1、第四節(jié) 切 診 【目的要求】1掌握切診的概念及共主要內(nèi)容。2掌握切脈的部位及正常脈象的特征。3掌握常見病脈的脈象及主病。4了解切脈診病的原理及切脈的方法。 切診，是醫(yī)生用手在病人體表的一定部位進(jìn)行觸、摸、按、壓，以獲取病理信息，了解疾病內(nèi)在變化和體表反應(yīng)的一種診察方法。切診，分脈診和按診兩部分。 切脈部位一、脈診 切脈方法 正常脈象 常見病脈 相兼脈的主病規(guī)律 脈癥順逆與從舍 按肌膚二、按診 按手足 按脘腹脈診的基本原理脈為人體氣血運(yùn)行的通道。脈為血之府，與心相連，心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行；血液除屬心所主外，又由脾所統(tǒng)，歸肝所藏，且賴肺氣的輔心行血，通過經(jīng)脈灌溉臟腑，腎精又能化血而不斷充養(yǎng)血脈。

2、所以五臟均與血脈密切相關(guān)，且心又為五臟六腑之大主，故人體氣血陰陽和臟腑的狀況可顯現(xiàn)于脈。當(dāng)發(fā)生病變時(shí)，各種病理因素均能影響脈氣，反映出不同的病脈，因此切脈可以診斷病證。 （一）切脈部位遍診法二部診法三部診法寸口診法1、遍診法遍診法即三部九候法（素問三部九候論） 。三部頭、手、足九候每部又分天、地、人三候2. 二部診法 指人迎脈、寸口脈相參的脈診法，見于內(nèi)經(jīng)。用于診察經(jīng)絡(luò)疾病的方法。 4、寸口診法 寸口又名氣口、脈口，即是腕后橈動(dòng)脈搏動(dòng)處。寸口分寸、關(guān)、尺三部，以腕后高骨(橈骨莖突)內(nèi)側(cè)為關(guān)部，關(guān)前一指為寸部，關(guān)后一指為尺部，兩手共六部脈。寸口診法始見于內(nèi)經(jīng)，后經(jīng)難經(jīng)的補(bǔ)充和完善，自脈經(jīng)始把寸口

3、診法作為常用診脈部位。 （二）切脈的方法 1時(shí)間 內(nèi)經(jīng)認(rèn)為平旦診脈最為相宜，現(xiàn)在認(rèn)為只要在內(nèi)外環(huán)境安靜的條件下隨時(shí)都可診脈，每次診脈的時(shí)間不應(yīng)少于一分鐘。 2姿勢 坐位或臥位，其手臂須平展，直腕仰掌，使手臂與心臟保持同一水平。 3布指 醫(yī)生先用中指在病人的腕后高骨內(nèi)側(cè)定關(guān)部，后用食指在關(guān)前定寸部，無名指在關(guān)后定尺部。布指的疏密可視病人身材的高矮作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，即身高臂長者疏，身矮臂短者密。診小兒脈時(shí)，因其寸口短，可用 “一指(姆指)定關(guān)法”。（三）正常脈象健康人的脈象稱為正常脈象，又稱平脈、常脈。1、平脈的形象2、平脈的特點(diǎn)3、平脈的變異因素1、平脈的形象脈位不浮不沉，中取即得速率一息四五至（6

4、090次分） 強(qiáng)度從容和緩，應(yīng)指有力形態(tài)不大不小，不滑不澀節(jié)律均勻無歇止2、平脈的特點(diǎn)胃（氣）脈象從容和緩，節(jié)律一致神脈象柔和有力，形體指下分明根沉取尺部，脈應(yīng)指有力3、平脈的變異因素季節(jié)春弦、夏洪、秋浮、冬沉年齡嬰兒約140次/分，1歲約120次/分，3歲約100次/分，5歲約90次/分 ；青壯年脈偏實(shí)，老年人脈多無力 。體格差異高者脈長，矮者脈短；瘦者脈浮，胖者脈沉。斜飛脈脈從尺部斜向合谷穴反關(guān)脈脈出現(xiàn)在寸口背部（四）常見病脈1、浮脈 10、細(xì)脈2、沉脈 11、濡脈3、遲脈 12、弦脈4、數(shù)脈 13、緊脈5、虛脈 14、緩脈6、實(shí)脈 15、結(jié)脈7、滑脈 16、代脈8、澀脈 17、促脈9、洪

5、脈2、沉脈脈象輕取不應(yīng)，重按始得。主病里證。有力為里實(shí)，無力為里虛。原理 邪郁于里，氣血阻滯，陽氣不得舒展，故脈沉有力。若臟腑虛弱，陽虛氣陷，脈氣鼓動(dòng)不足，則脈沉無力。 3、遲脈脈象脈來遲慢，一息不足四至（60次/分以下）。主病寒證。有力為實(shí)寒，無力為虛寒。原理 寒則凝滯，氣血運(yùn)行緩慢，故脈遲而有力。若陽氣虧虛，無力運(yùn)行氣血，則脈遲而無力。此外，邪熱結(jié)聚，阻滯血脈流行，也見遲脈，但遲而有力，按之必實(shí)。 5、虛脈脈象三部脈舉之無力，重按空虛。主病虛證，多為氣血兩虛。原理 氣不足以鼓動(dòng)，則脈來無力；血不足以充脈，故按之空虛。 6、實(shí)脈脈象 三部脈舉按皆有力。主病 實(shí)證。 原理 邪氣亢盛而正氣未虛，

6、正邪相搏，氣血充盈，脈道堅(jiān)滿，搏動(dòng)有力。 8、澀脈脈象 往來不暢，應(yīng)指艱澀，如刀刮竹。主病 精傷、血少、氣滯、血瘀 。原理 精傷、血少，脈失濡潤，血行不暢，脈氣往來艱澀，多見脈澀而無力。氣滯、血瘀，脈氣不暢，血行受阻，則脈澀而有力。 9、洪脈脈象 脈體大而有力 ，如波濤洶涌，來盛去衰。主病 熱盛 原理 熱邪充斥，脈道擴(kuò)張，故脈形寬大倍于常脈；又因熱邪燔灼，氣盛血涌，沸騰似波濤，則脈有大起大落。 10、細(xì)脈脈象 應(yīng)指細(xì)小如線，但起落明顯 。主病 虛證，多見于陰虛、血虛證， 又主濕病。原理 陰血虧虛不能充盈脈道，或濕邪阻壓脈道，均可導(dǎo)致脈細(xì)小。 12、弦脈脈象 端直以長，挺然指下，如按琴弦。主病

7、肝膽病、痛證、痰飲。原理 肝失疏泄，氣機(jī)不利，致使脈道拘急而顯弦脈。痛則氣亂，或痰飲內(nèi)停，致使氣機(jī)輸轉(zhuǎn)不利，故也見弦脈。 13、緊脈脈象 勁急有力，左右彈指，狀如牽繩轉(zhuǎn)索主病 寒、痛、宿食。原理 邪實(shí)寒盛，血脈斂縮，氣血雍迫，脈道緊張，正邪相搏，而見左右彈指的緊脈。14、緩脈脈象 一息四至，來去怠緩 。主病 濕病，脾胃氣虛。原理 濕邪粘滯重著，阻遏氣機(jī)，或脾胃氣虛，氣血不足以充盈鼓動(dòng)脈氣所致。此外，風(fēng)邪襲表，營衛(wèi)不和，則脈顯浮緩。 15、結(jié)脈脈象緩而時(shí)止，止無定數(shù)。主病 結(jié)而有力主寒、痰、瘀血、癥瘕積聚；結(jié)而無力主虛，見于氣血虧虛。 原理 陰寒內(nèi)盛，寒、痰、痰血、癥瘕積聚阻礙血行，而致心陽澀滯

8、，脈中氣血運(yùn)行不相連續(xù)，故脈結(jié)而有力；氣血虛衰，心陽不振，脈中氣血運(yùn)行不相接續(xù)，故脈結(jié)而無力。因脈中氣血運(yùn)行斷續(xù)不定，故歇止無定數(shù)。16、代脈脈象時(shí)有一止，止有定數(shù)，良久方來。主病主臟氣衰微，或跌打損傷、痛證、驚恐。原理 臟氣衰微，氣血虛損，氣不連續(xù)，無力推動(dòng)血行，致脈緩而有歇止，良久復(fù)來，常說明是病情較重；卒逢驚恐、跌打損傷或痛證，因氣機(jī)受阻，心氣失和，而致脈氣不相銜接時(shí)，也可見代脈，但為時(shí)短暫，不可誤認(rèn)是病重。因臟腑氣血運(yùn)行有其規(guī)律性，故臟腑衰弱而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不相連續(xù)也有一定規(guī)律，所以代脈止有定數(shù)。 17、促脈脈象數(shù)而時(shí)止，止無定數(shù)。主病促而有力主陽熱亢盛之實(shí)證，見于氣血痰滯、痰食停積等證

9、；促而無力多為臟腑虛衰，多見于虛脫之證 。原理 陽熱亢盛，氣熱則血行速，血在急馳中，量有不續(xù)，故脈數(shù)而中止無定數(shù)，又因有實(shí)邪阻滯脈道，氣血逆亂不和則脈有力；氣血虛衰，陰陽不和，致氣虛不攝陽，陰虛不斂陽，虛陽外越而脈數(shù)無力，但脈中氣血不和，不能連續(xù)，故歇止無定數(shù)。 (五) 相兼脈的主病規(guī)律兩種以上的脈同時(shí)出現(xiàn)，稱相兼脈，亦稱復(fù)合脈。如浮數(shù)為二合脈，弦滑數(shù)為三合脈，浮數(shù)滑實(shí)為四合脈。上面介紹的脈象中，有些脈本身就是復(fù)合脈，如濡脈是浮、細(xì)脈的合成。凡是性質(zhì)相反的脈不能相兼，如遲與數(shù)、洪與細(xì)、滑與澀等。相兼脈的主病，多為組成該相兼脈的各單脈主病的相合。如浮為表，數(shù)為熱，故浮數(shù)脈主表熱證；沉為里，遲為寒

10、，故沉遲脈主里寒證。 浮數(shù)脈，主風(fēng)熱襲表的表熱證。浮緩脈，主太陽中風(fēng)的表虛證。浮緊脈，主外感寒邪之表寒證。沉緊脈，主里寒證。沉細(xì)脈，主陰虛或血虛。沉弦脈，主肝郁氣滯。滑數(shù)脈，主痰熱、痰火，或內(nèi)熱食積。洪數(shù)脈，主氣分熱盛。弦數(shù)脈，主肝火、肝熱。弦細(xì)脈，主肝腎陰虛，或血虛肝郁。沉細(xì)數(shù)脈，主陰虛內(nèi)熱。 弦滑數(shù)脈，主肝火夾痰、肝風(fēng)痰熱內(nèi)擾。 臨床上常見的相兼脈及其主病舉例如下： (六) 脈癥順逆與從舍一般情況下，脈與癥是相應(yīng)的，例如外感有余病證，脈見浮、洪、數(shù)、實(shí)，表示邪實(shí)正盛，正氣足以抗邪；內(nèi)傷久病，脈來沉、微、細(xì)、弱，說明有邪衰正傷，均屬脈癥相應(yīng)，為順證。但也有脈與癥不是相應(yīng)的，例如新病脈見沉、微

11、、細(xì)、弱，說明正氣已衰；久病脈見浮、洪、滑、實(shí)，則表示病邪末退，均屬脈癥相反的逆證。臨證時(shí)若有脈與癥不相應(yīng)的情況，必須辨明脈癥的真假以決定從舍，或舍脈從癥，或舍癥從脈。舍脈從癥，指在辨證過程中，當(dāng)脈癥表現(xiàn)不一致時(shí)，經(jīng)過分析，以臨床癥狀作為審定病機(jī)、確定治療方案的依據(jù)，稱為 “舍脈從癥”。較多用于一些急性病病情復(fù)雜時(shí)，例如病人高熱神昏，但脈不數(shù)反緩，癥屬熱邪內(nèi)閉，阻滯血脈流行，故脈緩而不數(shù)，此當(dāng)從癥，急用清營透熱法。舍癥從脈，指在辨證過程中，當(dāng)脈癥表現(xiàn)不一致時(shí)，經(jīng)過分析，以脈象作為審定病機(jī)、確立治療方案的依據(jù)，稱為 “舍癥從脈”。較多用于一些慢性病病情復(fù)雜時(shí)，如大咯血病人，血雖止但脈不呈虛弱，反

12、現(xiàn)滑數(shù)，滑數(shù)脈主內(nèi)有熱邪為患，勢必迫血妄行而再度出血，故癥狀好轉(zhuǎn)只是暫時(shí)的現(xiàn)象，應(yīng)據(jù)脈而確定瀉火寧血的治則。二、按診按診，是對(duì)病人的肌膚、手足、脘腹及俞穴等部位施行觸、摸、按、壓、叩，以測知病變的一種診斷方法。 按診時(shí)，醫(yī)生要體貼病人，手須溫暖，動(dòng)作要輕巧，檢查必須由病變部位周圍正常處開始，逐漸移向病變部位，并進(jìn)行比較。還須注意觀察病人在接受檢查時(shí)的表情，了解其痛苦的部位和程度。必要時(shí)可用談話或其他方式，轉(zhuǎn)移病人的注意力，以解除其緊張情緒。(一) 按肌膚 1辨寒熱 熱邪盛時(shí)，肌膚多熱；陽氣衰時(shí)肌膚多寒。身熱初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕的，是熱在表；如久按其熱反甚，有熱自內(nèi)向外蒸發(fā)感，為熱在里，可見于

13、濕熱病或虛勞病。2察潤燥 皮膚滋潤的多屬津液未傷；濕潤的，身已汗出。若皮膚干燥，則為汗尚未出；干癟者，多屬津液耗傷較重。皮膚甲錯(cuò)，摸之棘手者，多見于傷陰或內(nèi)有瘀血。3診腫脹 凡按之凹陷沒指，舉手不能即起的是水腫；按之凹陷，舉手即起的是氣腫。4審癰瘍 凡癰瘍按之腫硬而不熱，根盤平塌漫腫的，多屬陰證；按之高腫灼手，根盤緊縮的，多屬陽證。按之堅(jiān)硬而熱不甚的，為無膿，按之邊硬頂軟而熱甚的多為有膿。輕按即痛的，為膿在淺表；重按而痛的，為膿在深部。已成膿腫的，可用兩手指平放在膿腫部位，一指輕微加壓推動(dòng)，以另一指所感到的波動(dòng)，來測知膿液的多少。 此外，古代尚有 “按尺膚”的診法，所謂尺膚，是指從肘部內(nèi)側(cè)至掌

14、后橫紋處的一段皮膚。觸按尺膚的緩急、滑澀、寒熱可以辨別病證的屬性。尺膚松弛不繃緊的謂緩，主熱證；尺膚繃緊不松弛的謂急，主寒證；尺膚柔滑潤澤的謂滑，主病風(fēng)邪或多汗；尺膚干澀的謂澀，主病寒凝、津枯、氣血不和；尺膚熱甚，見于外感病時(shí)，多屬溫?zé)嶙C；尺膚寒冷，說明陽氣虧虛，里寒偏盛，故有泄下、少氣之證。 (二) 按手足1辨手足冷熱 疾病初起，手足俱冷的是陰寒盛；久病或體弱者，手足常冷不溫，是陽虛有寒。壯熱者，其手足俱熱的，多屬陽熱熾盛的病證；若見胸腹灼熱而四肢厥冷，則屬熱深厥深的 “熱厥”，是陽熱壅結(jié)于內(nèi)郁而不達(dá)所致。2辨手掌冷熱 外感發(fā)熱，多見掌背熱盛；內(nèi)傷陰虛發(fā)熱，多見掌心熱盛而其他部位的皮膚按之不

15、熱。若小兒掌心發(fā)熱多屬飲食積滯。小兒壯熱而手指尖冷，須防動(dòng)風(fēng)抽搐；麻疹患兒，中指尖獨(dú)冷，是發(fā)疹的征象。(三) 按脘腹 1辨滿痛 凡按之充實(shí)，應(yīng)手有抵抗感，或滿痛加劇拒按，叩之呈濁音的，屬實(shí)證；若按之空虛，應(yīng)手柔軟，壓痛不甚，或滿痛反而減輕喜按，叩之呈空聲的，屬虛證。2辨腫脹全腹腫脹如鼓狀，當(dāng)辨水腫或氣脹。以手分置腹之兩側(cè)，一手輕扣腹壁，如貼于對(duì)側(cè)腹壁的手掌有波動(dòng)感的，表示腹中有積水，同時(shí)若用手按之如囊裹水，且腹壁有凹痕者，為水腫，又稱水臌；若無波動(dòng)感，無凹痕，叩之如鼓者，為氣脹又稱氣臌。3辨腸癰 右少腹疼痛，具有由胃脘部痛轉(zhuǎn)移而來的病史，伴惡寒發(fā)熱，按之有包塊應(yīng)手，且除了局部壓痛外，當(dāng)緩慢地由淺至深按壓患處時(shí)，病人疼痛不甚，突然抬手放松時(shí)，疼痛明顯加劇(反跳痛)者，是腸癰。4 辨積聚 腹中有腫塊稱為積聚，又稱癥瘕。按之堅(jiān)硬，推之不移，痛有定處的，為積為癥，多屬血瘀；按之無形，聚散不定，痛無定處的為聚為瘕，多屬氣滯。5辨蛔蟲 小兒臍周疼痛，