1、膿毒血癥楊曉曉1 病例分享2 膿毒血癥的診療一、病例分享 患者薛某，女性，29歲，已婚，漢族，河北獲鹿縣人患者一般情況：主因發(fā)熱四天，喘憋一天于2015年3月18日入院主訴：查體：T：40；P:171次/分；R:34次/分;BP:58/22mmHg,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，右肺叩濁音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清兩肺偶可聞及哮鳴音。心、腹查體未見(jiàn)明顯異常.既往史：無(wú)“高血壓”，“糖尿病”，“冠心病”病史，分別于2007年及2011年行剖宮產(chǎn)手術(shù)，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史.查體及既往病史：血常規(guī)：WBC 25.77109/L,HB 113g/L肝功能：ALT 112U/L,AST 1

2、62U/L,總膽紅素 46.7umol/L,直接膽紅素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L輔助檢查：右側(cè)膿氣胸 感染中毒性休克 膿毒血癥 多臟器功能衰竭（循環(huán)、腎臟、血癥）初步診斷：患者右側(cè)膿氣胸，給予右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，可抽出氣體以及黃褐色胸腔積液，接負(fù)壓吸引盒持續(xù)引流患者高熱，波動(dòng)于39.0左右，給予藥物、物理聯(lián)合降溫患者休克狀態(tài)，給予液體復(fù)蘇（24小時(shí)共入約9000ml液體）及血管活性藥物升壓治療，并根據(jù)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)情況，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，后血壓可維持在110/60mmHg左右診療經(jīng)過(guò)：患者呼吸急促，不能平臥，血?dú)夥治鎏崾拘秃粑ソ?，?015年2月20日行氣管插管

3、及呼吸機(jī)輔助呼吸。患者尿少，血肌酐高，存在腎功能不全，給予血液濾過(guò)治療?；颊卟∏槲Ｖ?，多器官功能衰竭，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。經(jīng)積極治療后于2015-3-24停呼吸機(jī)輔助呼吸改導(dǎo)管吸氧，行CT檢查提示右側(cè)包裹性積液，給予行右側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，引出淡黃色胸水，過(guò)程順利。診療經(jīng)過(guò)：與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念膿毒血癥（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。嚴(yán)重感染（Severe sepsis）伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的Sepsis。感染性休克（Septic shock）為Severe sepsis的一個(gè)亞型，是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍然存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。與膿毒血癥相

4、關(guān)的幾個(gè)概念多器官功能障礙綜合征（MODS） 指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。膿毒血癥與膿毒血癥相關(guān)的幾個(gè)概念嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南A. 液體復(fù)蘇B. 病原學(xué)診斷C. 抗生素治療D. 控制感染源E. 血管活性藥物F. 激素G.重組人類活化蛋白CH. 血制品應(yīng)用I. 機(jī)械通氣J. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松K. 血糖控制L. 血液凈化M. 碳酸氫鈉應(yīng)用N. DVT預(yù)防O. 應(yīng)激性潰瘍預(yù)防嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南F. 激素推薦用于極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克已經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍需要用血

5、管活性藥物維持血壓的患者靜脈應(yīng)用氫化可的松 200300 mg/d，分34次或持續(xù)靜脈泵入7 days嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南G.重組人類活化蛋白C推薦用于有高度死亡危險(xiǎn)的患者APCHEII 25 Sepsis導(dǎo)致的 MOFseptic shockSepsis導(dǎo)致的 ARDS具有內(nèi)在抗凝和抗炎特性禁忌：嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南H. 血制品應(yīng)用RBC 僅Hb7.0g/dL才輸，達(dá)到目標(biāo)為Hb7.09.0g/dL明確的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒時(shí)指征放寬。CVP達(dá)標(biāo)后中心靜脈血氧飽和度仍低于70%，輸RBC將HCT提高至30%以上。嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦引用E

6、PO，但適用于腎功能衰竭者。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南H. 血制品應(yīng)用FFP沒(méi)有出血傾向或有創(chuàng)操作時(shí)，不必要使用FFP糾正單純的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)異常。PLT 小于5109/L 5-30109/L 50109/L不推薦使用抗凝治療（抗凝血酶）嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南機(jī)械通氣增加氧輸送，減少氧耗。ARDS保護(hù)性肺通氣策略與肺復(fù)張。小潮氣量、低平臺(tái)壓、最佳PEEP、允許性高碳酸血癥、俯臥位通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（體位）。脫機(jī)嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南J. 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛非常必要，尤其是機(jī)械通氣病人；先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜、疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜目標(biāo)、鎮(zhèn)靜評(píng)分、每日喚醒能夠不使

7、用肌松盡量不用，非用不可時(shí)注意監(jiān)測(cè)肌松深度以及盡量減少使用時(shí)間。嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南K. 血糖控制始終維持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L)胰島素和葡萄糖持續(xù)輸入血糖監(jiān)測(cè)頻率開(kāi)始時(shí) (每30 60 mins)血糖穩(wěn)定后4小時(shí)一次調(diào)整嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南L. 血液凈化CVVH 和間斷血透對(duì)急性腎衰的危重病人在腎臟替代方面效果相若間斷血透對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者不易耐受CVVH在穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、維持血流動(dòng)力學(xué)方面的優(yōu)點(diǎn)CVVH清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子方面的作用嚴(yán)重全身性感染和感染性休克治療指南M. 碳酸氫鈉應(yīng)用有研究表明，PH降至7.25時(shí)，對(duì)心血管系

8、統(tǒng)和血管活性藥物的發(fā)揮無(wú)不利影響PH大于7.15時(shí)無(wú)須補(bǔ)堿液體復(fù)蘇是糾正酸中毒的關(guān)鍵嚴(yán)重酸中毒時(shí)可以適當(dāng)補(bǔ)堿，但應(yīng)注意“少量分次，寧酸勿堿”原則護(hù)理1.病情監(jiān)護(hù) 膿毒血癥患者病情危重，病情變化快，嚴(yán)密觀察病情變化、密切觀察生命體征，如血壓、血氧飽和度、心率等變化，及時(shí)關(guān)注送檢的生化、血?dú)夥治?、凝血功能檢測(cè)報(bào)告，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。達(dá)到醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合治療患者。護(hù)理2.心理護(hù)理 患者大多存在不同程度的恐懼心理，做好心理康復(fù)護(hù)理與患者積極配合訓(xùn)練相關(guān)，在促進(jìn)康復(fù)過(guò)程中起到重要的作用。護(hù)理人員要有耐心傾聽(tīng)并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，尊重患者，滿足患者情感上的需要，消除患者的悲觀情緒。激發(fā)患者

9、以樂(lè)觀自信的心理正確對(duì)待疾病，積極治療疾病。護(hù)理人員要真誠(chéng)對(duì)待患者，使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感，并能向護(hù)理人員傾訴身體的不適和心理的恐懼，以良好的心理狀態(tài)去配合醫(yī)生的治療護(hù)理3.口腔及會(huì)陰護(hù)理 膿毒血癥患者口腔及會(huì)陰皮膚黏膜易感染形成潰瘍，需保持口腔、會(huì)陰皮膚清潔。清洗皮膚時(shí)水溫40為易，也可用新潔爾滅清洗，保持衣物整潔，勤翻身、避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓迫，做好二便護(hù)理。護(hù)理4.壓瘡護(hù)理 患者常易發(fā)生會(huì)陰部及臀部壓瘡，采取以下措施給予治療及護(hù)理：定時(shí)翻身，防止壓瘡發(fā)生，合理控制飲食，促進(jìn)壓瘡愈合。對(duì)瘡而壞死組織進(jìn)行換藥。清除創(chuàng)面壞死組織，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)新鮮肉芽生長(zhǎng)。護(hù)理5.肺部護(hù)理 患者常伴有肺部感染。在抗炎補(bǔ)液等藥物治療同時(shí)進(jìn)行霧化吸入，及翻身拍背或運(yùn)用排痰機(jī)使痰液排出，氣管插管及氣管切開(kāi)患者，定期吸痰，并密切關(guān)注有無(wú)痰痂堵塞管道，并及時(shí)清理。同時(shí)注意觀察痰液的顏色及量并記錄。使用呼吸機(jī)的患者，定期檢測(cè)呼吸參數(shù)，以及時(shí)調(diào)整，良好的肺部護(hù)理，有助于患者盡早撤用呼吸機(jī)。護(hù)理6.管