1、蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)病區(qū)第1頁(yè)疾病相關(guān)知識(shí)腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引發(fā)對(duì)應(yīng)臨床癥狀一個(gè)腦卒中，又稱(chēng)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血定義最常見(jiàn)是先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，其次是動(dòng)靜脈畸形和高血壓性動(dòng)脈硬化，還可見(jiàn)于血液病、各種感染所致腦動(dòng)脈炎、腫瘤破壞血管、抗凝治療并發(fā)癥等。有約1/10病人原因不明。誘因有高血壓、排便用力、咳嗽、抬舉重物、情緒激動(dòng)等病因血管發(fā)育不全或變性血流沖擊血管分叉處擴(kuò)張動(dòng)脈瘤破裂出血發(fā)病機(jī)制（1）頭痛與嘔吐 （2）意識(shí)障礙和精神癥狀 （3）腦膜刺激征（4）其它臨床癥狀 如低熱、腰背腿痛等。亦可見(jiàn)輕偏癱，視力障礙，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。個(gè)別重者可很快進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)去大腦

2、強(qiáng)直，因腦疝形成而快速死亡。臨床表現(xiàn)（1）CT檢驗(yàn) 首選，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可確診（2）腦脊液檢驗(yàn) 肉眼觀(guān)察為均勻一致血性，無(wú)凝塊。（3）腦血管造影 宜在發(fā)病三日內(nèi)或三周后進(jìn)行。（4）TCD可監(jiān)測(cè)SAH后腦血管有沒(méi)有痙攣。（5）血尿常規(guī)和血糖檢驗(yàn)治療標(biāo)準(zhǔn)：阻止繼續(xù)出血，防治血管痙攣，預(yù)防復(fù)發(fā)，降低病死率。治療第2頁(yè)腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直指因?yàn)橹漕i部肌群神經(jīng)受到刺激后，引發(fā)頸部肌肉發(fā)生痙攣性收縮和疼痛，頸部僵直，活動(dòng)受限，被動(dòng)屈曲頸部時(shí)有阻抗感，下頜不能貼近胸部。頸強(qiáng)直Kernig征：被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢驗(yàn)者將被檢者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135

3、以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽(yáng)性?？耸险鰾abinski征：被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部，用鈍頭竹簽沿足底外側(cè)緣，由后向前至小指根部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即陰性），陽(yáng)性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。巴氏征第3頁(yè)第4頁(yè)患者病史突發(fā)頭痛5天，加重1天入院主訴患者于5天前無(wú)顯著誘因出現(xiàn)頭痛，程度猛烈，不能忍受，患者無(wú)意識(shí)障礙及言語(yǔ)不清，無(wú)肢體無(wú)力及抽搐等不適，1天前疼痛較前加重，遂就診于我院急診，查頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血，完善CTA提醒大腦前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，急診以“蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓病”收入我科。家眷代訴“高血壓病”病史兩年余，最高血壓180/115mmHg

4、，平素口服藥品不詳，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。既往史T 36.4，P 76 次/分，R 20次/分，BP 175/115mmHg神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3.0mm，對(duì)光反射靈敏入院時(shí)生命征、意識(shí)及瞳孔第5頁(yè)患者病史資料護(hù)理相關(guān)表格評(píng)分： Braden評(píng)分19分，日常生活能力評(píng)分60分，Morse評(píng)分35分，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定13分。入科醫(yī)囑：內(nèi)科級(jí)護(hù)理，半流食，吸氧（氧濃度29%），通知病危。第6頁(yè)四肢肌力級(jí)，肌張力正常，Glasgow評(píng)分15分，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)，無(wú)吞飲困難，頸抵抗頜下三橫指，Kernig征Brudzinski未引出。專(zhuān)科檢驗(yàn)神志清，精神差，言語(yǔ)清楚，問(wèn)答切題，血壓高屬級(jí)，余基礎(chǔ)檢

5、驗(yàn)正常。基礎(chǔ)檢驗(yàn)護(hù)理查體護(hù)理查體結(jié)果匯報(bào)第7頁(yè)輔助檢驗(yàn)血生化和血沉血電解質(zhì)：鈉136mmol/L(5.7)，134mmol/L(5.11)，127mmol/L(5.17)，139mmol/L(5.23)。血沉：36mm/H(5.11)28mm/H(5.17)余血化驗(yàn)大致正常。胸片右下肺炎癥，提議治療后復(fù)查CT 和CTACT:蛛網(wǎng)膜下腔出血CTA:1.大腦前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；2.右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如；3.右側(cè)頸椎動(dòng)脈較左側(cè)纖細(xì)，請(qǐng)結(jié)合臨床；4.雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈粗細(xì)不均勻，請(qǐng)結(jié)合臨床。020301第8頁(yè)治療辦法單擊此處添加文字闡述，添簡(jiǎn)短問(wèn)題說(shuō)明文字，詳細(xì)說(shuō)明文字在此處。單擊

6、此處添加文字闡述，添加簡(jiǎn)短問(wèn)題關(guān)鍵字主要靜點(diǎn)藥品甘露醇、甘油果糖、泮托拉唑、氨甲環(huán)酸、腦苷肌肽等口服藥品拜新同30mgQd、丙戊酸鈉緩釋片0.5gQd、尼莫地平片60mgQ4h特殊用藥乳果糖10mlTid、食鹽膠囊2粒Tid第9頁(yè)護(hù)理問(wèn)題(入院時(shí))疼痛：頭痛。與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜相關(guān)。首優(yōu)有抽搐發(fā)作危險(xiǎn) 與出血造成血管痙攣、外界刺激相關(guān)。中優(yōu)生活自理缺點(diǎn) 與疾病限制、需長(zhǎng)久臥床有關(guān)。次優(yōu)第10頁(yè)首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題疼痛：頭痛。與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺激腦膜相關(guān)。減輕、降低患者頭痛癥狀護(hù)理目標(biāo) 休息活動(dòng)指導(dǎo)：囑病人絕對(duì)臥床休息46周；采取緩解疼痛方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛和脫水降顱壓藥品；

7、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑治療時(shí)應(yīng)快速靜點(diǎn)，必要時(shí)統(tǒng)計(jì)24h尿量；疾病知識(shí)指導(dǎo)與心理護(hù)理：指導(dǎo)病人了解疾病過(guò)程與預(yù)后，指導(dǎo)病人消除擔(dān)心、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，配合治療和檢驗(yàn)。護(hù)理辦法患者頭部悶脹痛呈間斷性，可耐受效果評(píng)價(jià)第11頁(yè)中優(yōu)護(hù)理問(wèn)題有抽搐發(fā)作危險(xiǎn) 與出血造成血管痙攣、外界刺激相關(guān)。降低患者抽搐發(fā)作可能性護(hù)理目標(biāo) 用藥指導(dǎo)：向病人及家眷講解尼莫地平、丙戊酸鈉作用及口服方法，強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量服藥重要性，提升病人服藥依從性。休息活動(dòng)指導(dǎo)：囑病人絕對(duì)臥床休息46周，并為病人提供平靜、安全、舒適休養(yǎng)環(huán)境，控制探視，限制陪客，防止不良聲光刺激。心理護(hù)理：同患者有效溝通，了解患者顧慮

8、及心理問(wèn)題，及時(shí)解決患者心理問(wèn)題，及時(shí)解答患者對(duì)疾病方面疑問(wèn)。護(hù)理辦法患者入院后暫無(wú)抽搐發(fā)作效果評(píng)價(jià)第12頁(yè)次優(yōu)護(hù)理問(wèn)題生活自理缺點(diǎn) 與疾病限制、需長(zhǎng)久臥床(醫(yī)源性限制)相關(guān)。患者適應(yīng)長(zhǎng)久臥床生活方式，提升生活自理能力護(hù)理目標(biāo) 幫助患者完成生活護(hù)理，幫助病人洗漱、進(jìn)食、穿脫衣服等，促進(jìn)舒適感和滿(mǎn)足病人基本生活需求；幫助翻身、拍背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位，有條件者可天天全身溫水擦拭12次，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，促進(jìn)睡眠；口腔護(hù)理：每日行口腔護(hù)理兩次，依據(jù)患者口腔情況必要時(shí)可增加口腔護(hù)理次數(shù)。在病人大小便時(shí)提供隱蔽性環(huán)境。護(hù)理辦法患者已接收長(zhǎng)久臥床生活方式效果評(píng)價(jià)第13頁(yè)護(hù)理問(wèn)題(住院期間)潛在并發(fā)癥

9、：再出血首優(yōu)潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成中優(yōu)潛在并發(fā)癥：便秘次優(yōu)第14頁(yè)首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：再出血患者未發(fā)生再出血，且出血量較前吸收護(hù)理目標(biāo)休息與安全：絕對(duì)臥床休息46周，通知病人及家眷絕對(duì)臥床休息主要性；防止誘因：如精神擔(dān)心、情緒波動(dòng)、用力排便、猛烈咳嗽及血壓過(guò)高等。病人煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜，還應(yīng)保持呼吸道通暢等。病情監(jiān)測(cè)：SAH再出血率以511天為高峰，81%發(fā)生在首次出血后一個(gè)月內(nèi)。再出血臨床特點(diǎn)為：首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)情況下，突然再次出現(xiàn)猛烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。護(hù)理辦法患者蛛網(wǎng)膜下腔出血已基本吸收效果評(píng)價(jià)第15頁(yè)中優(yōu)護(hù)理問(wèn)題潛

10、在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成患者不發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)抬高低肢，早期活動(dòng)，每日適度按摩，幫助患者床上主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉下肢；盡可能防止下肢輸液；勉勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽。護(hù)理辦法患者未發(fā)生深靜脈血栓效果評(píng)價(jià)第16頁(yè)次優(yōu)護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：便秘患者排出成形軟便，能掌握預(yù)防便秘辦法護(hù)理目標(biāo)飲食指導(dǎo)：勉勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食富含纖維素新鮮蔬菜水果；每日順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次；遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，必要時(shí)可灌腸；排便時(shí)勿過(guò)分用力，以防意外。護(hù)理辦法患者每23天排便一次，已掌握預(yù)防便秘辦法。效果評(píng)價(jià)第17頁(yè)護(hù)理問(wèn)題(出院前)知識(shí)缺乏：缺乏本病防治知識(shí)。首優(yōu)恐懼：與擔(dān)心再出血及疾病預(yù)后相關(guān)。中優(yōu)潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良。

11、次優(yōu)第18頁(yè)首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏：缺乏本病防治知識(shí)?；颊呋菊莆毡静∠嚓P(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)評(píng)定病人知識(shí)缺乏程度和接收能力，制訂出院健康教育計(jì)劃；按計(jì)劃進(jìn)行疾病知識(shí)宣傳教育；了解病人疾病知識(shí)掌握情況及配合利用程度，必要時(shí)重復(fù)宣傳教育；病人出院前留下聯(lián)絡(luò)電話(huà)，及時(shí)電話(huà)隨訪(fǎng)督促指導(dǎo)病人。護(hù)理辦法患者能按要求配合治療護(hù)理，且基本掌握了本病防治知識(shí)。效果評(píng)價(jià)第19頁(yè)中優(yōu)護(hù)理問(wèn)題恐懼：與擔(dān)心再出血及疾病預(yù)后相關(guān)?；颊邩?shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，接收現(xiàn)實(shí)，坦然面對(duì)。護(hù)理目標(biāo)心理護(hù)理：指導(dǎo)病人了解疾病過(guò)程與預(yù)后，指導(dǎo)病人消除擔(dān)心、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，保持良好心態(tài)。照料者指導(dǎo)：指導(dǎo)家眷關(guān)心、體貼病人，給予精神支持和生活照料，細(xì)心觀(guān)察和及時(shí)識(shí)別病情改變。護(hù)理辦法患者主訴恐懼感降低效果評(píng)價(jià)第20頁(yè)次優(yōu)護(hù)理問(wèn)題潛在并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良患者飲食均衡，營(yíng)養(yǎng)情況良好。護(hù)理目標(biāo)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)病人改變不合理飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，選擇低脂、充分蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食，忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食；照料者指導(dǎo)：教育家眷為患者提供粗細(xì)搭配、葷素搭配、營(yíng)