1、病歷書寫基本規(guī)范 哈醫(yī)大二院 于秋濱 、5、12第1頁什么是病歷？第2頁病歷概念 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、 圖表符號、包含門急診病歷和住院病歷。、影像、切片等資料總和。第3頁什么是病歷書寫？第4頁 醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動統(tǒng)計(jì)行為。第5頁為何要書寫病歷？第6頁病歷書寫意義當(dāng)代法律意義當(dāng)代醫(yī)療意義傳統(tǒng)意義第7頁傳統(tǒng)意義醫(yī)療資料搜集和保留醫(yī)療信息傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練與養(yǎng)成醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理第8頁 財(cái)務(wù)管理文書 隱私信 息 內(nèi)部責(zé)任分配 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 第三者證 據(jù)法律意義當(dāng)代法律意義病歷內(nèi)容

2、作為醫(yī)學(xué)資料公開性和作為私人信息私密性之間矛盾財(cái)務(wù)管理要求以病歷中某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單、統(tǒng)計(jì)單）第9頁 依據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求第四條第一款第（八）項(xiàng)，“因醫(yī)療行為引發(fā)侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任” 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)擔(dān)對應(yīng)舉證責(zé)任 不進(jìn)行判定風(fēng)險！第10頁轉(zhuǎn)變認(rèn)識病歷正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）據(jù)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療糾紛中大約1/4是病歷引發(fā)敗訴。第11頁主觀病歷: 患者無權(quán)限、法院有權(quán)限復(fù)印。 客觀病歷：患者有權(quán)限復(fù)印。主觀病歷客觀病歷病歷第12頁住院病歷 輔助檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)單 其它

3、病歷首頁入院統(tǒng)計(jì)病歷統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)單醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)長久醫(yī)囑單暫時醫(yī)囑單 各種護(hù)理統(tǒng)計(jì)單知情同意協(xié)議書第13頁/10/1014病案命名和定義 在我國對相關(guān)病人診療治療統(tǒng)計(jì)有很多不一樣名稱。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將相關(guān)疾病診治統(tǒng)計(jì)稱為診籍、醫(yī)案或脈案。很多地域和單位叫做病歷或病史，1953年衛(wèi)生部定名為病案。國外稱為Medical Record(醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì))或Health Record(健康統(tǒng)計(jì)）。 病案就其字義來說，就是病人診療統(tǒng)計(jì)案卷。比較完整概念是醫(yī)務(wù)人員對病人疾病診療治療過程所統(tǒng)計(jì)文件。它客觀地、完整地、連續(xù)地統(tǒng)計(jì)了病人病情改變及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診療治療基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)原始資料。1986年美國病

4、案管理學(xué)家赫夫曼(Huffman)曾做以下定義： “病案是由參加病人醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員所記載關(guān)于病人生活史和保健史事件匯編，它包含病人過去和現(xiàn)在病史及治療史。病案必須及時撰寫，要有充分資料判別病人，支持診療，評判治療并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)結(jié)果?！?良好病案統(tǒng)計(jì)不但能夠真實(shí)地反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療水平、科技、管理情況和服務(wù)質(zhì)量；而且也是醫(yī)療行政部門制訂診療標(biāo)準(zhǔn)，評價醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院管理水平及經(jīng)濟(jì)效益可靠依據(jù)。伴隨醫(yī)院等級建設(shè)與信息管理高新技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療制度、醫(yī)療付款方式改變，以及人們對醫(yī)療保護(hù)意識增加，和對醫(yī)療統(tǒng)計(jì)依賴。病案作為醫(yī)療活動最原始信息資源對其進(jìn)行科學(xué)管理日益顯示出其主要性。第14頁第15頁病歷書寫規(guī)范第1

5、6頁病歷書寫應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。病歷書寫使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語，外文縮寫要規(guī)范（肺Ca、風(fēng)心二狹）病歷書寫使用藍(lán)黑墨水筆，須本人簽全名。病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)第17頁病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)過敏藥品、上級修改、補(bǔ)充、取消醫(yī)囑紅色墨水。禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀。需修改錯字上劃兩條平行橫線，其后寫上 正確漢字并署名和日期，保留原字跡。第18頁一、定義：1、住院病歷內(nèi)容：包含住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)匯報(bào))、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)（治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉統(tǒng)計(jì)單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)(或死亡統(tǒng)計(jì))、病程統(tǒng)計(jì)(含搶救統(tǒng)計(jì))、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)

6、、會診意見、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等 。2、住院志：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗(yàn)獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計(jì)。二、住院病案分三類 ：1、入院統(tǒng)計(jì)（俗稱大病案）：應(yīng)該于患者入院后二十四小時內(nèi)完成； 2、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)：應(yīng)該于患者入院后二十四小時內(nèi)完成；3、二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)：二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成；二十四小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者死亡后二十四小時內(nèi)完成。第19頁入院統(tǒng)計(jì)（二十四小時完成）病史（主訴、現(xiàn)病史）輔助檢驗(yàn)診療、署名體格檢驗(yàn)入院統(tǒng)計(jì)第20頁一、入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容 住院病

7、案 姓名： 性別： 年紀(jì)： 出生年月日： 職業(yè)： 民族： 國籍： 婚姻情況： 出生地： 戶口地址： 郵政編碼： 供史者： 與患者關(guān)系 可靠程度： 入院時間： 年 月 日 統(tǒng)計(jì)時間： 年 月 日 主訴：病人就診主要癥狀或發(fā)覺體征及其連續(xù)時間(主訴多于一項(xiàng)者，則按發(fā)生先后次序列出，并統(tǒng)計(jì)每個癥狀連續(xù)時間)。要求文字精煉 患者感受最主要癥狀或體征及其連續(xù)時間(時間短者應(yīng)記明小時數(shù))。如“連續(xù)發(fā)燒6天，全身紅色斑丘疹3天”。同時患有數(shù)種主要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。 不宜用診療或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀、，主訴多于一項(xiàng)時，應(yīng)按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)燒、流涕、咽痛、咳嗽2天”；

8、“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫重復(fù)發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。 第21頁現(xiàn)病史(history of present illness)：是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)該按時間次序書寫。主要內(nèi)容應(yīng)包含：1起病情況：患病時間,發(fā)病緩急，前驅(qū)癥狀，可能病因和誘因。2主要癥狀特點(diǎn)：應(yīng)包含主要癥狀部位，性質(zhì)，連續(xù)時間及程度。3病情發(fā)展與演變：包含起病后病情是連續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐步好轉(zhuǎn)，緩解或加重原因等。4伴隨癥狀：按系統(tǒng)問詢伴同癥狀，以免遺漏。 各種伴隨癥狀出現(xiàn)時間，特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間、尤其

9、是與主要癥狀之間相互關(guān)系，與判別診療相關(guān)陰性資料也應(yīng)記載。5.過去檢驗(yàn)及治療情況:何時、何處就診，診療何病，做過何種檢驗(yàn)，經(jīng)過何種治療，藥品劑量及其效果。6.同時患有各種疾病者，可依據(jù)實(shí)際情況及記述與了解方便，分段敘述或綜合統(tǒng)計(jì)。與本科疾病無關(guān)他科主要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。7.睡眠、飲食等普通情況改變。第22頁既往史(past history)：是指患者過去健康和疾病情況。內(nèi)容包含：既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥品過敏史等。個人史(personal history)：1出生地及經(jīng)歷地（尤其注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。2生活及飲

10、食習(xí)慣，煙酒癖好程度。3過去及當(dāng)前職業(yè)及其工作情況(包含入伍或參加工作時間、工種或兵種、職務(wù))，有沒有粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者等接觸史。4月經(jīng)史(menstrual history) ：自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年紀(jì)，可依下式統(tǒng)計(jì)：初潮年紀(jì)（每次行經(jīng)日數(shù)/ 經(jīng)期相隔日數(shù)） 閉經(jīng)年紀(jì) 比如：16（34）/（3032）48 并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時有沒有疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。5婚姻史(marrital history)：結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。6生育史(childbearing history) ：妊娠及生育次數(shù)，

11、生產(chǎn)正常否，有沒有早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。第23頁家族史(family)： 1父、母、兄、弟、姐、妹、子、女健康情況。如已死亡，記明死亡原因。 2遇疑有遺傳原因及生活接觸原因疾患時，應(yīng)問明家族中有沒有相同患者。對于主要遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。 體 格 檢 查 普通情況： 體溫、脈搏、呼吸、血壓(必要時記身高及體重)；發(fā)育(正常、異常、欠佳)；營養(yǎng)(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖)；體位和姿勢(如屈曲位、斜坡臥位等)；面色(如紅潤、晦暗等)；表情(焦慮、痛苦、慢性病容)；神志(清楚、嗜睡、淺昏迷、昏迷)及言語狀態(tài)(清楚否、流利否、對答切題否)，檢驗(yàn)時是否合作等。 皮膚粘膜： 色澤(

12、正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白)，彈性，有沒有水腫、出汗、紫癜、皮疹、色素從容、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。 淋巴結(jié) ：全身或局部表淺淋巴結(jié)有沒有腫大；應(yīng)注明部位(頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等)大小、數(shù)目、硬度、有沒有壓痛及活動度，局部皮膚有沒有紅熱、瘺管或瘢痕。 頭部 及其器官頭顱： 大小，外形正?；蛴泻萎惓?；眉發(fā)分布；有沒有癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。第24頁眼部 ： 眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動，角膜，結(jié)膜，鞏膜，瞳孔(大小、形狀、兩側(cè)對稱否、對光反應(yīng)、調(diào) 節(jié)反應(yīng))，視野及視力(粗測)。必要時眼底檢驗(yàn)。耳部： 耳廓有沒有畸形，外耳道有沒有分

13、泌物，乳突有沒有壓痛，聽力(粗測)。鼻部 ： 有沒有畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有沒有壓痛?？谇唬?呼氣氣味，口唇色澤，有沒有畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有沒有缺損、齲病、鑲補(bǔ)等 異常；牙齦有沒有溢血、溢膿、萎縮、色素從容；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時有沒有偏位、震顫；口腔粘膜 有沒有潰瘍、假膜、色素從容；扁桃體大小，有沒有充血、水腫、分泌物；咽部有沒有充血、分泌物， 咽部反射，軟腭運(yùn)動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。頸部： 是否對稱，有沒有強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動受限、靜脈怒張、動脈顯著搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺 有沒有腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有沒有

14、結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。胸部：胸廓：形狀對稱否，運(yùn)動程度，肋間飽滿或凹陷，肋弓角大小，胸壁有沒有水腫、皮下氣腫、腫塊、靜 脈曲張。肋骨及肋軟骨有沒有壓痛、凹陷等異常。乳房情況(乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有沒有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等)。第25頁肺臟視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱否。觸診：語音震顫兩側(cè)是否相等，有沒有摩擦感。叩診：叩診反響(清音、濁音、實(shí)音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移 動度。聽診：注意呼吸音性質(zhì)(肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音)及其強(qiáng)度(減低、增強(qiáng)、消失)，語音傳導(dǎo)，有沒有摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。心臟視診：心尖搏動位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有沒有

15、異常搏動、局限膨隆。觸診：心尖搏動最強(qiáng)部位，有沒有抬舉性沖動有沒有震顫或摩擦感(部位、時間、強(qiáng)度)。 叩診：左右心界限以每肋間距胸 骨中線cm數(shù)記載或繪圖表示。 聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊,應(yīng)同時計(jì)數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音性質(zhì)和強(qiáng)度，有 無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音強(qiáng)弱。有沒有雜音， 應(yīng)注意雜音發(fā)生時間、強(qiáng)度、性質(zhì)、最響部位，向何處傳導(dǎo)等有沒有心包摩擦音。右（厘米）肋 間左（厘米）須注明鎖骨中線至前正中線距離第26頁部腹視診：呼吸運(yùn)動情況，腹壁是否對稱，有沒有凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、不足隆起，臍部情況。觸診：腹壁柔軟或擔(dān)心，有沒有壓痛，壓痛部位及其程度，拒

16、按或喜按，有沒有反跳痛；有沒有腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸 痛、活動度，呼吸運(yùn)動影響，有沒有搏動及波動等。肝臟： 可否觸及。如可觸及，應(yīng)統(tǒng)計(jì)肝下緣距鎖骨中線肋緣及 劍突cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有沒有壓痛，肝腫大時注意有沒有搏動、表面有沒有結(jié)節(jié)。膽囊： 可否觸及，大小，有沒有壓痛。脾臟 ： 可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光滑否，有沒有切跡 及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線肋緣cm數(shù)(垂直徑AB：及最大斜徑AC)，仰臥及側(cè)臥時脾移動度。腎： 能否觸及，大小，活動度，有沒有壓痛等。叩診：肝、脾濁音界(上界以肋間計(jì)，全長以cm計(jì))，肝、脾區(qū)有沒有叩擊痛。腹部有沒有過分回響、移動性濁音。聽診：

17、腸蠕動音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失)及其音質(zhì)與頻率，有沒有胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有沒有摩擦音。有沒有血管雜音，并統(tǒng)計(jì)其部位及性質(zhì)等。外陰及肛門： 陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有沒有包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有沒有壓痛，附睪有沒有結(jié)節(jié)及腫痛；精索有沒有增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有沒有脫屑、皸裂及腫脹，如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。第27頁 女性生殖器檢驗(yàn)(參見婦科檢驗(yàn))必須有女護(hù)士在旁幫助，或由女醫(yī)師檢驗(yàn)。肛門檢驗(yàn)，有沒有外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢驗(yàn)。脊柱及四肢 ： 脊柱有沒有畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有沒有擔(dān)心、壓痛；肋脊角有

18、沒有壓痛或叩痛；四肢有沒有畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有沒有萎縮，關(guān)節(jié)有沒有紅腫、畸形及運(yùn)動障礙；甲床有沒有微血管搏動；股動脈及肱動脈有沒有槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。神經(jīng)系: 四肢運(yùn)動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。?？魄闆r:如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該專科相關(guān)體征。參見各專科病歷書寫要求。輔助檢驗(yàn):指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)該寫明檢驗(yàn)日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱。小結(jié): 用約100

19、300字，簡明、扼要地綜述病史關(guān)鍵點(diǎn)、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、主要陰性結(jié)果及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果。初步診療:是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項(xiàng)時，應(yīng)該主次分明。其次序依以下標(biāo)準(zhǔn)：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。第28頁主要診療可能性不止一項(xiàng)時，選擇可能性最大12項(xiàng)記上。診療名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診療名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診療、病理學(xué)診療、解剖學(xué)診療、病理生理及功效診療等依次分行列舉。當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時，西醫(yī)診療與中醫(yī)診療并列。臨床初步診療：記于病歷紙右半側(cè)，醫(yī)師全署名。臨床確定診療：記于病歷紙左半側(cè)，醫(yī)師全署名。署名: 上述入院病歷

20、由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完成署名后,再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。第29頁輔助檢驗(yàn)（試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)）入院檢驗(yàn)24h結(jié)果日期門診檢驗(yàn)結(jié)果日期 院前檢驗(yàn)結(jié)果日期外院名稱第30頁出院統(tǒng)計(jì)（二十四小時完成）患者情況、入出院診療）出院醫(yī)囑入院時情況經(jīng)治、主治雙署名診療經(jīng)過出院統(tǒng)計(jì)第31頁出院醫(yī)囑：1.注意休息，預(yù)防感染（呼吸道、消化道、泌尿道及皮膚感染），防止勞累，禁用腎毒性藥品，低鹽、低脂飲食。2.保腎：開同片4片，3/日口服；腎衰寧膠囊0.7g，3/日口服。百令膠囊1g，3/日口服。3.激素維持治療：強(qiáng)松片20mg，3/日口服，滿8周后回醫(yī)院復(fù)

21、查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行減量。在維持階段有體重改變、感染、手術(shù)和妊娠等情況時調(diào)整激素用量。4.糾正貧血：維生素B12片50ug，3/日口服；葉酸片10mg，3/日口服；琥珀酸亞鐵片0.2g，2/日口服；重組人紅細(xì)胞生成素（益比奧）3000單位，2/周皮下注射。5.預(yù)防酸中毒：碳酸氫鈉片1g，3/日口服。6.治療便秘：麻仁滋脾丸1丸，2/日口服。7.降壓：波依定5mg，1/12小時口服。監(jiān)測血壓，依據(jù)血壓調(diào)整用藥劑量。8.降糖：諾和靈R筆芯16單位，三餐前30分皮下注射。監(jiān)測血糖，依據(jù)血糖調(diào)整用藥劑量。隨診攜帶含糖食品，防止發(fā)生低血糖。9.降脂：普伐他汀鈉片（美百樂鎮(zhèn)）40mg，1/晚口服，監(jiān)測血脂

22、。 10.降尿蛋白：蒙諾10mg，1/日口服。監(jiān)測血壓，若血壓偏低，停用。保護(hù)胃粘膜：11.抗凝：雙嘧達(dá)莫片（潘生?。?0mg，3/日口服。監(jiān)測凝血三項(xiàng)。12.定時復(fù)查尿常規(guī)、肝功、腎功、心肌酶、離子、血糖、血脂、凝血三項(xiàng)、血液分析、心電圖、胸片等相關(guān)檢驗(yàn)。13.病情有改變隨診。醫(yī)?；颊叱鲈汉?5日內(nèi)，同種疾病入院不享受醫(yī)保待遇，已通知患者及家眷。第32頁死亡統(tǒng)計(jì)（二十四小時完成）患者情況、診療、日期死亡原因、診療入院時情況經(jīng)治、上級醫(yī)師審簽診療經(jīng)過“搶救”死亡統(tǒng)計(jì)返回第33頁再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)是指患者因同一個疾病再次或?qū)掖巫∪送会t(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫統(tǒng)計(jì)。要求及內(nèi)容基本同

23、入院統(tǒng)計(jì)，其特點(diǎn)有：主訴是統(tǒng)計(jì)患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前，歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫此次入院現(xiàn)病史。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院統(tǒng)計(jì)，應(yīng)按住院統(tǒng)計(jì)和入院統(tǒng)計(jì)要求格式書寫。可將過去住院診療列入既往史中。在患者入院后 24 小時完成。第34頁第X次入院統(tǒng)計(jì) 姓名 性別 年紀(jì)(普通項(xiàng)目如前) 主訴；(寫此次住院主訴 現(xiàn)病史：第一次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況； 第二次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況； 第X次住院(XX年X月X日一XX年X月X日)情況； 此次住院 (XX年X月X日一 既往史： 以下同入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。

24、 入院診療 住院醫(yī)師署名第35頁24 小時內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范患者入院不足 24 小時出院，能夠書寫 24 小時內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含：患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等?；颊呷朐撼?小時以上出院，應(yīng)該書寫首次病程統(tǒng)計(jì)。 二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)屬于入院統(tǒng)計(jì)一個，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿二十四小時即出院時書寫統(tǒng)計(jì)，同時可代替出院統(tǒng)計(jì)。如入院后已書寫了入院統(tǒng)計(jì)，無須再書寫此統(tǒng)計(jì)，但須書寫出院統(tǒng)計(jì)。二十四小時內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢陽性體征、與判別

25、診療有關(guān)陰性體征、診療依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢驗(yàn)結(jié)果。“出院情況”要求注明二十四小時內(nèi)出院原因，如自動出院患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或其近親屬或代理人進(jìn)行溝通，將其自動出院后果及風(fēng)險交待清楚，填寫溝通統(tǒng)計(jì)表格，并將溝通情況統(tǒng)計(jì)于“出院情況”欄中出院醫(yī)囑中除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字通知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。第36頁24 小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范患者入院不足 24 小時死亡，能夠書寫 24 小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含：患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、搶救經(jīng)

26、過、死亡原因、死亡診療、醫(yī)師署名等。搶救時家眷在場情況以及病情改變家眷意見及簽字?；颊呷朐撼霭诵r死亡，還應(yīng)該書寫首次病程統(tǒng)計(jì)。第37頁病程統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)首次病程日常病程病例討論搶救、會診、交接班、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)第38頁首次病程（入院8小時）5月17日 14：00 首次病程統(tǒng)計(jì) 張亮，男性，50歲。三個月前因?yàn)楦忻昂蟀l(fā)燒，逐步咳嗽，后咳膿痰，天天約1030ml，無顯著乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢驗(yàn)，發(fā)覺“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳眩w重有所下降。既往健康，否定結(jié)核病史

27、，吸煙史20余年，天天超出20支，嗜酒。體格檢驗(yàn)：體溫：37.5 脈搏：95次/分 血壓：130/80 mmHg 無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢驗(yàn)：心電圖：竇性心律，、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見顯著腫大淋巴結(jié)。首次病程：病例特點(diǎn)、初步診療、診療依據(jù)、判別診療、診療計(jì)劃 首程要逐步深入，層次分明表達(dá)出分析思索逐步深化過程，臨床思維能力和才華展現(xiàn)。病例特點(diǎn)象素描一樣

28、找到共性中有個性東西。如診療明確，應(yīng)將即將治療和可能出現(xiàn)問題進(jìn)行擬診討論。第39頁病歷特點(diǎn)：1、中年男性，平素吸煙。2、咳嗽、咳膿痰三個月，咯血一周。3、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。臨床初步診療：左肺下葉肺膿腫 冠心病 診療依據(jù)：1、病史：曾發(fā)燒、咳嗽、咳膿痰三個月，近一個月咯血。無乏力、盜汗。吸煙史，20支/日。2、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。3、輔助檢驗(yàn)：胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見顯著腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律，、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下

29、移0.1mv。判別診療：1、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：長久咳嗽，乏力，盜汗，午后發(fā)燒，消瘦，多發(fā)上葉。厚壁空洞，空洞周圍炎性病變較少。主要依靠痰結(jié)核菌檢驗(yàn)，血沉，結(jié)明試驗(yàn)等。2 、肺癌：往往較難判別，多數(shù)為分葉，邊緣毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血腫瘤系列，纖維支氣管鏡檢驗(yàn)。3 、肺囊腫繼發(fā)感染：往往為薄壁空洞，周圍有炎性病變，吸收后展現(xiàn)光滑整齊囊壁。診療計(jì)劃：血常規(guī)，血沉，痰培養(yǎng)抗生素敏感試驗(yàn)，結(jié)明試驗(yàn)，腫瘤系列，復(fù)查心電圖，CT為近一個月內(nèi)，暫不用復(fù)查。可先行應(yīng)用克林霉素1.2g/天，靜點(diǎn)。同時甲硝唑0.4g靜點(diǎn)，待痰培養(yǎng)回報(bào)后依據(jù)藥敏試驗(yàn)選取針對性抗生素。應(yīng)用化痰藥、止血藥。沐舒坦口服，云南

30、白藥口服。待炎癥控制后可考慮行纖維支氣管鏡檢驗(yàn)。第40頁主治：首次“入院診療=確定診療” 補(bǔ)充病史體征、分析和診療計(jì)劃 副主任醫(yī)師以上：診療分析、更改診療計(jì)劃和新診療意見主治醫(yī)師 上級醫(yī)生查房主任或副主任醫(yī)師首次48小時日常2次周1-2次周第41頁徐麗副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)病史：患者為老年男性，近期因雙下肢關(guān)節(jié)疼痛 口服止痛中藥，患者平素?zé)o腹痛，進(jìn)食正 常。主訴：黑便三日，嘔血一日查體：普通狀態(tài)中等，神清語明，Bp120/80mmHg, KT:36.6,P:85次/分，R：18次/分，貧血 外觀，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音 清,心界正常，心音純，節(jié)律規(guī)則，心率85 次/分，腹部平坦，柔軟，無

31、壓痛。肝、脾、 肋下未觸及，移動性濁音（-）腸鳴音3次/分， 雙下肢輕度浮腫 。10-8-12上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含患者病情第42頁 輔檢：血常規(guī)：RBC 3.01012/L Hb 91g/L PLT 90109/L WBC 8.00109/L 腎功： BUN 18.81mmol/L 肌酐 111.00mol/L 肝功： 白蛋白：29.70g/L ALT 9.00/L 凝血： PT：11.90sec PT%：104.1% 胃鏡：胃體、胃竇散在小片狀潰瘍數(shù)處0.40.4cm2 大小，胃竇幽門前壁可見一處潰瘍，大小 約1.81.8 cm2 圓形，底光滑，表面覆 有白苔， 周圍充血，水腫、質(zhì)軟，十

32、二 指腸球前壁可見1.01.0 cm2 大小潰瘍， 底光滑，表面覆有白苔，周圍水腫。第43頁診療：復(fù)合潰瘍并上消化道出血 慢性淺表性胃炎分析：1、患者內(nèi)鏡下診療為復(fù)合潰瘍，該患平素?zé)o消化性 潰瘍節(jié)律性疼痛特點(diǎn)，但這正是老年消化性潰 瘍特點(diǎn)?；颊哂锌诜雇粗兴幉∈罚荒芘?除中藥中有加入NSAID藥品可能，此點(diǎn)可能是引 起上消化道出血誘因。 2、患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為復(fù)合潰瘍，但胃竇部潰瘍較大 1.81.8 cm2，不能完全排除胃癌（Bormmann） 可能，應(yīng)待病理確認(rèn)及完善消化道腫瘤標(biāo)志物 檢驗(yàn)，假如患者病理結(jié)果未提醒胃癌，應(yīng)于 治療后復(fù)查胃鏡，觀察病變愈合情況。含有診療和分析第44頁 3、當(dāng)前幽

33、門螺旋桿菌感染在消化性潰瘍病因中排在首位。該患應(yīng)進(jìn)行幽門螺旋桿菌檢測。當(dāng)前C13呼氣試驗(yàn)為檢測HP標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前患者普通狀態(tài)尚可，可行此項(xiàng)檢驗(yàn) 4、關(guān)于消化性潰瘍合并上消化道出血治療中強(qiáng)調(diào)急診胃鏡和PPI主要作用，按照出血Forrest分級，F(xiàn)、F級，優(yōu)選PPI治療。但F級再出血風(fēng)險仍有5%左右。如此患者再發(fā)出血應(yīng)考慮行內(nèi)鏡止血治療，事先就與患者家眷溝通，再出血時不要耽擱 治療時機(jī)。當(dāng)前內(nèi)鏡下止血治療方法有止血夾止血治療，粘膜下注射止血藥品等。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該有對病情診療分析、新診療意見、教學(xué)查房相關(guān)內(nèi)容第45頁1.病危，隨時依據(jù)病情改變隨時書寫，最少1次/天，詳細(xì)到分鐘；2.病重，最少1次/

34、2天；3.病情穩(wěn)定，最少1次/3天；4.病情穩(wěn)定慢性病，最少1次/5天； 日常病程統(tǒng)計(jì)第46頁5.手術(shù)，術(shù)前一天和術(shù)后前三天最少1次/天；6.會診當(dāng)日，侵入性操作當(dāng)日和次日1次/日；7.出院前1天或當(dāng)日1次/日。日常病程統(tǒng)計(jì)主要輔助檢驗(yàn)必須在病程統(tǒng)計(jì)中表達(dá)第47頁圍手術(shù)期統(tǒng)計(jì)術(shù)前討論、小結(jié)手術(shù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后三天病程統(tǒng)計(jì)手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)、同意協(xié)議書麻醉前后訪視、麻醉統(tǒng)計(jì)第48頁5月24日 術(shù)前小結(jié)姓名：XXX，性別：男， 年紀(jì)：50歲簡明病情：因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴于5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢驗(yàn)，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗

35、癌。轉(zhuǎn)入胸外科后經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢驗(yàn)明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功效尚好。術(shù)前診療：左肺下葉中心型肺癌期。手術(shù)指征：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實(shí)病理為鱗癌。擬施手術(shù)：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)化驗(yàn)與檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L, 白細(xì)胞9.4X109/L,中性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：15mm/h，結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細(xì)

36、胞2單位，同型血漿200ml。4、頭孢霉素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥品控制痰液量小于10ml/天。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生意外情況及預(yù)防處理辦法：麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及主要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥品。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械。第49頁 術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)時間：5月24日14:00地點(diǎn)：胸外科醫(yī)生辦公室參加人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師。XXX醫(yī)師匯報(bào)：患者XXX男性

37、50歲5月17日因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢驗(yàn)，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢驗(yàn)明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功效尚好。術(shù)前診療：左肺下葉中心型肺癌期。手術(shù)方案：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準(zhǔn)備情況：1、常規(guī)化驗(yàn)與檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L, 白細(xì)胞9.4X109/L,中性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：15mm/h，結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋

38、下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位，同型血漿200ml。4、頭孢霉素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥品控制痰液量小于10ml/天。XXX主治醫(yī)師：患者術(shù)前診療為左肺下葉中心型肺癌期。手術(shù)指征：肺CT顯示左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實(shí)病理為鱗癌?；颊哳^部CT，全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常，可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能?；颊呱眢w情況良好，肺部感染控制較理想，各種化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果均無異常。術(shù)后需繼續(xù)控制肺感染，并給予化痰藥品治療。XXX副主任醫(yī)師：患者術(shù)前診療為左肺下葉中心型肺癌期，符

39、合手術(shù)指征。患者有長久吸煙史，且入院時咳膿痰，肺感染較重，經(jīng)充分抗炎，化痰治療后，血常規(guī)正常，膿痰降低，肺部炎癥控制很好?；颊叻瓮夤πЦ黜?xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，但術(shù)后仍需給予化痰，平喘，抗炎治療，并囑患者術(shù)前進(jìn)行呼吸功效及膨肺鍛練，術(shù)后連續(xù)吸氧，主動咳嗽，盡早下床活動。XXX主任醫(yī)師：患者術(shù)前診療因有病理學(xué)支持，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，明確為左肺下葉中心型肺癌期，符合手術(shù)指征。擬行雙腔氣管插管內(nèi)全麻下左肺下葉切除淋巴結(jié)清掃術(shù)。麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及主要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰

40、藥品。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械。患者有長久吸煙及肺感染病史，術(shù)前應(yīng)行呼吸功效鍛練，術(shù)后勉勵咳痰，連續(xù)吸氧，給予化痰、平喘藥品及霧化吸入，必要時復(fù)查痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥品敏感試驗(yàn)，并依此結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用?；颊咝g(shù)前心電示：竇性心律，、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。說明患者心肌供血情況欠佳。必要時請心內(nèi)科會診治療，術(shù)中需注意心臟保護(hù)，術(shù)后監(jiān)測心電，注意心電圖改變。第50頁5月25日 手術(shù)統(tǒng)計(jì)XXX，男性，50歲，胸外科病房X號X床，病案號：XXXXXX術(shù)前診療：左肺下葉肺癌 術(shù)中診療：左肺下葉肺癌手術(shù)名稱：左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)者：張XX 第一助手：王XX

41、第二助手：趙X麻醉方式：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。麻醉師：李XX手術(shù)經(jīng)過：氣管內(nèi)雙腔插管全麻后，右側(cè)90度臥位。術(shù)區(qū)絡(luò)和碘常規(guī)消毒，鋪無菌單。取左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口長約25cm，切開皮膚、皮下組織、背闊肌、前鋸肌，經(jīng)第6肋間入胸。探查左胸腔內(nèi)無胸水及粘連。左肺下葉背段可觸及一質(zhì)硬腫物，大小約3X3 X3cm3，形態(tài)不規(guī)則，表面胸膜皺縮變白，縱隔及肺門未觸及異常增大淋巴結(jié)。證實(shí)術(shù)前診療。肺裂完全。切斷左下肺韌帶，游離下肺靜脈，縫扎切斷；解剖下葉肺動脈基底支及背支，逐一縫扎切斷；后暴露下葉支氣管，以支氣管殘端閉合器一次性成功釘閉并切斷，并用縱隔胸膜包埋。切除包含腫物在內(nèi)左肺下葉送病理。同時逐一清掃縱隔

42、（包含氣管旁、隆突下、食管旁、下肺韌帶）、肺門、葉間淋巴結(jié)同送病理。確切止血，蒸餾水沖洗胸腔，水中膨肺加壓30mmHg,支氣管殘端無漏氣。查無活動性出血后，第7肋間腋后線處留置膠管引流一枚。清點(diǎn)手術(shù)器械與敷料無誤后，膨肺關(guān)胸，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)中出血約300ml,輸液約ml,患者清醒后拔除氣管插管后安返病房。第51頁病例討論統(tǒng)計(jì)疑難病例討論死亡病例討論危重病例討論術(shù)前討論第52頁死亡病例討論統(tǒng)計(jì)時間：6月2日 14:00地點(diǎn)：胸外科醫(yī)生辦公室主持人：張XX主任醫(yī)師參加人員：張XX主任醫(yī)師、劉XX副主任醫(yī)師、王XX主治醫(yī)師、趙X住院醫(yī)師、何XX住院醫(yī)師、關(guān)XX住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。討

43、論意見：趙X住院醫(yī)師（病例匯報(bào)）：患者XXX 男性 50歲。因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”于5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡及病理檢驗(yàn)，明確診療為左肺下葉中心型肺鱗癌，轉(zhuǎn)入胸外科后，完善術(shù)前檢驗(yàn)并經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備后于5月25日全麻下行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后恢復(fù)尚好，但患者為吸煙者，術(shù)后痰液多且咳嗽無力。患者于6月1日13:00咳嗽，痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫紺，心率減慢，血壓測不清。馬上給予胸外心臟按壓，建立靜脈通道，給予利多卡因、腎上腺素、阿托品，連續(xù)心臟按壓。行氣管插管，呼吸氣囊輔助呼吸。應(yīng)用洛貝林間羥胺

44、，后行利多卡因、腎上腺、阿托品心內(nèi)注射，連續(xù)心臟按壓，呼吸心跳停頓。經(jīng)30分鐘搶救無效，于13:30臨床死亡。第53頁王XX主治醫(yī)師：本例患者為50歲男性，因咳嗽，咳膿痰，咯血入院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢驗(yàn)病理回報(bào)為鱗癌。完善術(shù)前檢驗(yàn)并經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備后于5月25日全麻下行“左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)經(jīng)過順利。但患者有長久吸煙史，術(shù)后痰液多且咳嗽無力。于6月1日13:00出現(xiàn)痰不能咳出，呼吸急促，口唇紫紺，心率減慢，經(jīng)主動搶救無效，臨床死亡。病程中給予主動、正確治療。劉XX副主任醫(yī)師：有長久吸煙史肺癌患者術(shù)后呼吸道需嚴(yán)格管理，術(shù)前進(jìn)行體位排痰，呼吸功效

45、鍛煉，術(shù)后勉勵咳痰。尤其是該患者術(shù)前有咳膿痰及肺感染病史，已經(jīng)過系統(tǒng)抗炎治療，并依據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用，術(shù)前已將肺部炎癥控制理想。術(shù)后給予主動有效抗炎、平喘、化痰治療，患者術(shù)后仍有咳痰無力，擬行支氣管鏡及氣管切開吸痰，但患者及患者家眷拒絕上述治療方案。患者術(shù)前心電顯示心肌缺血。患者因痰不能咳出，喘憋，乏氧及蓄碳，誘發(fā)原有心臟疾病發(fā)作，造成心跳呼吸停頓。肺癌術(shù)后患者不但要進(jìn)行呼吸道管理，如合并心臟疾病需進(jìn)行心臟保護(hù)與心功調(diào)整。張XX主任醫(yī)師：同意以上各位講話意見。本病例特點(diǎn)是有長久吸煙史老年男性，且合并有呼吸道感染與心肌缺血。肺癌療標(biāo)準(zhǔn)是以手術(shù)為主綜合治療。肺癌手術(shù)適應(yīng)證為診療明確A期及

46、其之前肺癌患者，且無主要臟器功效不良。依據(jù)個體化治療方案施行癌腫所在肺葉切除，并行同側(cè)胸腔內(nèi)各組淋巴結(jié)清掃。本病例患者術(shù)前心電顯示有心肌供血不良，但無心絞痛癥狀。手術(shù)經(jīng)過順利，圍術(shù)期無心肌缺血癥狀發(fā)作。術(shù)后患者因呼吸道管理效果不佳，呼吸衰竭誘發(fā)心臟疾病發(fā)作，造成心肺功效衰竭?；颊咭蛐g(shù)后病情改變，加重原有基礎(chǔ)疾病發(fā)作。對于重大手術(shù)患者應(yīng)注意對患者并發(fā)疾病治療與管理。本病例術(shù)前診療明確，術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)與準(zhǔn)備工作充分，手術(shù)經(jīng)過順利，圍術(shù)期患者對病情分析與處理及時，無處理不妥，治療過程中已屢次就病情改變向患者家眷告之治療方法與預(yù)后，其親屬對治療無異議。死亡診療：左肺下葉肺癌B期。死亡原因：呼吸循環(huán)功效衰

47、竭。第54頁交接班、轉(zhuǎn)科、階段小結(jié)入院、交接班、轉(zhuǎn)出入日期診療經(jīng)過，當(dāng)前情況、診療注意事項(xiàng)或新診療計(jì)劃單列標(biāo)題，可代替階段小結(jié)自然、入院情況，入院診療二十四小時完成1結(jié)/月第55頁5月22日 轉(zhuǎn)出記錄姓名:XXX 年齡：50歲，因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血”主訴于5月17日入院。入院時情況：三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030ml，無明顯乏力、盜汗，間斷應(yīng)用頭孢類抗生素一個月，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞”。門診以“左肺膿腫”收住院?；疾∫詠盹嬍城芳?，體重有所下降。既往健康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙

48、史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5 脈搏：95次/分血壓：130/80 mmHg 無呼吸急促，無口唇發(fā)紺，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。入院診斷：左肺下葉肺膿腫，冠心病診療經(jīng)過：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉有菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。目

49、前情況：患者無不良主訴，查體：體溫：36.5，脈搏：75次/分，血壓：130/80 mmHg，呼吸平穩(wěn)，鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。胸部CT：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞。縱隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜花樣病變，病理為鱗癌。目前診斷：左肺下葉肺癌期，冠心病轉(zhuǎn)科目及注意事項(xiàng)：轉(zhuǎn)入胸外科，手術(shù)治療。病人已同意轉(zhuǎn)科治療。 第56頁有效時間二十四小時以上，醫(yī)師注明停頓時間后即失效長久醫(yī)囑單第57頁長久醫(yī)囑內(nèi)容次序：1、護(hù)理常規(guī)：如：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、外科護(hù)理常規(guī)、婦產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)、兒科護(hù)理常規(guī)等。2、護(hù)理級別據(jù)病情分特級護(hù)理、一

50、級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理等，各有其含義可參考基礎(chǔ)護(hù)理等書，力爭弄懂內(nèi)涵。如病情較重，須下病危。3、有特殊要求時需注明體位：如半臥位、休克位等。4、飲食：包含飲食級別，如流食、半流食、軟食、普食。疾病飲食，如糖尿病飲食、高血壓病飲食、腎病病飲食等。5、特殊觀察及監(jiān)測護(hù)理：如血壓監(jiān)測、脈搏監(jiān)測、意識監(jiān)測、瞳孔監(jiān)測，并要注明監(jiān)測間隔時間。第58頁6、引流管、胃管，氣管切開護(hù)理。7、特殊治療如吸氧，需注明間斷、連續(xù)；鼻導(dǎo)管或呼吸機(jī)。8、治療：藥品和處置下達(dá)在長久醫(yī)囑執(zhí)行單上。9、靜脈輸液聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)該分組滴注時，必須分組開寫醫(yī)囑，應(yīng)注意藥品配伍禁忌。第59頁10、手術(shù)、分娩患者，需要重新下達(dá)長 期醫(yī)囑

51、時，應(yīng)該將以前醫(yī)囑停頓，在最終 一項(xiàng)醫(yī)囑下面接著下達(dá)新醫(yī)囑。11、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：患者在轉(zhuǎn)科前需將本科室下達(dá) 長久注射、口服、處置等醫(yī)囑全部停頓。12、長久醫(yī)囑超出三頁，需要重新進(jìn)行整理時，由護(hù)士在最終一項(xiàng)下邊用紅鉛筆劃一紅線，將未停頓長久醫(yī)囑按原開始日期次序抄錄一遍，整理后醫(yī)囑應(yīng)由轉(zhuǎn)抄護(hù)士查對并署名。 返回第60頁有效時間二十四小時以內(nèi)暫時醫(yī)囑單第61頁開醫(yī)囑注意事項(xiàng)一、術(shù)前醫(yī)囑內(nèi)容次序：1、擬在X日期X鐘點(diǎn)X時刻行何手術(shù)。2、備血（定血型交叉配血等）。3、需要藥敏試驗(yàn)（如青霉素、普魯卡因等）。4、禁食禁飲時間。5、消化道手術(shù)腸道準(zhǔn)備。6、術(shù)前晚安定等藥品應(yīng)用。 第62頁7、術(shù)晨尿管，胃管置入及術(shù)

52、中所需器材準(zhǔn)備。8、麻前用藥如魯米那阿托品等。9、預(yù)防抗生素應(yīng)用（術(shù)前三十分鐘或麻醉開始時應(yīng)用）。10、據(jù)各科情況個體化選擇應(yīng)用特色醫(yī)囑。第63頁二、術(shù)后暫時醫(yī)囑主要包含：1、標(biāo)本送檢醫(yī)囑2、需做化驗(yàn)檢驗(yàn)等3、補(bǔ)液（由生理需要量+額外損失量+累積損失量組成，按所需成份補(bǔ)給），補(bǔ)血，提倡成份輸血。4、預(yù)防或治療性抗生素應(yīng)用。5、止血藥品應(yīng)用止血敏、止血芳酸、維K1、巴曲亭、垂體后葉素、安絡(luò)血止血機(jī)理各不相同，需據(jù)出血原因個體化選擇應(yīng)用。6、術(shù)后鎮(zhèn)痛，現(xiàn)國際主張術(shù)后無痛，所以我們要轉(zhuǎn)換觀念，盡可能使患者無痛康復(fù)。7、據(jù)各科情況個體化選擇應(yīng)用特色醫(yī)囑。第64頁暫時醫(yī)囑更改示范第65頁病歷中知情同意問

53、題第66頁知情同意特殊檢驗(yàn)、用藥、特殊治療、有創(chuàng)操作、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等要簽署知情同意書。事例：醫(yī)保用藥和自費(fèi)用藥第67頁知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫(yī)，貫通整個醫(yī)療過程患者知情不是目標(biāo)，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)前提，在充分知情基礎(chǔ)上作出自我選擇和決議，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情最終目標(biāo)；尤其注意：簽字問題第68頁知情同意書簽署普通情況下，應(yīng)該由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人

54、簽字。第69頁第70頁第71頁書寫錯誤修改凝血： PT：11.90sec PT%：104.1%胃鏡：胃體、胃竇散在小片狀瘍癢潰瘍王林7月1日數(shù)處0.40.4cm2 大小，胃竇幽門前壁可見一處潰瘍，大小 約1.81.8 cm2 圓形，底光滑，表面覆有白苔， 周圍充血，水腫、質(zhì)軟，十二 指腸球前壁可見1.01.0 cm2 大小潰瘍， 底光滑，表面覆有白苔，周圍浮腫水腫張力6月30日。 返回第72頁嚴(yán)格時限要求病歷必須在要求時間內(nèi)完成首次病程：8小時住院統(tǒng)計(jì)：二十四小時首次查房：48小時出院統(tǒng)計(jì)：出院二十四小時內(nèi)手術(shù)統(tǒng)計(jì)：術(shù)后二十四小時術(shù)后病程：術(shù)后即刻階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日搶救統(tǒng)計(jì)：搶救后6小時死

55、亡統(tǒng)計(jì)：死亡后二十四小時死亡討論：死亡后一周返回第73頁專科表格病案第74頁第75頁第76頁第77頁第78頁醫(yī)療機(jī)構(gòu) （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費(fèi)方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年紀(jì) 國籍 （年紀(jì)不足1周歲） 年紀(jì) 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其它現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)絡(luò)人姓名 關(guān)系

56、地址 電話 入院路徑 1.急診 2.門診 3.其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其它入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門（急）診診療 疾病編碼 出院診療疾病編碼入院病情出院診療疾病編碼入院病情主要診療：其它診療：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無 損傷、中毒外部原因 疾病編碼 病理診療： 疾病編碼 病理號 藥品過敏 1.無 2.有，過敏藥品： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師

57、 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月日第79頁手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其它是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無 2.有，目標(biāo): 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）普通醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （2）普通治療操作費(fèi)

58、： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其它費(fèi)用： 2.診療類：（5）病理診療費(fèi)： （6）試驗(yàn)室診療費(fèi)： （7）影像學(xué)診療費(fèi)： （8）臨床診療項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)： 6.西藥類：（13）西藥費(fèi)： （抗菌藥品費(fèi)用： ）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)： （15）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)： （17）白蛋白類制品費(fèi)： （18）球蛋白類制品費(fèi)： （19）凝血因子類制品費(fèi)： （20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)： 9.耗材類：（21）檢驗(yàn)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

59、 （22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其它類：（24）其它費(fèi)： 說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其它社會保險 9.其它 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”。第80頁新住院病案首頁填寫說明 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 指患者住院診療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼當(dāng)前按照WS218-衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。 醫(yī)療付費(fèi)

60、方式 婚姻 健康卡號 現(xiàn)住址 第N次住院 戶口地址 病案號 工作單位及地址 年紀(jì) 聯(lián)絡(luò)人“關(guān)系” 新生兒情況填寫 入院路徑 出生地 籍貫 轉(zhuǎn)科科別 身份證號 實(shí)際住院天數(shù) 職業(yè) 門（急）診診療 第81頁新生兒情況填寫： 產(chǎn)婦病歷應(yīng)該填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院患兒應(yīng)該填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得重量，要求準(zhǔn)確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得重量，要求準(zhǔn)確到10克。 出院診療： 主要診療：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長疾病診療。外科主要診療指患者住院接收手術(shù)進(jìn)行治療疾?。划a(chǎn)科主要診療