1、新版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范解讀主講內(nèi)容一、 2010版中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范勘誤二、病歷書寫基本要求三、知情同意書新版山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范勘誤1.病程記錄時間應頂格書寫，內(nèi)容應空兩格書寫。如： 2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有。2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有。 2.病程記錄日期時間（月份及日期）的格式，都用兩位數(shù)字書寫。如：2010-10-7,09:00 （P71） 患者入院已2天，仍有。 2010-09-09,09:08 患者入院已2天，仍有。 3.首次病程記錄示例中西醫(yī)診斷依據(jù)不應有第（3）條素有肝氣不舒、瘀血內(nèi)阻，致脈絡瘀滯不通。P6

2、04.入院記錄、24小時出入院記錄、死亡記錄等記錄，初步診斷中的中醫(yī)診斷，證候診斷應比疾病診斷縮后一格。如：初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：5.死亡記錄表格中出院日期應為死亡日期。（P98）2.病歷的價值病歷是醫(yī)務人員對患者的病情實施檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為的詳細記錄，反映醫(yī)療工作的實際情況；通過病歷可以了解醫(yī)務人員的業(yè)務技術水平和診療活動行為。病歷記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是患者個人的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權利、個人隱私等信息。病歷是臨床教學的實例教材，是臨床科研的研究資料，是

3、醫(yī)院管理的基礎信息資源，是衛(wèi)生統(tǒng)計的原始資料，是醫(yī)療保險支付費用的基本依據(jù)。(1)書寫應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應醫(yī)務人員書寫完成。(2)病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標“取消”字樣并簽名。4.病歷書寫的基本要求(3)病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 。(4)病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。(5)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚

4、、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(6)上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。(7)病歷應當按照規(guī)定由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者的委托代理人或近親屬，由患者的委托代理人或近親屬簽署知情同意書。5.病歷書寫的時限要求入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成。

5、24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。上級醫(yī)師（包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病?；颊邞刻煲淮?、病重者23天、一般患者

6、應每周12次。對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房并記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。階段小結(jié)應該每月記錄一次。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。記錄搶救時間應當具體到分鐘。搶救記錄因搶救急危患者未能及時書寫的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。常規(guī)會診意見應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會

7、診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。術前小結(jié)，擇期手術必須有術前小結(jié),一般應在術前24小時內(nèi)完成；急危手術可免寫術前小結(jié)，但術前小結(jié)的相關內(nèi)容應記錄在首次病程記錄中。術前討論記錄應在術前72小時內(nèi)完成。手術記錄應當由手術者在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。入院記錄的書寫要求1入院記錄是入院病歷的濃縮。書寫要求能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。2入院記錄由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實習醫(yī)師代筆。要

8、求每份住院病案中均要有“入院記錄”。3入院記錄應在病人入院后24小時內(nèi)完成。 入 院 記 錄姓名： 出生地：性別： 職業(yè)：年齡： 入院時間：民族： 記錄時間：婚況： 病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：主訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史、（月經(jīng)及）婚育史、家族史：中醫(yī)望、聞、切診：體格檢查T P R BP 一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門（必要時檢查），外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r：輔助檢查檢查日期、檢查項目、結(jié)果（檢查醫(yī)院、檢查編號）。初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 醫(yī)師簽名入院記

9、錄一般資料（共11項） 姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況 出生地 職業(yè) 入院時間（急危重癥患者應記錄到分鐘） 記錄時間 發(fā)病節(jié)氣 病史陳述者 入院記錄主訴 1.促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 2.主訴就是疾病的描述，簡明扼要，一般不超過20個字，并能導出第一診斷 。 3.主訴一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果代替。但在一些特殊情況下，如疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如放療、化療）者，可以使用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫(yī)學影像學檢查異常結(jié)果也可以作為主訴。 入院記錄主訴4.主訴癥狀多于1項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3

10、個。5.在描述時間時，要盡量明確。急性起病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算。入院記錄現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況3.伴隨的癥狀4.發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果5.發(fā)病以來一般情況6.與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等與本次疾病無緊密關系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?，F(xiàn)病史書寫注意事項1現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容與主訴一致。2書寫應注意層次清晰，盡可能反應疾病的發(fā)展和演變情況。3凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內(nèi)。入院記錄既往史 患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術史、外傷史、輸血史、過敏

11、史等既往史書寫注意事項1.與本次疾病無緊密關系且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。2.對患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號。3.手術外傷史應寫明因何種疾病做和手術、手術日期、手術結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4.食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。入院記錄個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史、有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚育狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)史，初潮年齡、行經(jīng)期

12、天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員，可畫家系圖譜表示。入院記錄中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。 按系統(tǒng)順序記錄查體的陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。入院記錄體格檢查入院記錄體格檢查書寫體格檢查注意事項:1.應全面查體，不能遺漏。2.必要時檢查記錄直腸肛門、外生殖器。3.與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目應充分記錄。入院記錄?？魄闆r1.應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。2.外科、婦產(chǎn)

13、科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r”即可。3.?？魄闆r應全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。入院記錄輔助檢查1.入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。2.應當寫明檢查日期、檢查機構(gòu)名稱。3.山東省實行輔助檢查結(jié)果互認制度。入院記錄初步診斷中醫(yī)診斷：疾病診斷（包括主要疾病和其它疾病） 證候診斷（包括相兼證候）西醫(yī)診斷：（包括主要疾病和其他疾?。?住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：初步診斷書寫注意事項1初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。2病名要規(guī)范，書寫要標準。書寫全面，

14、選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關疾病之后，伴發(fā)癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。3初步診斷應包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。4中醫(yī)診斷應包括疾病診斷與證候診斷。5西醫(yī)診斷名稱應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待查、腹瀉原因待查、血尿原因待查等，并應在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”再次或多次入院記錄的書寫

15、要求1.患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫要求及內(nèi)容基本同入院記錄2.在患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成3.要求及內(nèi)容基本同入院記錄?，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求1.入院不足24小時出院書寫2.出院后24小時內(nèi)完成3.如已寫了入院記錄者，可按一般住院患者的病例書寫格式書寫相關病歷內(nèi)容4.入院已超過8小時，則要在規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄。24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫要求1.患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。2.在患者死亡后24小時內(nèi)完成。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。3.內(nèi)容

16、包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。4.如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內(nèi)容。5.患者入院超過8小時死亡者，需在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄。病程記錄的書寫格式及要求 指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。病程記錄的書寫要求1.患者的病情變化及癥候變化情況2.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義3.上級醫(yī)師查房意見4.會診意見5.醫(yī)師分析討論意見6.所采取的診療措施及效果7.醫(yī)囑更改及理由8.向患者及其近親屬告知的重要事項病程記錄首次病程記錄1首次病程

17、記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。2由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。3首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。(1) 病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2) 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析。鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。中醫(yī)鑒別診斷包括疾病鑒別與證型鑒別，若無可資鑒別疾病只進行證型鑒別。并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與

18、西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。(3) 診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。4首次病程記錄應高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況。年-月-日，時：分 首次病程記錄 病例特點： 初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 診斷依據(jù)： 1中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 2西醫(yī)診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 1中醫(yī)鑒別診斷： 2西醫(yī)鑒別診斷： 診療計劃： 醫(yī)師簽名病程記錄日常病程記錄1日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。2由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫

19、并簽名，但同時應有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。3日常病程記錄書寫的間隔時間依據(jù)患者的病情而定。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。病程記錄日常病程記錄4日常病程記錄的內(nèi)容：第一行左頂格記錄日期和時間，標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。5病程記錄應根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、治療計劃及效果。應重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預見，

20、診療有計劃，切忌記流水賬。日常病程記錄的內(nèi)容1.患者自覺癥狀、情緒、精神、飲食、睡眠、大小便等情況。2.病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。舌象、脈象的變化及其病機分析。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。3.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查的結(jié)果應分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時進行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應處理措施。日常病程記錄的內(nèi)容4.采取的診療措施及效果，診治工作的進展情況。記錄各種診療操作的詳細過

21、程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應等。5.醫(yī)師查房意見(能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房)、會診意見等。6.近親屬及有關人員的反映、希望和意見；7.向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請患方簽字。 病程記錄上級醫(yī)師查房記錄1上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。2第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。3上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院后48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥

22、分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師首次查房其作出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁上），應對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫(yī)囑，不能與首次病程記錄雷同。病程記錄上級醫(yī)師查房記錄4上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間，病?；颊邞刻煲淮巍⒉≈卣?-3天、一般患者應每周12次。5對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房并記錄，查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。6上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，查房記錄體現(xiàn)了上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級醫(yī)師應如

23、實詳細地記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。病程記錄疑難病例討論記錄1疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。2內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。3要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱、修改并簽名。年-月-日，時：分 疑難病例討論記錄討論日期：主持人（姓名及專業(yè)技術職務）：參加人員（姓名及

24、專業(yè)技術職務）：討論意見：主持人小結(jié)意見： 主持人簽名/書寫醫(yī)師簽名病程記錄交接班記錄1交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。2交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。3接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 （一）交班記錄的格式年-月-日 ，時：分 交班

25、記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時入院入院情況：入院經(jīng)過：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：交班注意事項：（二）接班記錄的格式年-月-日 ，時：分 接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時入院入院情況：入院經(jīng)過：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：接班診療計劃：病程記錄轉(zhuǎn)科記錄 1轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。2轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。 3轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

26、后24小時內(nèi)完成。 4同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變時（如先天性室間隔缺損的手術患者由心外科心外ICU心外科），不用書寫轉(zhuǎn)科記錄；不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更時（如普外科外科ICU普外科），應書寫轉(zhuǎn)科記錄。（一）轉(zhuǎn)出記錄格式年-月-日 ，時：分 轉(zhuǎn)出記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時入住科。現(xiàn)轉(zhuǎn)入科。入院情況：體檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：轉(zhuǎn)出目的及注意事項： 醫(yī)師簽名（二）轉(zhuǎn)入記錄格式年-月-日 ，時：分 轉(zhuǎn)入記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時入住科。因何種原因何時由科轉(zhuǎn)入科。入院情況：體

27、檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療計劃： 醫(yī)師簽名病程記錄階段小結(jié)1階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況總結(jié)。2階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 階段小結(jié)重點是入院后至本階段小結(jié)時患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準備實施的診療方案等。3交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。年-月-日 ，時 階段小結(jié)姓名、性別、年齡，因何主訴于年月日時入院。入院情

28、況：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療計劃： 醫(yī)師簽名病程記錄搶救記錄 1搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。2內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。3記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。病程記錄搶救記錄4搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時間順序詳細記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心臟復蘇、除顫器的使用等。要詳細記錄參加

29、搶救的醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。5如搶救失敗患者死亡，應動員其親屬做尸解，尤其對醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應向死者近親屬告知尸解對尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應如實將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。病程記錄有創(chuàng)診療操作記錄1有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作，包括介入診療、臨床常用診療技術（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。2有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過

30、程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。操作步驟按照臨床操作技術規(guī)范進行操作和記錄。如記錄穿刺時患者的體位和注意事項，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。3有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫?？闪砹雾?，也可在病程中記錄。 病程記錄會診記錄 1會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括：申請

31、會診記錄和會診意見記錄。2申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。3會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。病程記錄會診記錄4.常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。5申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。6會診記錄應另頁書寫。病程記錄術前小結(jié)1術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對病情所作的總結(jié)。2擇期手術必須有術前小結(jié)，一般應在術前24小時內(nèi)完成；如屬急癥手術可免寫術前小結(jié)，但術前小

32、結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄或術前的病程記錄中反映出來。3內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。書寫時應注意：（1）簡要病情應簡要記錄病史、重要陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果。（2）手術指征要列出進行手術的理由，不能簡單地把病名作為手術指征。病程記錄術前小結(jié)（3）注意事項應記錄術前準備情況、術中注意及術后處理等。術前準備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g區(qū)局部準備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、先鋒霉素等過敏試驗）；術前用藥及術中或術后所需應用的特殊物品；

33、重大手術、疑難手術、新開展手術、請外院醫(yī)師會診的手術等是否審批備案；是否已簽署手術知情同意書等。術中注意：依手術中解剖部位的不同而注意手術操作中可能出現(xiàn)的副損傷。如甲狀腺次全切手術中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護，注意止血等。術后處理：主要寫術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等。年-月-日，時：分 術前小結(jié)簡要病情：術前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：手術指征：擬施手術名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項：手術者術前查看患者相關情況： 醫(yī)師簽名病程記錄術前討論記錄 1術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬

34、實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。2術前討論記錄內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。3中等以上的手術（由外科專業(yè)各學科自己界定）都要有術前討論記錄，由科主任或（副）主任醫(yī)師主持。重大、疑難以及新開展的手術要有審批報告單。病程記錄術前討論記錄病程記錄術前討論記錄4術前討論應全面、具體。圍繞術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進行討論；必要時請護士長參加，提出術后護理應注意的事項及護理要求。5要詳細記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意

35、見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加術前討論，主持人應對術前討論記錄審閱修改并簽名。6術前討論記錄應在術前72小時內(nèi)完成。年-月-日，時：分 術前討論記錄討論時間：討論地點：主持人：（姓名+專業(yè)技術職稱）參加人員：（姓名+專業(yè)技術職稱）討論內(nèi)容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，要詳細記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。主持人小結(jié)： 主持人簽名/記錄醫(yī)師簽名病程記錄麻醉術前訪視記錄 1.麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁。2.麻醉術前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號，患者一般

36、情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病程記錄麻醉記錄1麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。2麻醉記錄應當另頁書寫，在麻醉結(jié)束后完成。3麻醉記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。病程記錄麻醉記錄4書寫麻醉記錄時應注意：（1）詳細記錄麻醉全部過程。（2）記錄所有的術中監(jiān)測項目（包括實驗

37、室檢查、失血量和尿量）；（3）詳細記錄術中靜脈輸液和輸注血液、血液制品的情況；（4）記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術，如機械通氣、控制性降壓、單肺通氣、高頻噴射通氣或體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流等；（5）重要麻醉和手術步驟的時間和過程，例如誘導、擺放體位、手術切皮、對患者各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的操作，如氣管插管等；（6）麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如患者搶救時書寫搶救記錄（詳見本章?lián)尵扔涗洉鴮懸蠹案袷剑＃?）術中改變麻醉方式時需重新進行告知，簽署新的知情同意書，并記錄理由。病程記錄手術記錄1手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成

38、。手術記錄要求由手術者親筆書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。2手術記錄應當另頁書寫，3手術者僅限1人，手術記錄由手術者書寫并簽名；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者審閱簽名（包括外請專家手術時）。4一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所作手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。5手術記錄內(nèi)容不得空項，如某項缺如可用“”表示。病程記錄手術安全核查表1.手術安全核查記錄是指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核查的

39、記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術安全核查表。2.術中用藥、輸血時，由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。3.手術安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方核對、確認后，分別在手術安全核查表上簽名。病程記錄術后首次病程記錄1術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。2術后首次病程記錄內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項及向患方告知手術情

40、況等。3除術后首次病程記錄外，手術后需連續(xù)記錄3天病程記錄，在此3天內(nèi)要有手術者查看病人的記錄。病程記錄麻醉后訪視記錄1麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。2麻醉術后訪視記錄可另立單頁，住院患者離開PACU或手術室之后的48小時內(nèi)至少隨訪一次。3麻醉術后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管導管等。如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。病程記錄出院記錄1出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。2出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出

41、院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。3書寫要認真、具體，以供患者復診或隨訪時使用。4出院記錄要求另立專頁，一式兩份，原始頁歸入病歷，復寫頁交患者或其近親屬。病程記錄死亡記錄1死亡記錄是指經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡記錄另立一頁。2死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。（1）入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的輔助檢查結(jié)果等。（2）診療經(jīng)過：住院后病情演變和診治情況。重點記

42、錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過。（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。（4）死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。 死 亡 記 錄姓名： 入院日期：性別： 死亡時間：記錄具體到分鐘年齡： 住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷：診療經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證候診斷 西醫(yī)診斷： 醫(yī)師簽名病程記錄死亡病例討論記錄1死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。2內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。3

43、應記錄每一位發(fā)言人的具體內(nèi)容。重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項及本病國內(nèi)外診治進展等。4每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，根據(jù)病情可簡可繁。5死亡記錄應另立專頁，主持人審閱簽名。年-月-日，時 死亡病例討論記錄討論時間：主持人（姓名+專業(yè)技術職務）：參加人員（姓名+專業(yè)技術職務）：具體討論意見： 主持人小結(jié)意見： 主持人簽名/記錄者簽名醫(yī)囑書寫基本要求1按照處方書寫要求書寫、下達醫(yī)囑。2 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。3 對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容

44、，并注明下達時間，應當具體到分鐘。4醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。5藥品名稱、劑量、單位等書寫要求詳見本章第一節(jié)。6一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單 1長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序：專科護理常規(guī)及分級護理；重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；飲食；特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；檢查、化驗等。2常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10:30前開出。3同一日期、同一時間開

45、寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)寫清具體日期和時間，在其他各項醫(yī)囑的日期和時間欄內(nèi)可用“”代替。醫(yī)囑長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單4同一位醫(yī)師在同一日期、同一時間開寫的多項醫(yī)囑，僅在第一項和最后一項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)簽寫醫(yī)師全名，在其他各項醫(yī)囑的醫(yī)師簽字欄內(nèi)可用“”代替。5開寫醫(yī)囑時在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如一行寫不完應在第二行的行首空一字格書寫，如第二行仍未寫完，第三行第一個字應與第二行第一個字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。醫(yī)囑長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單6患者轉(zhuǎn)科、進行手術及分娩時，轉(zhuǎn)出科室、術前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑單最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以

46、下重新開寫轉(zhuǎn)入、術后和產(chǎn)后醫(yī)囑。7重整醫(yī)囑時，應先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實線，然后在紅線下面的欄內(nèi)書寫重整醫(yī)囑的時間，醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整醫(yī)囑由醫(yī)師完成，重整的醫(yī)囑由醫(yī)護雙人核對無誤后分別在相應欄內(nèi)簽名。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。 臨時醫(yī)囑書寫要求1臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括：(1)各種輔助檢查檢查項目名稱。(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。(3)擬施行手術名稱、時間、麻醉方式、術前準備等。(4)藥物敏感試驗。(5)臨時應用的藥物。(6)會診、搶救、

47、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑。醫(yī)囑臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單2藥物敏感試驗應用藍黑或碳素墨水筆書寫藥物名稱和括號，在括號內(nèi)用紅色墨水筆標“+”表示陽性，用藍黑或碳素墨水筆標“-”表示陰性。3輔助檢查“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫。4其它要求同長期醫(yī)囑?！搬t(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。住院病案首頁書寫要求及格式2.醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全

48、公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。 注:其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。3.健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。4.“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。5.病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應當使用同一病案號。7. 從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次

49、稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。11.職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 注：原來經(jīng)常把農(nóng)民及小商販者填為無業(yè) 。12.婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。 13.現(xiàn)住

50、址：指患者來院前近期的常住地址。14.戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。15.工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。16.聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系。參照家庭關系代碼國家標準填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 17.入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 18.治療類別：指對該

51、患者采用何種類別醫(yī)學方法治療。中醫(yī):是指針對病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進行治療的方法。注：選中醫(yī)治療時，需明確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫阿拉伯數(shù)字1。中西醫(yī)：是指針對主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學的技術方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進行的治療。19.入院日期。指患者入院的年月日及時間。20.出院日期。填寫原則同“入院日期” 。注：死亡患者則為“死亡日期”。21.轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。22.實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天。2

52、3.門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷24.臨床路徑：應當根據(jù)對患者選擇的臨床路徑實際情況在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。25.醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。 26.中醫(yī)診療設備：中醫(yī)診療設備是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。27.中醫(yī)診療技術：中醫(yī)診療技術是以中醫(yī)理論為指導的，以簡、便、廉、驗為特點的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)

53、勢的臨床實用技術。28.辨證施護：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對某種（類）疾病、癥狀（體征）在臨床護理中的突出問題，采取相應的中醫(yī)護理措施。29.出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。 主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。主證：指患者所患主病的主要證候。主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的西醫(yī)疾病診斷。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。主要診斷的選擇 1.總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最

54、嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷。2對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因檢查，如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死3.對已治療和未治療的疾病，選擇已治療的疾病為主要診斷。 4.患者由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例1：發(fā)熱選擇：發(fā)熱 例2：

55、血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿 5因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷可作為主要診斷。例：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎6.多處損傷主要診斷的選擇多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，最嚴重的這個損傷為主要診斷。30.入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。臨床未確定：

56、對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術期心肌梗死。 31.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。注:不

57、可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。32.病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。33.藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。34.死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內(nèi)填寫“-”。35.血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照

58、“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。36.簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。 37.手術及操作編碼：表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。38.手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯

59、數(shù)字。一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。39.手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。 40.切口愈合等級，按以下要求填寫：注： 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術， 如經(jīng)胃腹腔鏡手術、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或

60、無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 41.麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 42.離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況