1、 科室醫(yī)療核心制度推進(jìn)方案科室質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)組長 副組長 病歷質(zhì)控組院感管理組安全評價組臨床路徑與單病種實施組抗生素管理組搶救小組技術(shù)評價組管理要求1.科室層面的質(zhì)量與安全管理組織第一責(zé)任人為科主任；2.科室層面質(zhì)量與安全管理組織須建立工作計劃、工作制度，并對七個小組的工作職責(zé)進(jìn)行細(xì)化；3.約定每個小組質(zhì)控活動的頻次、時間、查檢內(nèi)容，制作查檢表4.對本科室各項質(zhì)量進(jìn)行定期檢查，過程中有記錄；5.召開會議討論分析，提出整改措施；6.跟進(jìn)檢查措施的落實情況和效果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1.病歷質(zhì)控組職責(zé) 1.由診療組長、護(hù)理組長、醫(yī)護(hù)病歷質(zhì)控員組成； 2.科主任每月抽查各診療組每位經(jīng)管醫(yī)師2份

2、出院病歷； 3.診療組長每周抽查組內(nèi)每位經(jīng)管醫(yī)師2份出院病歷； 4.質(zhì)控員對所有出院病歷歸檔前完成科內(nèi)質(zhì)控；每周分兩次抽查科內(nèi)每位經(jīng)管醫(yī)生最近三天入院病歷的書寫質(zhì)量及打印、簽名及時性；每周一次對科內(nèi)重點患者的病歷書寫及診療知情同意、醫(yī)患溝通類醫(yī)療文書書寫、打印及時性以及書寫質(zhì)量進(jìn)行重點檢查；做好記錄，督促責(zé)任人及時整改存在的問題； 5.以上檢查結(jié)果均在病歷質(zhì)控本中做好登記，科主任每月對存在的問題進(jìn)行總結(jié)，組織討論分析，提出整改措施，所有原始資料和匯總資料于次月3號前上交醫(yī)教科，注意跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1.病歷質(zhì)控組 強(qiáng)調(diào)： 對于病歷質(zhì)量，希望科主任、診療組長、質(zhì)控員對科內(nèi)病歷質(zhì)量進(jìn)

3、行嚴(yán)格規(guī)范的自查，關(guān)注科室整體的病歷質(zhì)量，對存在的問題切實整改，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。4.安全評價組職責(zé)1.由醫(yī)生、護(hù)士各一名安全員組成；2.參加醫(yī)療質(zhì)量安全會議，將會議內(nèi)容傳達(dá)到科內(nèi)每位醫(yī)務(wù)人員；3.負(fù)責(zé)對科內(nèi)員工的安全知識培訓(xùn)；4.對科內(nèi)查對制度執(zhí)行、患者身份識別、轉(zhuǎn)送、危急值處置、手術(shù)安全核查（有創(chuàng)診療）、用血安全等進(jìn)行評價；5.每月組織不安全因素討論，及時發(fā)現(xiàn)科內(nèi)安全隱患，主動上報，督促指導(dǎo)科內(nèi)不良事件及時上報；6.每月對存在問題進(jìn)行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5.抗生素管理組職責(zé)1.科室指定一名醫(yī)生為抗生素管理員；2.對科室抗生素使用合理性進(jìn)行監(jiān)管；

4、3.每月對存在的問題進(jìn)行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。6.搶救小組職責(zé)1.由科主任、護(hù)士長、診療組長、護(hù)理組長組成；2.負(fù)責(zé)指導(dǎo)科內(nèi)現(xiàn)場搶救；3.搶救結(jié)束后進(jìn)行評價改進(jìn)；4.對搶救工作制度的落實進(jìn)行監(jiān)管；5.對科內(nèi)成員進(jìn)行急救知識的培訓(xùn)；6.組織科內(nèi)應(yīng)急預(yù)案演練，每年二次；7.每月對存在的問題進(jìn)行匯總，組織討論分析，提出整改措施，并跟進(jìn)整改結(jié)果，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。20項核心制度清單編號制度名稱編號制度名稱1首診負(fù)責(zé)制度11手術(shù)安全核查制度2三級醫(yī)師查房制度12手術(shù)分級管理制度3會診制度13新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度4分級護(hù)理制度14危急值報告制度5值班和交接班

5、制度15病歷管理制度6疑難病例討論制度16抗菌藥物分級管理制度7危重病人搶救制度17臨床用血審核制度8術(shù)前討論制度18信息安全管理制度9死亡病例討論制度19晨會制度10查對制度20出院病人討論制度A討論類制度B涉及重病人管理制度C日常工作制度入院/疑難病例討論制度危重病人搶救制度首診負(fù)責(zé)制度術(shù)前討論制度危急值報告制度三級醫(yī)師查房制度死亡病例討論制度臨床用血審核制度會診制度出院病人討論制度查對制度分級護(hù)理制度值班和交接班制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度信息安全管理制度晨會制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度 核心制度紙質(zhì)臺帳按計劃及時完成、打印整理類別要求文件夾備注業(yè)務(wù)

6、學(xué)習(xí)資料每月至少1份1號文件夾PPT形式，附簽到表疑難（入院）病歷討論與9號文件夾每月合計3份2號文件夾出院病歷討論月初對上月出院病例進(jìn)行討論3號文件夾按照模板格式記錄危重?fù)尵扔涗?號文件夾持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)每月質(zhì)量檢查匯總分析及整改反饋表7號文件夾死亡病歷討論每例死亡均要討論8號文件夾當(dāng)月無死亡也要有無死亡記錄術(shù)前討論記錄與2號文件夾每月合計3份9號文件夾病歷質(zhì)量自查科主任、組長、質(zhì)控員按要求查科主任進(jìn)行匯總技術(shù)準(zhǔn)入資料每年至少維護(hù)一次紙質(zhì)臺帳要求知識庫臨床科室具體科室P-人員信息技術(shù)準(zhǔn)入資料如何做？ 各類討論要明確討論病例的納入范疇，對于臨床上真正需要討論的病例都應(yīng)進(jìn)行討論，不應(yīng)只是為了完成每月

7、的任務(wù)。討論病種不能過于單一，內(nèi)容不可模板化，要從重點病人、高危病人的風(fēng)險防控角度出發(fā)，討論如何更有利于保障患者安全。疑難病例討論流程疑難病例討論制度（入院、疑難）時間要求： 入院討論為入院3天內(nèi)、疑難病例討論原則上為入院5-7天內(nèi)病例，如有討論需要則無時間限制；病種要求： 住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。疑難病例討論樣本討論時間： 討論地點： 主持人：科主任經(jīng)管醫(yī)生： 診療組長： 記錄人：經(jīng)管醫(yī)生參加人員：全

8、科醫(yī)生、護(hù)士長、當(dāng)組護(hù)理組長（注明職稱）患者信息：入院診斷：討論目的：由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過，詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點疑點及重點要解決的問題等。疑難病例討論樣本討論經(jīng)過：參加討論的人員針對該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對病情提出可行性的診療建議。討論結(jié)果：最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療方案。 本科室討論后仍未形成明確診療方案的，由科主任提出全院疑難危重病例討論，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。術(shù)前討論制度1）凡類及以上手術(shù)（已經(jīng)成熟，作為常規(guī)手術(shù)的，報醫(yī)務(wù)部申請同

9、意的除外）；2）難度大、復(fù)雜、新開展手術(shù)；3）非預(yù)期二次手術(shù)（非計劃二次手術(shù)）；4）涉及多學(xué)科合作的手術(shù)；5）有危險或手術(shù)方案難以確定的手術(shù)；6）探查性手術(shù)；7）毀損性手術(shù)；8）病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的；9）需要外請專家的手術(shù)等(非病情需要，患方要求的除外)。 必須在術(shù)前一天完成(特殊情況例外)CHA手術(shù)風(fēng)險評估表（NNIS分級） 1手術(shù)切口清潔程度2麻醉分級（ASA 分級）3手術(shù)持續(xù)時間類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病0T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成0手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意

10、識障礙。P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病0T2：完成手術(shù)，超過3小時1隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染淺層感染 深層感染在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“”后，分值相加即可完成！類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）0P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。1P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）1P6：腦死亡的患者1開放、新鮮且不干凈的

11、傷口； 前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口4手術(shù)類別1淺層組織手術(shù)類手術(shù)切口（污染手術(shù)）12深部組織手術(shù)3器官手術(shù)嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。4腔隙手術(shù)急診手術(shù)手術(shù)醫(yī)生簽名：麻醉師簽名： 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA 分級（分）+手術(shù)持續(xù)時間（分）= 分， NNIS分級：0123術(shù)前討論樣本患者信息：入院診斷：擬手術(shù)名稱：討論目的：討論經(jīng)過：1.討論中應(yīng)有關(guān)重點病史、輔助檢查資料 2.術(shù)前診斷 3.手術(shù)指征（適應(yīng)證）、是否存在手術(shù)禁忌證 4.手術(shù)方案選擇、替代方案 5.術(shù)前準(zhǔn)備是否完善 6.麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合

12、、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、 意外情況及對策 7.對術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出 針對性意見和建議，進(jìn)行充分討論。討論結(jié)果：主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項及防范應(yīng)急預(yù)案。死亡病例討論制度所有死亡病例（以死亡證明為準(zhǔn)）均應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)或尸檢病理報告做出后一周內(nèi)討論。死亡前自動出院的有價值的病例建議討論；如當(dāng)月無死亡病例應(yīng)記錄（按模板），并在出院病人討論中專項說明；參加討論人員要求有每一級醫(yī)師參加，其他相關(guān)人員均要求參加；晚期腫瘤、惡性消耗性疾病、臨終關(guān)懷病人討論記錄可以簡單化。死亡討論樣本討論時間：死亡1周內(nèi) 討論地點： 主持人：科主任經(jīng)管醫(yī)生： 診療組長：

13、記錄人：經(jīng)管醫(yī)生參加人員：由科主任主持，全科醫(yī)生、護(hù)士長、當(dāng)組護(hù)理組長（注明職稱） ，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加。 ?？撇∪宿D(zhuǎn)到ICU最后死亡的病人，原先的專科經(jīng)管醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生等要參與ICU的組織的死亡討論。討論目的：患者信息：死亡討論樣本討論經(jīng)過： 由經(jīng)管醫(yī)師匯報入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過）。各級醫(yī)師發(fā)表討論意見（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗教訓(xùn)及死亡原因分析）。討論結(jié)果：主持人對死亡病例診斷和死亡原因作出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。討論記錄：主持人審閱并簽名。危重?fù)尵扔涗洆尵扔涗洠?指的是患者病情危重采取搶救措施時醫(yī)師書寫的記錄。 凡是危重病

14、人有搶救的都要書寫搶救記錄，搶救記錄要真正體現(xiàn)一個醫(yī)療團(tuán)隊的水平。危重?fù)尵扔涗洏颖緭尵葧r間：具體到分原發(fā)疾病的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果：本次病情惡化的時間、癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果：搶救診斷：搶救措施：結(jié)果（包括好轉(zhuǎn)或惡化時間、具體情況）：本次搶救療效判定：本次負(fù)責(zé)醫(yī)師：參加搶救人員： 搶救記錄由本次負(fù)責(zé)醫(yī)師在搶救結(jié)束6小時內(nèi)補(bǔ)記錄，上級醫(yī)師補(bǔ)充修改審簽。出院病人討論制度每月召開科會討論，全科醫(yī)生護(hù)士參加。討論內(nèi)容包括：1.上次存在問題的跟進(jìn)結(jié)果；2.上月科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、各項控制指標(biāo)完成情況等；3.科室質(zhì)量管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)PDCA循環(huán)；4.有價值的特殊病例及個案討論，總結(jié)經(jīng)驗

15、；5.提出科室近期工作重點。出院討論記錄樣本時間： 地點： 主持人：科主任參加人員：全科醫(yī)生護(hù)士一、上次存在的問題跟進(jìn)： 上次科務(wù)會中提到的存在問題，通過整改措施落實后的跟進(jìn)評價結(jié)果，是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或還需要持續(xù)改進(jìn)。二、月運(yùn)行情況及存在的問題：1.月運(yùn)行指標(biāo)情況（統(tǒng)計表來自病區(qū)月運(yùn)行表）2.疾病特點及分析（來自電子病歷：KPI指標(biāo)匯總病區(qū)各病種統(tǒng)計）3.各項質(zhì)控指標(biāo)情況如病歷質(zhì)量得分、抗生素應(yīng)用規(guī)范性、院內(nèi)感染情況、臨床路徑及單病種情況等（來自月質(zhì)量考核結(jié)果）4.病人滿意度（來自辦公室的統(tǒng)計）5.科室質(zhì)量管理中存在的其它問題科務(wù)管理系統(tǒng)或醫(yī)囑系統(tǒng)找到病區(qū)月運(yùn)行表與去年同期進(jìn)行比較疾病特點及分

16、析疾病特點及分析疾病特點及分析疾病特點及分析出院討論記錄樣本三、整改措施： 針對以上運(yùn)行指標(biāo)或質(zhì)量指標(biāo)不達(dá)標(biāo)及存在的問題采取的具體措施。四、特殊病例及個案討論： 回顧上一個月出院的病人中死亡病例；一周內(nèi)再入院病例；非計劃二次手術(shù)病例；切口感染病例；非計劃性手術(shù)停止病例；超期住院病例（30天）；外轉(zhuǎn)病人；嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥病例（如：臟器功能損傷、瘺等）；非計劃內(nèi)輸血病例；糾紛病人。選取一兩個典型的有價值的病例，討論一下有無可以吸取經(jīng)驗教訓(xùn)的地方。五、本月工作重點： 案例討論：1.本次病例涉及哪幾個核心制度？2.哪些制度執(zhí)行存在缺陷？請具體說明病歷管理制度 病歷質(zhì)量自查科主任每月抽查每位經(jīng)管醫(yī)師2份出

17、院病歷；組長每周抽查各診療組每位經(jīng)管醫(yī)師2份出院病歷；質(zhì)控員按專項考核細(xì)則檢查；發(fā)現(xiàn)的缺陷及時整改；科主任要完成科內(nèi)質(zhì)控總結(jié)，體現(xiàn)PDCA循環(huán)；所有資料每月3號前上交，逾期作為缺項處理；病歷管理制度 強(qiáng)調(diào)：對于病歷質(zhì)量，希望科主任、診療組長、質(zhì)控員對科內(nèi)病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的自查，關(guān)注科室整體的病歷質(zhì)量，對存在的問題切實整改，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。新技術(shù)新項目技術(shù)準(zhǔn)入制度不可開展未經(jīng)審批的診療技術(shù)；必須由有相關(guān)資格醫(yī)師進(jìn)行診療行為；絕對禁止醫(yī)療秘書書寫醫(yī)療文書、從事診療行為；未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員不可單獨值班、單獨從事診療行為；對技術(shù)準(zhǔn)入項目資料每年至少一次進(jìn)行更新；首診負(fù)責(zé)制抽查該制度落實，轉(zhuǎn)科、

18、轉(zhuǎn)院流程要點； 未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制引起醫(yī)患矛盾的；轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院須有上級醫(yī)師意見記錄。會診制度24小時、48小時會診及時性；會診記錄要規(guī)范；非緊急情況下主治醫(yī)師以下人員不可進(jìn)行會診；派出會診完成次數(shù)；邀請會診必要性；邀請會診結(jié)果評價及時性；嚴(yán)禁帶已打印結(jié)果的會診單會診；杜絕未親自查看患者就產(chǎn)生會診結(jié)果；會診目的達(dá)成度。三級醫(yī)師查房制度入院48小時內(nèi)主治查房;72小時內(nèi)副主任以上查房記錄 ;主任、主治、住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容不可復(fù)制雷同;主治查房至少每周2次;主任醫(yī)師至少每周1次;查房記錄不可造假，杜絕未查房有記錄現(xiàn)象。手術(shù)分級管理制度術(shù)前必須完成審批，審批醫(yī)師簽名不可缺；IV類手術(shù)術(shù)前醫(yī)院審批；內(nèi)科有創(chuàng)治療術(shù)前小結(jié)應(yīng)規(guī)范、全面。值班和交接班制度值班醫(yī)生如遇特殊情況（如手術(shù)、會診等）需離開本病區(qū)必須向值班護(hù)士說明去向；值班人員不得未檢視患者而下醫(yī)囑；各經(jīng)管醫(yī)生下班前將重點病情和處理事項記入電子病歷交