1、第六章 眼表疾病 ocular surface disease第一節(jié) 概 述眼表： 上、下瞼緣灰線(xiàn)之間的眼球表面全部的粘膜上皮組成： 角膜上皮、角膜緣上皮、結(jié)膜上皮、淚膜維持正常眼表的因素眼瞼的作用：保護(hù)眼球（主動(dòng)性和非隨意性閉瞼動(dòng)作）; 維持眼表淚膜的穩(wěn)定性 眼瞼受損 眼表?yè)p傷（如化學(xué)傷） 淚液和淚膜: 獲得清晰視覺(jué)的前提 角膜上皮及其干細(xì)胞-角膜緣干細(xì)胞 結(jié)膜上皮淚 膜正常眼表面覆蓋著一層淚膜。淚膜空氣界面：是光線(xiàn)進(jìn)入眼內(nèi)的第一個(gè)折射表面因此，保持一個(gè)穩(wěn)定健康的淚膜 是獲得清晰視覺(jué)的重要前提。淚膜的組成：淚膜的功能：淚膜的組成脂質(zhì)層 水液層粘蛋白層來(lái)源作用成分瞼板腺Zeis腺脂質(zhì)減少淚液蒸

2、發(fā)主淚腺副淚腺蛋白、鹽類(lèi)等淚液主要成分眼表上皮細(xì)胞結(jié)膜杯狀細(xì)胞糖蛋白降低表面張力使疏水的上皮細(xì)胞變親水，水液層 均勻涂布外界刺激 淚液淚膜不穩(wěn)定淚膜的功能 填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜的光滑； 濕潤(rùn)及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮； 通過(guò)機(jī)械沖刷及內(nèi)含的抗菌成份抑制微生物生長(zhǎng)； 為角膜提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含有大量蛋白質(zhì)和細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜多種細(xì)胞功能第二節(jié) 眼表疾病Ocular Surface Disease眼表疾病(Nelson,1980年):泛指損害角結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病.眼表淚液疾?。喊ㄋ械臏\層角膜病、結(jié)膜病及外眼疾病，也包括影響淚膜的淚腺及淚道疾病。 一、眼表疾病的概念二、眼表

3、疾病的分類(lèi) 1）鱗狀上皮化生：病理性的非角化上皮向角化型化生。 具有明確的致病原因。如化學(xué)或熱傷、stevens-Johnson綜合征和眼類(lèi)天皰瘡等。 淚膜穩(wěn)定性下降或局部伴隨的角結(jié)膜炎癥是引起角膜上皮化生的主要誘因，同時(shí)它可導(dǎo)致結(jié)膜中的杯狀細(xì)胞消失，從而加重淚膜的不穩(wěn)定。 2）角膜緣干細(xì)胞缺乏：以原正常角膜上皮被結(jié)膜上皮侵占和替代為特征。 由損傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺乏：如Stevens-Johnson綜合征或中毒性表 皮壞死溶解、角膜緣多次手術(shù)或冷凝、抗 代謝藥物的毒性、角膜接觸鏡所致角 膜病、嚴(yán)重的微生物感染，等等。 因基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的角膜緣干細(xì)胞缺乏：如先天性無(wú)虹膜、遺傳 性?xún)?nèi)分泌異

4、常所致角膜病、神經(jīng)麻痹性角膜炎、放射線(xiàn)所致角膜病、邊緣性角膜 炎或潰瘍、慢性角膜緣炎、翼狀胬肉或假性胬肉等等。 眼表疾病的治療原則恢復(fù)和維持正常的角結(jié)膜上皮表型穩(wěn)定淚膜廣義的眼表重建手術(shù)應(yīng)包括以下方面：重建眼表的上皮或干細(xì)胞重建淚液分泌或淚膜穩(wěn)定性保護(hù)或恢復(fù)眼表相關(guān)的神經(jīng)支配重建眼瞼的解剖和功能由此衍生出相應(yīng)的治療措施：眼瞼成形術(shù)：恢復(fù)眼瞼正常的閉合功能角膜緣移植/干細(xì)胞移植術(shù)：恢復(fù)正常的角膜緣干細(xì)胞功能結(jié)膜囊成形術(shù)：形成正常的結(jié)膜囊。 （包括羊膜移植、羊膜移植+結(jié)膜移植及異體結(jié)膜移植）第三節(jié) 干 眼 角結(jié)膜干燥癥（keratoconjunctivitis sicca）：又稱(chēng)干眼（dry ey

5、e）：是指任何原因引起的淚液質(zhì)或量異常，或動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降， 并伴有眼部不適，和（或）眼表組織病變?yōu)樘卣鞯亩喾N疾病的總稱(chēng)。 病因和分類(lèi) 根據(jù)淚液缺乏成分 分為以下四種類(lèi)型： 水樣液缺乏性干眼病：淚腺功能低下所致 粘液缺乏性干眼?。夯瘜W(xué)傷，沙眼，Stevens-Johnson綜合征 脂質(zhì)缺乏性干眼病：瞼板腺功能障礙 淚液動(dòng)力學(xué)（分布）異常所致干眼?。翰€內(nèi)外翻，眼瞼缺損等干眼的分類(lèi)（美國(guó)國(guó)立眼科研究所1995年） 干眼 分泌減少 蒸發(fā)過(guò)快 Sjgren 綜合征非Sjgren 綜合征 MGD暴露瞬目異常配戴接觸鏡干眼臨床表現(xiàn)癥狀：體征：最常見(jiàn)：視疲勞、干澀感、異物感。其他：燒灼感、癢感

6、、畏光、眼紅/痛、眼脹感、粘 絲狀分泌物、視物模糊、視力波動(dòng)、難以名狀 的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等。 Sjogren綜合征患者常伴有口干、關(guān)節(jié)痛等結(jié)膜：血管擴(kuò)張/失去光澤/增厚水腫/皺褶；微黃色粘絲狀分泌物角膜: 上皮不同程度點(diǎn)狀脫落?？沙霈F(xiàn)絲狀角膜炎. 晚期：角膜潰瘍/變薄/穿孔/偶繼發(fā)感染。視力：早期輕度影響視力；瘢痕形成可嚴(yán)重影響視力。實(shí)驗(yàn)室檢查淚液分泌試驗(yàn)10mm/5min淚膜破裂時(shí)間10s熒光素、虎紅染色印跡細(xì)胞學(xué)檢查干眼診斷：癥狀淚膜不穩(wěn)定表面上皮細(xì)胞的損害淚液的滲透壓增加干眼癥治療消除誘因人工淚液淚小管封閉手術(shù)第四節(jié) 瞼板腺功能障礙瞼板腺功能障礙（MGD）： 瞼板腺的慢性、非

7、特異性炎癥，以瞼板腺導(dǎo)管的阻塞或瞼板腺分泌物異常為特征，是蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼的主要原因。病因：可能是瞼板腺的退行性改變MGD的臨床表現(xiàn)老年人多見(jiàn)，常伴有瞼緣炎眼部燒灼感、異物感、干燥感、視疲勞等瞼緣常增厚、瞼板腺開(kāi)口阻塞、瞼板腺?gòu)V泛萎縮伴隨霰粒腫、結(jié)膜結(jié)石、充血、乳頭增生嚴(yán)重者出現(xiàn)角膜血管翳、角膜潰瘍、瞼外翻MGD的診斷干眼的癥狀和體征瞼板腺異常：瞼板腺體缺如、瞼緣及瞼板腺開(kāi)口異常或分泌物數(shù)量質(zhì)量改變MGD的治療物理治療：熱敷、清潔局部藥物：抗生素眼液、糖皮質(zhì)激素（短期使用）、人工淚液口服抗生素第七章 結(jié)膜病結(jié)膜炎總論病因：微生物，非微生物分類(lèi)：病程：超急性、急性或亞急性、慢性病因：感染性、免疫性

8、、化學(xué)性形態(tài)：乳頭性、濾泡性、膜性、瘢痕性、肉芽腫性臨床表現(xiàn)癥狀：異物感，燒灼感，癢，流淚體征：結(jié)膜充血、水腫分泌物增多結(jié)膜下出血乳頭增生濾泡形成膜或假膜形成耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛角膜損害實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)胞學(xué)檢查病原學(xué)檢查治療原則1滴眼劑滴眼2眼膏涂眼3沖洗結(jié)膜囊4全身治療超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 hyperacute bacterial conjunctivitis治療：局部沖洗 500010000u/ml青霉素全身 青霉素類(lèi)，大觀霉素，喹諾酮類(lèi)等預(yù)防第三節(jié) 細(xì)菌性結(jié)膜炎bacterial conjunctivitis超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎hyperacute bacterial conjunctiviti

9、s病因：淋球菌，腦膜炎球菌臨床表現(xiàn)：眼瞼高度腫脹結(jié)膜充血、水腫黃白色膿性分泌物角膜損害淋巴結(jié)腫大急性細(xì)菌性結(jié)膜炎acute bacterial conjunctivitis紅眼病，又稱(chēng)急性卡他性結(jié)膜炎病因：肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌，流感嗜血桿菌臨床表現(xiàn)：流淚、異物感，癢，分泌物多 結(jié)膜充血，水腫 結(jié)膜囊內(nèi)見(jiàn)分泌物治療：抗生素眼液或眼膏，局部用藥有自愈傾向（1014d）急性細(xì)菌性結(jié)膜炎慢性結(jié)膜炎chronic conjunctivitis病因：感染性，非感染性臨床表現(xiàn)：癢，異物感，視疲勞結(jié)膜充血乳頭增生濾泡形成治療：抗生素眼液或眼膏，0.25%硫酸鋅（收斂劑）第四節(jié) 病毒性結(jié)膜炎viral c

10、onjunctivitis流行性角結(jié)膜炎epidemic keratoconjunctivitis病因：腺病毒引起臨床表現(xiàn)：異物感、疼痛、畏光、流淚、水樣分泌物結(jié)膜充血、水腫、濾泡形成、耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛角膜損害，上皮下面包屑樣浸潤(rùn)治療：抗病毒藥物 合并感染使用抗生素眼液流行性出血性結(jié)膜炎epidemic hemorrhagic conjunctivitis病因：70型腸病毒，或A24型柯薩奇病毒臨床表現(xiàn)：濾泡性結(jié)膜炎、點(diǎn)片狀出血，耳前淋巴結(jié)腫大，部分有發(fā)熱、肌痛治療：抗病毒 有自限性 預(yù)防第五節(jié) 衣原體性結(jié)膜炎沙 眼trachoma病因：A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體臨床表現(xiàn)：急性沙眼感

11、染多發(fā)于兒童少年時(shí)期，20歲以后早期瘢痕并發(fā)癥才明顯急性期：類(lèi)似于急性結(jié)膜炎，有濾泡形成，耳前淋巴結(jié)腫大沙 眼慢性期結(jié)膜充血、肥厚乳頭增生濾泡形成（上瞼多見(jiàn)）角膜緣濾泡及小凹角膜血管翳瞼結(jié)膜瘢痕后遺癥和并發(fā)癥瞼內(nèi)翻、倒睫實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥上瞼下垂瞼球粘連角膜混濁診斷標(biāo)準(zhǔn)上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡角膜緣濾泡及后遺癥（Herbert小凹）典型的瞼結(jié)膜瘢痕廣泛的角膜血管翳有上述二項(xiàng)以上者輔以實(shí)驗(yàn)室檢查分期MacCallan 分期I期（早期沙眼） ：上瞼結(jié)膜出現(xiàn)未成熟的濾泡，輕微上皮下角膜混濁、彌漫點(diǎn)狀角膜炎和上方細(xì)小角膜血管翳（沙眼活動(dòng)期）：瞼結(jié)膜有明顯的活動(dòng)性病變，即乳頭、濾泡、角膜血管翳期（瘢痕形成）

12、：上瞼結(jié)膜自瘢痕出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：燮诜腔顒?dòng)性沙眼：上瞼結(jié)膜無(wú)活動(dòng)性病變，代之以瘢痕分期國(guó)內(nèi)分期期：同MacCallan 分期期和期期：同MacCallan 分期期期：同MacCallan 分期期鑒別診斷慢性濾泡性結(jié)膜炎 濾泡多見(jiàn)于下瞼結(jié)膜穹窿春季結(jié)膜炎 季節(jié)性發(fā)作，巨乳頭包涵體性結(jié)膜炎 下方多見(jiàn)，無(wú)角膜血管翳巨乳頭性結(jié)膜炎 接觸鏡配戴史治療局部治療：利福平眼液、酞丁安眼液、紅霉素眼膏， 10-12周急性期：全身治療，口服四環(huán)素或紅霉素并發(fā)癥治療：手術(shù)矯正倒睫和瞼內(nèi)翻包涵體性結(jié)膜炎inclusion conjuntivitis通過(guò)性接觸或產(chǎn)道傳播的急性或亞急性濾泡性結(jié)膜炎，分新生兒和成人兩種病因

13、：D-K型沙眼衣原體臨床表現(xiàn)成人：雙側(cè)或先后，眼紅、粘液膿性分泌物。結(jié)膜充血，耳前淋巴結(jié)腫大，無(wú)壓痛。下方穹窿濾泡，無(wú)角膜并發(fā)癥。新生兒生后5-12d ,2-3日內(nèi)無(wú)濾泡增殖，大量的粘液膿性分泌物瞼結(jié)膜面可有假膜，結(jié)膜刮片發(fā)現(xiàn)包涵體，對(duì)局部用藥敏感。治 療強(qiáng)力霉素 100mg qid 3周羅紅霉素 0.2 qid 2周利福平點(diǎn)眼第六節(jié) 免疫性結(jié)膜炎immunologic conjunctivitis春季角結(jié)膜炎vernal keratoconjunctivitis病因：不明臨床表現(xiàn)：男性多見(jiàn)，季節(jié)性發(fā)作奇癢瞼結(jié)膜型：上瞼結(jié)膜鋪路石樣粗大扁平乳頭角膜緣型：角膜緣黃褐色或污紅色膠樣增厚混合型結(jié)膜刮

14、片可見(jiàn)嗜酸細(xì)胞治療：自限性， 短期用藥減輕癥狀：激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺藥、人工淚液春季角結(jié)膜炎過(guò)敏性結(jié)膜炎allergic conjunctivitis病因:各類(lèi)過(guò)敏原,某些眼用藥物臨床表現(xiàn): 眼癢 體征：結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜乳頭增生、濾泡形成、粘液性分泌物診斷：接觸史，過(guò)敏性鼻炎、哮喘病史治療：脫離接觸，局部抗過(guò)敏藥泡性結(jié)膜炎phlyctenular keratoconjunctivitis病因：遲發(fā)性免疫反應(yīng)臨床表現(xiàn)：直徑14mm實(shí)性灰紅色皰疹，頂端破潰，周?chē)溲?，可位于球結(jié)膜或角膜緣，位于角膜者可形成新生血管。治療：激素、抗生素第七節(jié) 結(jié)膜腫瘤結(jié)膜色素痣皮樣脂肪瘤結(jié)膜黑變病結(jié)膜腫瘤conjunctival tumor結(jié)膜乳頭狀瘤 conjunctival papilloma 常見(jiàn)于角膜緣、淚阜及瞼緣手術(shù)切除結(jié)膜血管瘤conjunctival angioma先天異?？墒中g(shù)切 除或冷凝結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌conjunctival squamous cell carcinoma常見(jiàn)結(jié)膜惡性腫瘤，多