1、ICU病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的評(píng)估河北省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科趙鶴齡Assessment of pain and analgesia優(yōu)化成年重癥病人疼痛評(píng)估是必要的35% - 55% 護(hù)士低估病人疼痛64% 患者疼痛性操作前及操作中未給鎮(zhèn)痛藥 50% 病人報(bào)告疼痛15% 報(bào)告輕度或嚴(yán)重疼痛 15% 對(duì)疼痛治療不滿意不準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估導(dǎo)致不充分的疼痛治療疼痛增加心臟做功心肌缺血肌肉僵直肺不張促發(fā)肺炎的事件 Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S2 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療潛在的缺陷 鎮(zhèn)靜過(guò)度:不能進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) (SBT) 使機(jī)械通氣(MV)時(shí)間延長(zhǎng)住ICU時(shí)間延遲妨礙神經(jīng)功能評(píng)估

2、譫妄風(fēng)險(xiǎn)增加眾多藥物特異性不良事件 Kollef MH, et al. Chest. 1998;114:541-548.Pandharipande PP, et al. Anesthesiology. 2006;104:21-26.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的必要性 預(yù)防疼痛和焦慮降低氧耗減輕應(yīng)激反應(yīng)人-機(jī)協(xié)調(diào)避免不良神經(jīng)認(rèn)知后遺癥抑郁, PTSDRotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380.Kress JP, et al. Am J Respir Cri

3、t Care Med. 1996;153:1012-1018.鎮(zhèn)痛評(píng)估疼痛評(píng)估語(yǔ)言評(píng)分法（verbal rating scale,VRS）0級(jí)無(wú)疼痛1級(jí)輕微疼痛能正常生活睡眠2級(jí)中度疼痛適當(dāng)干擾睡眠，需止痛藥3級(jí)重度疼痛干擾睡眠，需麻醉止痛藥4級(jí)劇烈疼痛干擾睡眠較重，伴其他癥狀5級(jí)不能忍受嚴(yán)重干擾睡眠，伴其他癥狀或被動(dòng)體位疼痛評(píng)估數(shù)字評(píng)分法 (Numeric rating scale, NRS)一條從010的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛 Behavioral Pain Scale（BPS）項(xiàng)目描述分值面部表情松弛1局部繃緊 (例如, 皺眉)2全部繃緊

4、 (例如, 眼睛緊閉)3怪相4上肢無(wú)運(yùn)動(dòng)1局部彎曲2完全彎曲伴收治屈曲3持久收縮4呼吸機(jī)依從性耐受1咳嗽，但大部分時(shí)間耐受機(jī)械通氣 2對(duì)抗3不能行控制通氣4Payen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-2263BPS ValidationSedated Mechanically Ventilated PatientsPayen JF, et al. Crit Care Med. 2001;29:22582263.BPS Not painful n = 104 Painful n = 134 Retested painful n = 31* P

5、 0.05 vs rest periodP 0.05 vs not painfulExposed to PainRe-Exposed to PainIs BPS Sensitive to Pain?Is BPS Reproducible?Weighted = 0.74, P 2 預(yù)示ICU術(shù)后病人處于顯著的傷害性疼痛敏感性86%，特異性 78% BPS 5 提示不能說(shuō)話的ICU病人處于傷害性疼痛 短期、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后 CPOT 和 BPS 可成功應(yīng)用于ICU 定期應(yīng)用可達(dá)到良好的疼痛管理并改善ICU病人預(yù)后 Correlating Pain Assessment with Analgesic Ad

6、ministration in the ICU 少數(shù)病人評(píng)估疼痛， ICU 疼痛治療無(wú)預(yù)案12006年調(diào)查 21% ICU 行疼痛評(píng)分2進(jìn)行疼痛評(píng)估 可減少鎮(zhèn)痛藥的用量1. Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:687-695.2. Martin J, et al. Crit Care. 2007;11:R124. Patients (%)ProtocolNo ProtocolAssessedTreated* P 0.01 vs ICUs using a protocol*評(píng)估疼痛 減少鎮(zhèn)靜/催眠藥應(yīng)用Payen JF, et al. Anesthesi

7、ology. 2009;111;1308-1316.Day 2 Pain Assessment?P-valueNo (n = 631)Yes (n = 513)Any sedative 86%75% 0.01Midazolam 65%57%10秒，能凝視-2輕度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無(wú)眨眼）-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng)-5不易覺(jué)醒對(duì)呼喚或軀體刺激無(wú)反應(yīng)Ely EW, et al. JAMA. 2003;289:2983-2991.Sessler CN, et al. Am J Respir Crit Care Med. 20

8、02;166(10):1338-1344.軀體刺激語(yǔ)言刺激RASS實(shí)施方法觀察病人，是否清醒、安靜（評(píng)分為零）是否病人符合持續(xù)躁動(dòng)或興奮（使用上表中描述的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分+1+4）？如果病人不清醒，大聲呼喚病人名字和命令病人睜眼看講話者，必要時(shí)重復(fù)一次可促使病人繼續(xù)看講話者患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過(guò)十秒（評(píng)分-1）患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過(guò)十秒（評(píng)分-2）患者對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但沒(méi)有睜眼和目光交流（評(píng)分-3）如果病人對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對(duì)搖肩膀等生理刺激仍無(wú)反應(yīng)則按壓胸骨患者對(duì)生理刺激有一些活動(dòng)（評(píng)分-4）患者對(duì)呼喚或生理刺激無(wú)反應(yīng)（評(píng)分-5） 1患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力

9、、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)7危險(xiǎn)躁動(dòng)6非常躁動(dòng)5躁動(dòng)4安靜合作3鎮(zhèn)靜2非常鎮(zhèn)靜1不能喚醒+4攻擊性+3非常躁動(dòng)+2躁動(dòng)+1不安0警覺(jué)但安靜-1嗜睡-2輕度鎮(zhèn)靜-3中度鎮(zhèn)靜-4深度鎮(zhèn)靜-5不易覺(jué)醒Ramsay 評(píng)分RASSSASSedation Scale Reliability r2KappaSASRiker, 19990.830.92Brandl, 20010.93RASS Sessler, 20020.80Ely, 20030.91RamsayRiker, 19990.88Ely, 20030.

10、94Olson, 20070.28MAASDevlin, 19990.83Hogg, 20010.81MSATWeinert, 2004 0.72-0.85Correlating Sedation Assessment with Sedative Administration in the ICU 1381 ICU 病人鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜研究1少數(shù)病人評(píng)估, 沒(méi)有鎮(zhèn)靜預(yù)案的 ICU 使用更多的鎮(zhèn)靜藥12002 和 2006 間應(yīng)用鎮(zhèn)靜預(yù)案和評(píng)分已增加21. Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:687-695.2. Martin J, et al. Crit C

11、are. 2007;11:R124. Patients (%)ProtocolNo ProtocolAssessedTreated* P 35/min氧飽和度 35/min呼吸頻率8/min氧飽和度 88%呼吸窘迫s精神狀態(tài)改變急性心律失?！皐ake Up and Breathe” ProtocolSpontaneous Awakening Trials (SATs) + Spontaneous Breathing Trials (SBTs)AACN 2011,22(3):225237譫妄評(píng)估Morandi A, et al. Intensive Care Med. 2008;34:1907-

12、1915.Cardinal Symptoms of Delirium and Coma急性精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)波動(dòng)思維紊亂意識(shí)水平改變注意力不集中幻覺(jué)妄想錯(cuò)覺(jué)Delirium and Clinical OutcomesICU病人譫妄帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)增加發(fā)病率和死亡率延長(zhǎng)住院時(shí)間長(zhǎng)期神經(jīng)心理障礙相關(guān)問(wèn)題急性腦功能障礙影響ICU 80%病人66%84%的病人發(fā)生譫妄而未被發(fā)現(xiàn) ICU譫妄費(fèi)用 $4 billion to $16 billion /年（美國(guó)）不包括工作日喪失護(hù)理費(fèi)用認(rèn)知康復(fù)ICU病人譫妄時(shí)間越長(zhǎng)出院后第一年認(rèn)知障礙越重生活不能自理：吃穿、做飯、理錢50%重癥病人不能重返工作A

13、ACN 2011,22(3):225237Subsyndromal Delirium and Clinical OutcomesNo delirium (ND)Subsyndromal (SD)Clinical (CD)P value*ICU Mortality2.4%10.6%15.9%P 0.001ICU LOS2.5 d5.2 d10.8 dP 0.001Hospital LOS31.7 d40.9 d36.4 dND vs. SD, P = 0.002ND vs. CD, P 0.001SD vs. CD, P = 0.137Severity of illness (APACHE II

14、)12.9 16.718.6ND vs. SD, P 0.001ND vs. CD, P 0.001SD vs. CD, P 0活動(dòng)減少型譫妄：CAM-ICU 陽(yáng)性和RASS 13 Best Prac & Res Clin Anaesth 26 (2012) 267276精神狀態(tài)的急性變化或波動(dòng) 精神狀態(tài)較過(guò)去有急性變化嗎？ OR 過(guò)去24h中病人有精神狀態(tài)波動(dòng)嗎？3. 意識(shí)水平改變 目前 RASS 水平是2. 注意力不集中 “當(dāng)我說(shuō)A時(shí)緊握我的手 ” 讀出下列字母：A S V E A H A A R T 錯(cuò)誤：讀A時(shí)未握手及讀其他字母時(shí)握手 如果字母不能完成 圖畫2個(gè)錯(cuò)誤4. 思維紊亂 1.

15、 石頭在水中飄著嗎？ 2. 海里有魚(yú)嗎？ 3.1磅比2磅重嗎？ 4. 你能用錘子砸釘子嗎？ command： “握住這么多手指”（舉起2個(gè)手指） “另一只手握住一樣多的手指”（無(wú)提示） OR “多握一個(gè)手指”（如果病人不能使用兩側(cè)手臂）CAM-ICU 陰性無(wú)譫妄CAM-ICU 陰性無(wú)譫妄CAM-ICU 陰性無(wú)譫妄CAM-ICU 陽(yáng)性存在譫妄RASS=0NO0- 2錯(cuò)誤1個(gè)錯(cuò)誤0- 1錯(cuò)誤ICU病人意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法（CAM-ICU）RASS other than zeroAACN 2011,22(3):225237CAM-ICU 應(yīng)用示范病人45歲，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有反應(yīng)而收入ICU，有糖尿病通知酸中毒和

16、社區(qū)獲得性肺炎，入ICU后給氧和機(jī)械通氣。第二天清醒，但煩躁不安、拉扯衣服和床單、欲拔CVC導(dǎo)管；其家人提供甲先生之前功能正常、良好，是開(kāi)業(yè)律師、視力聽(tīng)力記憶力和注意力均無(wú)障礙 CAM-ICU 應(yīng)用示范第二天CAM-ICU評(píng)估甲先生警惕、RASS +3（體征1） ；ASE字母得分6/10，ASE圖片法得分5/10 （體征2）；評(píng)估思維混亂的4個(gè)問(wèn)題均答錯(cuò)，不能確定護(hù)士伸出了幾個(gè)手指（體征1）；護(hù)士評(píng)估的意識(shí)水平為警惕或者高度警覺(jué)（體征4） 4個(gè)特征均出現(xiàn)，CAM-ICU 陽(yáng)性：極度活躍型譫妄CAM-ICU 應(yīng)用示范ICU第3天晚上曾給予勞拉西泮/4h。語(yǔ)言刺激睜眼但眼神接觸10s(RASS=2

17、) （體征1）；并不能完成ASE視力部分，ASE聽(tīng)力部分得分3/10 （體征2）；評(píng)估思維紊亂的4個(gè)問(wèn)題答對(duì)1個(gè)，且不能執(zhí)行指令（體征3）；嗜睡（體征4） 出現(xiàn)CAM-ICU的4個(gè)特征：活動(dòng)減少型譫妄CAM-ICU 應(yīng)用示范ICU第4天已停止機(jī)械通氣，清醒、安靜，RASS=0（之前RASS=-2） （體征1）；ASE視力部分得分8/10，聽(tīng)力部分9/10；4個(gè)問(wèn)題答對(duì)2個(gè)，自訴思維不清楚，正確完成了指令，伸出了手指（體征4）。出現(xiàn)特征1和4，特征2和3未出現(xiàn)；無(wú)譫妄譫妄診斷工具的可靠性ICDSC 4 分診斷譫妄敏感性 99% 特異性 64% 推薦ICDSC作為ICU譫妄的篩選工具CAM-ICU

18、敏感性 93% to 100%特異性 89% to 100% 評(píng)定者之間高度可靠性 ( = 0.96, 95% CI = 0.92 to 0.99). Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3Curr Opin Crit Care 2011;17:000000Algorithm to manage ICU deliriumProtocolized Intensive Care Unit Management of Analgesia, Sedation, and Delirium Improves Analgesia and Subsyndromal Delirium Rates Anesth Analg 2010;111:45163評(píng)估疼痛：用數(shù)字評(píng)分法（0-10）評(píng)估疼痛根據(jù)評(píng)分給予或調(diào)整鎮(zhèn)痛藥評(píng)估鎮(zhèn)靜水平：RASS 評(píng)分；是否焦慮放音樂(lè)使病人放松；給予或調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥若RASS3，評(píng)估譫妄若任何ICDSC條目陽(yáng)性則寬慰和告知病人；給予或調(diào)整抗精神病藥 132Mortality: the 30-day mortality risk in the PRE cohort was29.4% vs 22.9% in the POST cohort (lo