1、自身免疫性風(fēng)濕性疾病與心血管危險(xiǎn)因素從機(jī)制到臨床風(fēng)濕性疾病特點(diǎn)自身免疫性風(fēng)濕病是一組泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織如肌腱、韌帶、滑膜等的疾病，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害的一組疾病。遷延性、反復(fù)性、進(jìn)行性、致殘性多抗體、多臟器、多系統(tǒng)由于心血管系統(tǒng)富含結(jié)締組織，風(fēng)濕病可以不同程度的影響心血管系統(tǒng)。風(fēng)濕病的心血管并發(fā)癥可以是首發(fā)癥狀，也可以是臨終表現(xiàn)。有的在臨床上常見，有的只在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。 風(fēng)濕性疾病=5D痛苦（discomfort）殘廢（disability）藥物中毒（drug toxity）經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost）死亡（death）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體 rheumatoid arth

2、ritis (RA) 類風(fēng)濕因子（RF）：常規(guī)檢測(cè)的RF是一種針對(duì)免疫球蛋白IgGFc片斷的自身抗體 IgM 抗角蛋白抗體（AKA）:鼠食管角質(zhì)層蛋白 抗核周因子（APF）：人頰黏膜細(xì)胞漿內(nèi)角質(zhì)蛋白顆粒 抗環(huán)瓜氨酸抗體（抗CCP抗體）：細(xì)胞基質(zhì)中的環(huán)瓜氨酸為抗原。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體 rheumatoid arthritis (RA)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的急性或者慢性炎癥可以通過(guò)血管炎、結(jié)節(jié)形成、淀粉樣變、漿膜炎、瓣膜炎和纖維化等機(jī)制而導(dǎo)致心臟損害。 心包炎,心包后積液、主動(dòng)脈根部異常和瓣膜增厚心肌及心內(nèi)膜疾病通常是血管炎和結(jié)節(jié)形成的結(jié)果 心血管事件增加的危險(xiǎn)主要表現(xiàn)在心肌梗死左室舒張功能減低和充血性

3、心力衰竭 心臟傳導(dǎo)障礙與類風(fēng)濕性肉芽腫累及傳導(dǎo)系統(tǒng)有關(guān)RA的高CVD事件與CRP, ESR ，RF滴度、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)和關(guān)節(jié)外RA表現(xiàn)相關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體 rheumatoid arthritis (RA)抑制RA炎癥的甲氨碟呤（MTX），可降低CVD的死亡率 新型抗風(fēng)濕藥物-生物制劑-針對(duì)腫瘤壞死因子的單抗，可調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能 他汀類降脂藥也可降低RA患者的炎性狀態(tài)，改善疾病活動(dòng)度評(píng)分風(fēng)濕熱與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān) 變質(zhì)滲出-增生-瘢痕期強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）有關(guān)強(qiáng)直性脊柱炎的患者的研究顯示，其與年齡相匹配的正常人群相比其CRP、interleuki

4、n (IL)-6, 纖維蛋白原及假血友病因子Von Will-ebrand 因子均較顯著增高。這些因子都提示與心血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。同樣的臨床研究存在于銀屑病關(guān)節(jié)炎。這些患者其血脂表現(xiàn)為低血脂狀態(tài)。單獨(dú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和需要起搏器的心動(dòng)過(guò)緩的心臟綜合征是一種HLA-B27相關(guān)的炎性疾病過(guò)程 強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）HLA-B27：我院采用的是微量細(xì)胞毒方法，采用活細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)診斷強(qiáng)直性脊柱炎有較大意義。90的強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽(yáng)性，但 HLA-B27陰性不能除外強(qiáng)直性脊柱炎，應(yīng)注意的是：約有57的正常人群HLA-B27陽(yáng)性復(fù)發(fā)性多軟骨炎（rel

5、apsing polychondritis）少于的RP有心血管系統(tǒng)的受累。從表現(xiàn)為皮膚碎裂性血管炎的小血管病到大血管病如大動(dòng)脈炎。有時(shí)可以出現(xiàn)胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈炎導(dǎo)致中層增厚、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和主動(dòng)脈瓣泄漏。小血管的炎癥，炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，多層面的抗體形成進(jìn)一步的免疫復(fù)合物的沉積 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus ） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus ）心肌炎：心律失常、傳導(dǎo)缺陷、充血性心力衰竭 心內(nèi)膜炎：非細(xì)菌性疣狀贅生物，急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎可以在已經(jīng)受累的瓣膜上發(fā)生心包炎：心包積液冠狀動(dòng)

6、脈疾病：冠狀動(dòng)脈炎-狼瘡活動(dòng)期出現(xiàn) 動(dòng)脈粥樣硬化性-非活動(dòng)期狼瘡 冠狀動(dòng)脈阻塞-免疫復(fù)合物，抗磷脂綜合癥心律失常：當(dāng)抗Ro/SSA抗體存在時(shí)，更易發(fā)生竇緩及QT間隔延長(zhǎng) anti-U1-RNP 抗體存在-房室傳導(dǎo)阻滯肺動(dòng)脈高壓-抗核抗體（ANA）：陽(yáng)性常見于許多自身免疫性風(fēng)濕性疾病及少數(shù)其它肝病，結(jié)核。具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡體征的，要高度懷疑是狼瘡?？闺p鏈DNA抗體：為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者較為特異的診斷。滴度越高，顯示疾病活動(dòng)度越高，與狼瘡腎臟受累程度相關(guān)性較高?？菇M蛋白（Histones）抗體：主要見于的藥物性狼瘡（DIL）（95%）患者中。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus ery

7、thematosus ）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus ）抗Sm抗體：是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的高度特異性標(biāo)志，陽(yáng)性率為1030%?？筓1-snRNP抗體：高滴度的U1-snRNP抗體，臨床上與雷諾現(xiàn)象相關(guān)性較高，可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙。系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus ）抗核糖體抗體：與SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,尤其是狼瘡精神癥狀有關(guān)?？筃ucleosomes（核小體）抗體：是SLE惡化的早期標(biāo)志，尤其對(duì)抗dsDNA抗體陰性的SLE診斷更有意義。系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus eryth

8、ematosus ）抗SS-A/R60kD抗體：見于45-60%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，也可見于其它自身免疫性疾病?？筍S-A/Ro 52kD抗體：見于1020%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者?？筍S-B/La抗體：主要見于干燥綜合征患者抗磷脂抗體：針對(duì)血小板磷脂成份產(chǎn)生的抗體，該抗體的存在，影響凝血功能。特別指出的是：SLE 患者同時(shí)存在抗磷脂綜合癥時(shí)卒中更容易發(fā)生。系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus ）隨著糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用，心包積液，心律失常及肺動(dòng)脈高壓均可在短時(shí)間內(nèi)得到控制。心血管系統(tǒng)受累屬于高危狼瘡，常常需要大劑量激素沖擊治療。多肌炎/皮肌炎抗Jo

9、-1抗體：見于原發(fā)性多肌炎患者（33%）和原發(fā)性皮肌炎患者（25%），被認(rèn)為是伴有間質(zhì)性肺病的肌炎的標(biāo)記性抗體。心臟損害-最常見的是節(jié)律異常， 少見-心肌的纖維素樣變化-充血性心力衰竭炎癥性心肌炎可以導(dǎo)致心肌病。有骨骼肌炎的患者更容易出現(xiàn)充血性心力衰竭或心源性猝死。兒童皮肌炎-心包填塞。系統(tǒng)性硬化癥抗著絲點(diǎn)（ACA）抗體：見于系統(tǒng)性硬化癥的亞型-CREST綜合征（5070%），被認(rèn)為是CREST綜合征的標(biāo)記性抗體?？筍cl-70抗體：出現(xiàn)于70%的系統(tǒng)性硬化癥患者中，是系統(tǒng)性硬化癥的標(biāo)記性抗體。系統(tǒng)性硬化癥心包炎、充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓和心律失常主要是限局性硬皮病和彌漫性硬皮病的臨床表現(xiàn)。

10、在對(duì)硬皮病患者進(jìn)行尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，在30-70%的患者中可見含纖維素的或纖維素的心包炎伴有粘連，而在30-40%的臥床的硬皮病患者中心臟超聲發(fā)現(xiàn)小量和大量的心包積液。大量心包積液和腎功能衰竭是預(yù)后不良的征象。鉈灌注缺損反應(yīng)性的血管病在靜息和運(yùn)動(dòng)后的硬皮病的患者中很常見。彌漫性硬皮病大約15%的患者可以出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)異常系統(tǒng)性硬化癥冷激發(fā)引起的雷諾現(xiàn)象可誘發(fā)心室壁活動(dòng)的局部異常，提示硬皮病患者的冠狀循環(huán)有可逆的血管痙攣現(xiàn)象傳導(dǎo)系統(tǒng)異常-心律失常，陣發(fā)性室性心律失常最常見。2030% SSc患者。室性早搏最常見，二聯(lián)律，三聯(lián)律及一過(guò)性房顫也可見。心律失常和傳導(dǎo)損害更多在彌漫性硬皮病中出現(xiàn)，提示預(yù)后差

11、。肺原性心臟病在進(jìn)展性硬皮病性肺病時(shí)可以導(dǎo)致右心衰竭。孤立性肺動(dòng)脈高壓-基本上只在局限性硬皮?。–REST綜合征）中出現(xiàn)血管炎病白塞病，大動(dòng)脈炎，川崎病，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，過(guò)敏性肉芽腫病，顯微鏡下多血管炎等。環(huán)形紅斑抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體胞漿型（c-ANCA）：主要與韋格納氏肉芽腫血管炎（WG）有關(guān)；核周型（P-ANCA）：80%的顯微鏡下多血管炎(MPA)可以出現(xiàn)P-ANCA陽(yáng)性。也可在Churg-Strass綜合癥及潰瘍性結(jié)腸炎的病人中產(chǎn)生。血管炎病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病理上心臟受累常見，20%的患者可以出現(xiàn)心臟擴(kuò)大。冠狀動(dòng)脈功能不全和/或嚴(yán)重的高血壓可以引起充血性心力衰竭。心肌病可以預(yù)示著死亡率增加

12、。心包炎罕見過(guò)敏性肉芽腫病心臟受累很常見：充血性心臟衰竭、心包積液和限制性心肌病。心肌的肉芽腫樣浸潤(rùn)和冠狀動(dòng)脈血管炎是最常見的損害血管炎病川崎病：兒童冠心病的主要病因白塞綜合征瓣膜損害、心肌炎、心包炎可見報(bào)道。也有冠狀動(dòng)脈炎和心肌梗塞后室壁瘤形成的報(bào)告。小結(jié)-流行病學(xué)風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)心血管受累的流行病學(xué)彌漫性風(fēng)濕性疾病APS,SLE,SSc,PM/DM 血管炎病(白塞病，WG肉芽腫)炎性關(guān)節(jié)?。L(fēng)濕熱，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，骨關(guān)節(jié)炎）小結(jié)-危險(xiǎn)因素風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)CVD的危險(xiǎn)因素系統(tǒng)性疾病的存在：多臟器的功能異常，血流動(dòng)力學(xué)的改變、自身免疫性抗體的存在（抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體，抗磷脂抗體，

13、多種抗核抗體，凝血因子和血小板功能的異常）血管炎的病理基礎(chǔ)：血管壁的損傷，壞死，增生，繼發(fā)管腔狹窄，循環(huán)阻力增加，原位血栓形成。疾病活動(dòng)的炎癥狀況（ESR,CRP）小結(jié)-臨床特點(diǎn)風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)CVD的臨床特點(diǎn)無(wú)癥狀或輕度的心悸，胸前不適。心肌炎，心包炎，各種瓣膜病，傳導(dǎo)異常：竇性，室性心律失常，傳導(dǎo)阻滯，二聯(lián)律，三聯(lián)律，慢性充血性心衰冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)肺動(dòng)脈壓增高風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)CVD的診斷疑診：臨床，ECG, 胸片，心臟超聲,冠脈CT,心肌核素顯像，冠脈造影。求因：抗體檢測(cè)評(píng)價(jià)：炎性指標(biāo)檢測(cè)，臨床病情評(píng)估。風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)CVD的診斷風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)CVD是風(fēng)濕性疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)引起重視如果臨床高度疑診，就應(yīng)選擇相應(yīng)的檢查手段來(lái)明確診斷策略要注意兩點(diǎn)一旦診斷風(fēng)濕免疫性疾病就應(yīng)注意檢查是否存在心血管系統(tǒng)受累一旦發(fā)現(xiàn)CVD就應(yīng)篩查是否存在基礎(chǔ)疾病-風(fēng)濕免疫性疾病風(fēng)濕免疫性疾病并發(fā)CVD的診斷明確受累的性質(zhì)，程度精確判斷冠脈系