1、糖尿病高滲性昏迷病人的護(hù)理查房 重癥醫(yī)學(xué)科祁明明 患者唐秀蘭，女，86歲?；颊咭颉耙庾R(shí)不清伴肢體抽搐1天?！庇?015-06-08 11:10收入院?；颊?天前突然出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)下降，言語不利伴胡言亂語，精神差，后出現(xiàn)肢體抽搐，持續(xù)約2分鐘后緩解，當(dāng)時(shí)無嘔吐，無咳嗽、咳痰，無大小便失禁，當(dāng)時(shí)未行診治。今晨患者家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)。急呼“120”來我院就診，經(jīng)初步治療，以“糖尿病酮癥酸中毒？”收入我科。經(jīng)檢查，診斷為“2型糖尿病，糖尿病高滲性昏迷”。病例簡(jiǎn)介了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識(shí)分析酮癥酸中毒與高滲性昏迷的區(qū)別掌握糖尿病高滲性昏迷病人的護(hù)理做好該相關(guān)病人的宣教護(hù)理查房目的： 糖尿

2、病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染 、胰島素應(yīng)用不當(dāng) 、創(chuàng)傷 、手術(shù)、 妊娠、和分娩等誘發(fā). 酮癥酸中毒定義：酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時(shí)在血液含量很少，幾乎不被測(cè)出。酮體由-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)。糖尿病患者由于胰島素不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。發(fā)病機(jī)理：當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體大大增加，就叫做酮血癥。多余的酮體經(jīng)尿排出時(shí)，尿酮檢查陽性，稱為酮尿癥。酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了

3、機(jī)體的代償能力時(shí)，血的PH值就會(huì)下降（7.35），這時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。 1.多飲、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、惡心、嘔吐、頭疼、意識(shí)障礙; 3.呼吸深快且有爛蘋果氣味;臨床表現(xiàn)：三多癥狀是搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。立即建立靜脈通路23條。通常先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重的10%估計(jì)。如無心力衰竭，輸液速度開始宜較快，可在2小時(shí)內(nèi)輸入10002000ml，以便較快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)BP、HR、每小時(shí)尿量、周圍循環(huán)等決定輸液量和速度。第36小時(shí)可輸入10002000m

4、l。第一個(gè)24小時(shí)輸液總量約40005000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml。對(duì)年老、有心臟病、心力衰竭病人，注意調(diào)節(jié)輸液速度和量。如治療前已有低血壓和休克，快速補(bǔ)液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓勵(lì)多飲水。1.輸液：既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險(xiǎn)。2.小劑量胰島素療法： 最常采用胰島素持續(xù)靜脈用藥，開始時(shí)成人46u/h 胰島素加入生理鹽水中持續(xù)泵入，每1小時(shí)或2小時(shí)測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整；如血糖平均每小時(shí)下降3.9-5.6mmol/L，可維持原速。如血糖無肯定下降，應(yīng)提高胰島素滴注。如血糖下降

5、過快或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，可酌情采用以下措施：1.每小時(shí)血糖下降5.6mmol/L,可減慢胰島素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，應(yīng)暫停胰島素泵入，改單純的生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素，無需給病人高張?zhí)牵ㄒ驗(yàn)橐葝u素在血中半衰期僅3-5分鐘，代謝清除快）。當(dāng)血糖下降至14.0mmol/L時(shí)，轉(zhuǎn)入第二階段治療，即將生理鹽水改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素為24g：1u，即500ml 5%葡萄糖液中加入612u胰島素，持續(xù)靜脈滴注，至尿酮轉(zhuǎn)陰，過渡到平時(shí)的治療。 常見誘因常見誘因有感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分、以及某

6、些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑的應(yīng)用。少數(shù)因?yàn)檩斎氪罅科咸烟?，或因口渴而飲用大量含糖飲料等也可誘發(fā)。 臨床表現(xiàn)起病時(shí)先有多尿，多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，失水隨病程進(jìn)逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后陷入昏迷。 治療(1)糖尿病高滲性昏迷的治療原則與糖尿病酮癥酸中毒的治療原則相似，但補(bǔ)液量比酮癥酸中毒為多，胰島素用量則比酮癥酸中毒略少。(2)本癥治療重點(diǎn)在于大量補(bǔ)液。治療目的在于積極糾正高滲脫水狀態(tài)，恢復(fù)血容量，合理使用胰島素，使血糖降至最佳水平。 治療 (3)積極消除誘因及治療并發(fā)癥，如感染，心力衰竭，心律失常，腎衰竭等。(4)病

7、情穩(wěn)定后，根據(jù)病人血糖、尿糖及進(jìn)食情況給予皮下注射胰島素，然后轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。 護(hù)理措施5.飲食護(hù)理：鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素全流食（勻漿液、混合奶、要素飲食）。6.預(yù)防泌尿系感染：留置尿管，進(jìn)行尿道口護(hù)理，并行膀胱沖洗2次/日。 護(hù)理7.急救護(hù)理：1）立即建立兩條靜脈通道，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。2）病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染。昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理。健康宣教依據(jù)本病的幾個(gè)常見誘因，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時(shí)可進(jìn)行輕體力活動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時(shí)定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點(diǎn)、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹(jǐn)防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會(huì)陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時(shí)就醫(yī)。4、平時(shí)注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。 5、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動(dòng)。6、按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出