療栓塞術(shù) 腹部囊/膿腫：經(jīng)皮穿刺囊/膿腫引流術(shù)介入放射科診療范圍 泌尿生殖系統(tǒng)疾病腎及腎上腺腫瘤：經(jīng)動脈化療灌注或化療栓塞術(shù) 腎血管畸形：經(jīng)腎動脈畸形血管栓塞術(shù) 腎動脈狹窄：腎動脈球囊或支架成形術(shù) 婦科惡性腫瘤：經(jīng)動脈化療灌注或栓塞子宮肌瘤和腺肌癥：經(jīng)子宮動脈栓塞術(shù) 婦產(chǎn)科出血性疾?。航?jīng)子宮動脈栓塞止血術(shù) 輸卵管性不孕：輸卵管再通術(shù) 介入放射科診療范圍 血管病變動脈狹窄或閉塞：經(jīng)動脈球囊或支架成形術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓術(shù) 深靜脈血栓形成： 下腔靜脈濾器置放術(shù)經(jīng)導(dǎo)管取栓及接觸溶栓術(shù)靜脈球囊或支架成形術(shù) 上/下腔靜脈壓迫阻塞綜合征：靜脈球囊或支架成形術(shù) 糖尿病足的介入治療布-加綜合征：經(jīng)皮下腔靜脈或肝

5、靜脈造影及球囊成形術(shù)或經(jīng)皮下腔靜脈或肝靜脈支架成形術(shù)介入放射科診療范圍 其他疾病肝、肺、腎等實質(zhì)占位性病變的經(jīng)皮穿刺活檢。椎體腫瘤、骨質(zhì)疏松、壓縮性骨折等椎體成形術(shù)治療。骨惡性腫瘤的灌注化療及栓塞術(shù)。股骨頭無菌壞死介入治療血透通道狹窄的介入治療 腫瘤的非血管性介入治療 腫瘤的血管 性介入治療手術(shù)方式腫瘤的非血管性介入治療 125I粒子植入治療是應(yīng)用計算機立體定位計劃系統(tǒng)(TPS)設(shè)計方案，在CT引導(dǎo)下將放射性碘粒子植入腫瘤內(nèi)，通過微型放射源發(fā)出持續(xù)、短距離的放射線，使腫瘤組織遭受最大程度的殺傷，而正常組織不損傷或僅有微小損傷的一種治療方法。主要為射線腫瘤的非血管性介入治療 經(jīng)皮肝膽內(nèi)外引流術(shù)(

6、PTCD) 可有效地進行膽道引流，使黃疸消退，肝功能恢復(fù)，為膽道內(nèi)支架置入、外科手術(shù)、化療創(chuàng)造條件。腫瘤的非血管性介入治療腫瘤消融治療是指在影像設(shè)備的導(dǎo)向下，通過穿刺腫瘤組織，向瘤體內(nèi)直接注入破壞性物質(zhì)如乙酸、乙醇、熱鹽水或利用射頻、微波、激光等方法使腫瘤組織凝固壞死，起到局部治療腫瘤的作用。目前主要有乙醇消融、乙酸消融、冷凍消融、熱鹽水消融、射頻消融、高能聚焦超聲、激光消融、微波消融等方法。腫瘤的血管性介入治療動脈灌注療法(TAI)是通過導(dǎo)管選擇性將藥物直接注入腫瘤的一支或多支供血動脈，以達到提高腫瘤組織藥物濃度、增加抗腫瘤作用的目的。動脈栓塞療法（TAE）是將栓塞劑通過導(dǎo)管注入靶動脈血管內(nèi)

7、，使其閉塞以達到治療腫瘤的目的。動脈灌注栓塞化療（TACE）是將化療藥物與栓塞劑混合在一起進行栓塞可起到化療性栓塞的作用動脈灌注及栓塞化療護理 （TACE）術(shù)前護理1、物品準備：平車、CT片、鹽袋、病歷、介入藥物2、皮膚準備：根據(jù)需要備皮，更換清潔病員服。3、排便訓(xùn)練：囑病人術(shù)前1天訓(xùn)練床上大小便，以免術(shù)后臥床、病人不習(xí)慣床上排便而造成尿潴留，進導(dǎo)管室前排空大小便。4、飲食：介入前一天開始進食易消化飲食，術(shù)前禁食水4-6小時，避免術(shù)中嘔吐發(fā)生誤吸。5、輸液通道的準備：介入治療前為病人留置靜脈套管針(一般置于左側(cè)肢體），以利于術(shù)中及回病房后用藥。6、下肢功能鍛煉:由于術(shù)后肢體制動時間長，為了避免

8、DVT，常規(guī)術(shù)前指導(dǎo)患者和家屬學(xué)習(xí)踝泵運動，下肢伸屈運動和下肢按摩方法。7、心理護理：術(shù)前詳細地向病人及家屬說明手術(shù)的優(yōu)越性、目的及意義，操作過程，配合要點，通過護理心理誘導(dǎo)，穩(wěn)定病人情緒，使之處于接受治療的最佳狀態(tài)，做到程度地減少由于心理因素導(dǎo)致的治療負效應(yīng)。術(shù)后護理 1、體位的護理：協(xié)助病人過床，一般需平臥制動12小時，右下肢伸直并制動12小時，繃帶加壓包扎24小時，鹽袋壓迫6小時，以利于血管穿刺點收縮閉合，防止穿刺點出血。未穿刺側(cè)肢體可以自由活動。術(shù)側(cè)下肢按時進行下肢功能鍛煉。2、穿刺點的觀察：6小時內(nèi)必須密切觀察穿刺點局部有無血腫形成，有無滲血、滲液，6小時后可撤除鹽袋。3、下肢血運循

9、環(huán)的觀察：觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動、下肢皮溫及末梢肢體的顏色。4、皮膚的護理：協(xié)助床上大小便，如有潮濕，及時更換，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，并減輕病人的不適感。5、生命體征的觀察：病人送回病房后，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸及血壓變化，有異常變化時，及時處理。6、遵醫(yī)囑給予抗炎、水化、保肝、止吐等治療，術(shù)后3天內(nèi)飲水量不少于2500ml。7、多與患者交流，了解病人的心理動態(tài)，盡量滿足病人的需求，及時告知手術(shù)效果,傳達有力信息,給予心理上的支持，使病人有安全感和信任感。保持穩(wěn)定的情緒，配合治療，度過反應(yīng)期，達到治療目的。不良反應(yīng)-疼痛原因：由于肝動脈栓塞后腫瘤的血液供應(yīng)減少90%左右，造成腫瘤缺血缺氧壞死，

10、局部組織急性水腫，肝包膜緊張度增加引起疼痛。疼痛多發(fā)生在肝區(qū)，為脹痛，少數(shù)患者表現(xiàn)為燒灼痛。多在術(shù)后出現(xiàn)，可持續(xù)2-5天。應(yīng)做好解釋工作，關(guān)心體貼病人，多與其交談或分散其注意力，緩解或減輕疼痛。同時要密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度。 用藥按照癌癥患者三階梯止痛原則。不良反應(yīng)-發(fā)熱TACE術(shù)后腫瘤組織壞死吸收或繼發(fā)感染而引起，多出現(xiàn)中等程度的發(fā)熱，大多數(shù)在術(shù)后第二天出現(xiàn),體溫一般波動在38左右,持續(xù)1-2周恢復(fù)正常。無特殊不適的患者，增加攝水量,不需要用藥處理。鼓勵患者一周內(nèi)都要多飲水,飲食中增加粥,湯和水分高的水果,蔬菜,也可以通過靜脈補充足夠的水分來降低術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)。若體溫高于39，可給予物

11、理降溫（冰敷、酒精擦浴等）必要時給予退熱藥，并對癥補液治療。不良反應(yīng)-胃腸道反應(yīng)原因：術(shù)后由于部分化療藥進入胃、十二指腸、膽囊及胰腺動脈，部分患者會出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹痛等，多在術(shù)后早期出現(xiàn)。癥狀嚴重者可遵醫(yī)囑使用止吐藥，有助于減輕癥狀，同時保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。研究表明:最好在TACE術(shù)后30-60分鐘內(nèi)靜脈應(yīng)用止吐藥物，也可以將止吐藥物在化療栓塞中應(yīng)用。做好心理護理及正確的飲食指導(dǎo)，鼓勵進食高熱量、高維生素、高蛋白及易消化飲食。不良反應(yīng)-呃逆原因：由于化療藥物刺激膈神經(jīng)；手術(shù)操作刺激膈神經(jīng)或迷走神經(jīng)分支；病人對疾病過于擔心，精神緊張、抑郁；術(shù)后飲食欠佳，

12、胃腸功能紊亂等引起。呃逆輕者多可自行緩解，可囑病人連續(xù)緩慢吞咽溫鹽水654-2肌肉注射或穴位注射（內(nèi)關(guān)穴、足三里）對于頑固性呃逆可使用丁溴東莨菪堿并發(fā)癥-出血股動脈穿刺部位出血是TACE術(shù)后最常見的并發(fā)癥，出血多發(fā)生在術(shù)后兩小時之內(nèi)，出血可能與術(shù)中損傷、壓迫止血不充分、凝血功能差、術(shù)后活動過頻等有關(guān)術(shù)前應(yīng)糾正凝血機制，血壓高時口服降壓藥使血壓平穩(wěn)后再行TACE術(shù)前囑病人排空大便，防止因排便用力而誘發(fā)穿刺點出血術(shù)后應(yīng)密切觀察穿刺點有無出血情況，如有出血立即用無菌紗布壓迫止血并發(fā)癥-上消化道出血臨床表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便,不同程度的血壓下降以及心動過速,四肢厥冷等,可能為食道胃靜脈破裂出血或急性胃粘

13、膜糜爛或潰瘍出血一旦發(fā)生,應(yīng)立即建立靜脈通道補充血容量,遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物,必要時做好胃鏡或三腔二囊管壓迫止血的準備介入治療前應(yīng)評估患者的肝功能,凝血機制及有無門脈高壓和消化潰瘍史術(shù)后應(yīng)用制酸劑,胃粘膜保護劑,降門脈壓藥物等，及時處理發(fā)熱,嘔吐等化療反應(yīng),避免出血誘因并發(fā)癥-急性肝功能衰竭臨床表現(xiàn)栓塞術(shù)后對正常肝臟細胞的破壞作用，肝功能可能會有一過性衰竭，一般于3-5天達到高峰，1-3周可以恢復(fù)到治療水平或正常。術(shù)后繼續(xù)進行保肝和解毒治療觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小密切觀察神智的變化，警惕肝性腦病的發(fā)生并發(fā)癥-骨髓抑制大多數(shù)化療藥均可引起有不同程度的骨髓抑制,使周圍血細胞數(shù)量減少，最先表現(xiàn)為白細胞下降，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復(fù)遵醫(yī)囑使用升白細胞藥物，定期復(fù)查血常規(guī)，并給予營養(yǎng)支持健康宣教重度的骨髓抑制采取保護性隔離并發(fā)癥-肝區(qū)皮膚損傷原因：由于抗癌藥物對血管內(nèi)膜刺激，導(dǎo)致血管痙攣，從而引起該區(qū)域皮膚組織缺血，缺氧癥狀：病人有肝區(qū)皮膚灼熱和疼痛主訴，早期發(fā)現(xiàn)有小面積皮膚發(fā)紅，繼而面積不斷擴大,如不及時處理,可出現(xiàn)顏色加深,發(fā)紫蒼白,并有水泡,破潰和組織壞死的危險，處理得當可在23周痊愈,但會留下色素沉著處理：盡早進行皮下封閉；如意金黃散、50