1、關(guān)于高脂血癥性胰腺炎病例第一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：患者楊XX，女性，31歲，孕5月余，因“上腹痛4小時(shí)”于2014-10-1急診入院（消化科）。查體：T36.8，P78次/分，BP142/100mmHg，R18次/分。急性面容，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹膨隆，腹壁軟，中上腹部存在明顯壓痛、反跳痛，陰道未見流血流液。既往有“高脂血癥”10余年，平時(shí)服用“菲諾貝特1# qd”，已停5月余。自訴10余年間反復(fù)發(fā)生“急性胰腺炎”，多次住院治療。急診輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.6109/L，N77.7%；血淀粉酶：94u/l，尿淀粉酶532

2、u/l。第二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：初步診斷：1、急性胰腺炎 2、高脂血癥 3、妊娠狀態(tài)第三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：入院后查血常規(guī)：WBC 7.6109/L，N77.7%，Hb14.6g/dl，PLT103109/L；生化提示：ALT 12IU/L，AST 14IU/L，TG51.2mmol/l，TC11.13mmol/l，HDL0.35mmol/l，LDL3.73mmol/l。血清淀粉酶121U/L。治療上予“頭孢曲松針2.0 ivgtt qd”抗感染，“生長抑素”抑制胰酶分泌及抑酸等治療。當(dāng)天患者腹痛癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，伴有惡心嘔吐明顯

3、，經(jīng)ICU會(huì)診后考慮病情重，建議在積極治療胰腺炎同時(shí)行血透處理。故轉(zhuǎn)入我科。第四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：10-1 床旁彩超提示：胰腺增大，內(nèi)回聲增強(qiáng)。 血常規(guī)：WBC 11.6109/L，N92.5%； 血淀粉酶：325U/L；尿淀粉酶：2543U/L； 血?dú)夥治觯篜H7.37，PaCO2 36mmHg，Na+128mmol/l，K+3.4mmol/l， Lac1.9mmol/l；10-2 血常規(guī)：WBC 16.9109/L，N89.5%； 血脂：TG39.43mmol/l，TC11.89mmol/l； 血?dú)夥治觯篜H7.41，PaCO2 34mmHg，Na+132

4、mmol/l，K+3.1mmol/l， Lac1.7mmol/l；第五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：10-3 血常規(guī)：WBC 15.8109/L，N90.5%； 血脂：TG16.04mmol/l，TC7.7mmol/l； 血淀粉酶：302U/L；尿淀粉酶：2040U/L； 血?dú)夥治觯篜H7.44，PaCO2 34mmHg，Na+132mmol/l，K+3.0mmol/l， Lac1.0mmol/l；10-4 血常規(guī)：WBC 9.8109/L，N85.4%； 血脂：TG11.89mmol/l，TC6.7mmol/l；10-5 復(fù)查床旁彩超提示：胰腺形態(tài)稍飽滿，回聲稍低，腹腔

5、極少量積液； 血脂：TG11.44mmol/l，TC7.75mmol/l；第六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：10-1至10-5共行血脂吸附5次頭孢他啶腸外營養(yǎng)拔股靜脈置管第七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：10-8 患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科。第八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：11-8 再次因“中上腹痛3小時(shí)”急診入院。查體基本同前次入院，無發(fā)熱。第九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：11-8輔助檢查：血脂：TG56.3mmol/l，TC11.01mmol/l，血清淀粉酶190U/L，尿淀粉酶9093U/L。血常

6、規(guī)、凝血功能基本正常。予吸氧、“頭孢他啶針2.0 ivgtt q8h”抗感染、生長抑素應(yīng)用等對(duì)癥治療，行血脂吸附2次復(fù)查血常規(guī)：WBC 20.36109/L，N89.9%；凝血功能：APTT 52S，TT 37.5S；TG30.1mmol/l，TC11.87mmol/l；K+5.4mmol/l，Na+129.6mmol/l?；颊吆粑贝?，腹痛明顯，考慮宮縮，病情危重，與家屬商量后決定終止妊娠。11-9凌晨自訴腹痛明顯，宮底變硬，P135次/分，輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H7.18，K+6.2mmol/l，請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診：宮頸未開，胎膜未破，暫不手術(shù)，繼續(xù)糾酸、降血鉀治療。血常規(guī)：WBC 20.4710

7、9/L，N89.9%；血脂：TG28.43mmol/l，TC12.65mmol/l。9:00 患者出現(xiàn)進(jìn)行性酸中毒，高鉀血癥，啟動(dòng)高危孕產(chǎn)婦搶救流程，急診行床旁超聲提示：胎心消失。故決定急診行剖宮取胎術(shù)。術(shù)后尿量少，血常規(guī)：WBC 11.66109/L，N90.1%；超敏CRP200.5mg/l。腹腔穿刺引流液常規(guī)：WBC5231個(gè)/ul。行床旁CRRT12小時(shí)?？股馗臑椤斑呃髁炙虬吞贯?.5 ivgtt q8h”抗感染。11-10 輔助檢查：腹腔穿刺引流液常規(guī)：WBC6225個(gè)/ul。PCT0.93ng/ml。血常規(guī)：WBC 8.95109/L，N81.8%；超敏CRP 254.9mg

8、/l。血脂：TG 17.37mmol/l，TC 7.14mmol/l。血淀粉酶115U/L，尿淀粉酶1824U/L。行血脂吸附2次，CRRT12小時(shí)。增強(qiáng)CT提示：大量腹水，腹膜后滲出，兩腎多發(fā)囊腫。放置鼻腸管。11-11 輔助檢查：腹腔穿刺引流液常規(guī)：WBC 6000個(gè)/ul。血常規(guī)：WBC 8.68109/L，N78.5%，Hb7.9g/l。血脂：TG 14.26mmol/l，TC 5.27mmol/l。在B超引導(dǎo)下放置左側(cè)腹腔引流管，輸紅細(xì)胞懸液2U，同時(shí)體溫再次升高，行血培養(yǎng)，抗生素更換為“泰能0.5 ivgtt q6h”抗感染。11-12 患者神志清，拔除氣管插管及右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管。

9、行血漿置換一次。輔助檢查：血脂：TG 6.78mmol/l，TC 3.99mmol/l。拔除CRRT置管。第十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：第十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)：第十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥性胰腺炎第十三張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥性胰腺炎的定義一般認(rèn)為，胰腺炎病人的血TG值11.30mmol/L，或血TG值雖為5.65-11.30mmol/L（500-1000mg/dL），但血清呈乳狀，并排除引發(fā)胰腺炎的其他因素可診斷為高脂血癥性胰腺炎（HAP）。 AP的發(fā)生與血清甘油三酯(TG)值密

10、切相關(guān)，而與血清膽固醇值無關(guān)，故高脂血癥急性胰腺炎(HLP)又稱為高甘油三酯血癥急性胰腺炎。HLP的發(fā)病率為1.3%-3.8%，而AP與高脂血癥的并存率約為12%-383%之間。第十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥的病因分型 原發(fā)性（基因異常） 繼發(fā)性（由其他疾病引起的） 混合性高脂血癥（由以上兩種原因共同導(dǎo)致的）。 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥第十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Frederickson分型60年代Frederickson提出根據(jù)電泳將高脂血癥分為5種類型。I、V型的特點(diǎn)是顯著的高TG血癥，、IV型表現(xiàn)為單純的高TC血癥或同時(shí)合

11、并輕、中度高TG血癥。1970年世界衛(wèi)生組織在此基礎(chǔ)上修改補(bǔ)充，共分I、IIa、IIb、III、IV、V 6型，稱為WHO分型。第十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WHO 分型第十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制高TG性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚?？赡艿臋C(jī)制為：1969年Havel提出游離脂肪酸(FFA)導(dǎo)致AP發(fā)病機(jī)制的假說。他認(rèn)為胰腺毛細(xì)血管中高濃度的胰酯酶使血清TG水解后產(chǎn)生大量的FFA。正常時(shí)FFA與白蛋白結(jié)合，對(duì)細(xì)胞無毒性，若FFA過多，超出白蛋白的結(jié)合能力，就會(huì)產(chǎn)生組織毒性，損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管，導(dǎo)致AP的發(fā)生。第十八張，PPT

12、共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高脂血癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制FFA對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞損傷的機(jī)制可能存在3種情況：FFA增多誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致腺泡細(xì)胞自身消化；高濃度FFA可引起胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙；FFA通過細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)對(duì)細(xì)胞膜有毒性作用，損傷胰腺腺泡細(xì)胞。第十九張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特點(diǎn)1、輕重程度不等，反復(fù)發(fā)作；少數(shù)表現(xiàn)為暴發(fā)性；部分高脂血癥伴反復(fù)腹痛發(fā)作者，可無胰腺炎的臨床特征與實(shí)驗(yàn)室檢查異常，但按胰腺炎治療，可使腹痛緩解。2、血TG值顯著升高：基礎(chǔ)血TG值(入院后空腹，且尚未進(jìn)行輸液等治療的血清TG值)11.30mmol/L是最

13、為重要的特征。3、乳狀血清：當(dāng)血TG值11.3mmol/L，血清均為呈乳狀。血TG值在5.65 -11.30mmol/L之間但血清呈乳狀者，亦應(yīng)診斷為高脂血癥性胰腺炎。第二十張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特點(diǎn)4、血淀粉酶測定：約50%的高脂血癥性胰腺炎病人血淀粉酶測定值在正常范圍，這是由于HLG病人血液內(nèi)存在一種淀粉酶活性抑制物所致。這種非脂類抑制因子還能通過腎臟進(jìn)入尿液抑制尿淀粉酶的活性。5、高脂血癥類型：高脂血癥胰腺炎見于型，型及型高脂血癥(Frederickson分類)，這三型的主要化學(xué)成分均為TG。6、有飲酒，糖尿病，甲狀腺功能減退，慢性腎病，妊娠以及較長期服用利尿劑，

14、2受體阻滯劑，雌激素，糖皮質(zhì)激素，西咪替丁等藥物病史。第二十一張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷(1)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變, 且Ranson評(píng)分3; CT分級(jí)D或E; APACHE評(píng)分8；(2)TG l13mmolL(血清均呈乳狀)或乳糜血清伴TG 565l13mmolL者，并且排除AP的其他致病因素如膽道結(jié)石、微結(jié)石、Oddi括約肌功能障礙、藥物性AP、細(xì)菌病毒感染等；(3)血淀粉酶增高或正常。第二十二張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療一般治療特殊治療：血漿置換治療 （PE） 血液濾過 脂肪乳的應(yīng)用 微循環(huán)障礙治療 “五聯(lián)療法” 第二十三張，PPT共三十一

15、頁，創(chuàng)作于2022年6月一 般 治 療HLP的基本處理原則與其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁食、營養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循環(huán)等。治療HLP的關(guān)鍵在于降低TG，血TG濃度若能降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展。第二十四張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特 殊 治 療1血漿置換：血漿置換多用于重癥高TG血癥性胰腺炎。通過將患者血液在體外分離成血漿和血細(xì)胞成分，棄去血漿后再把細(xì)胞成分與血漿等量的置換液(冰凍血漿及白蛋白)一起回輸體內(nèi)，可去除血漿中的病理性物質(zhì)，起到降低淀粉酶、降低血脂、去除炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)控作用，有很好的治療效果。據(jù)報(bào)道，通過4L的血漿置換，TG

16、可下降7382%，血黏度下降5O%，胰腺炎可較快獲得痊愈。第二十五張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特 殊 治 療2血液濾過：血液濾過可清除和調(diào)整循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì)，同時(shí)血濾器又能吸附TG，故用于SAP早期(起病72h內(nèi))，作為阻斷炎癥反應(yīng)的主要有效治療措施，尤其是高脂血癥性SAP的主要有效治療措施之一。由于TG會(huì)阻塞聚砜中空纖維而無法清除中分子量物質(zhì)，所以對(duì)高脂血癥胰腺炎必須多次更換血濾器(每12h更換濾器，約更換45次)，首先吸附血脂，然后才可行血液濾過，以提高細(xì)胞因子清除率。第二十六張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特 殊 治 療3脂肪乳的應(yīng)用：一般認(rèn)為高TG患者應(yīng)禁用脂肪

17、乳和致高脂血癥藥，并設(shè)法使TG降低至4.5 mmolL者，不用脂肪乳；應(yīng)用脂肪乳過程中定期復(fù)查脂乳廓清試驗(yàn)，陽性者及時(shí)停用，并予降脂治療。目前, 對(duì)于高脂血癥性 SAP脂肪乳的應(yīng)用尚存爭議。 但是，HAP患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、保護(hù)腸黏膜屏障功能、防止腸道菌群易位, 還可緩解因限制脂肪乳劑輸入而導(dǎo)致機(jī)體能量不足的矛盾。第二十七張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特 殊 治 療4微循環(huán)障礙的治療：近年的研究表明，胰腺的微循環(huán)障礙參與了AP發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過程，而高TG性胰腺炎患者因高TG和高血黏度更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，故改善胰腺微循環(huán)就顯得尤為重要。常用的藥物主要有：低分子右旋糖酐、生長抑素、低分子肝素、精氨酸、丹參等。第二十八張，PPT共三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月特 殊 治 療全腹部芒硝外敷持續(xù)靜脈推注胰島素注射低分子量肝素