1、動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防中國專家共識（2009版）來源: 中國醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng) 作者：單位：入站時間：2009-08-29 11:10:00 過去的100年，世界范圍的疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管疾病導(dǎo)致全球總死亡的比例從20世紀初的1/10發(fā)展到21世紀初的1/3，已成為全球首位死因，且流行趨勢不斷加劇。2006年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心發(fā)布的中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報顯示1，我國心血管疾病的流行趨勢與全球完全相符，心腦血管疾病從1990年起一直是國人的主要死亡原因，目前已占全國總死亡人數(shù)的1/3強。如果不加以控制，到2020年我國心血管疾病死亡將再增加50%。因此控制心血管疾病蔓延成為我國21

2、世紀提高人民健康水平的重中之重。動脈粥樣硬化性疾病包括：冠心?。╟oronary artery disease, CAD）、腦卒中、腹主動脈瘤和外周動脈疾病，是心血管疾病致殘致死的主要原因。動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程，無癥狀動脈粥樣硬化早在兒童時期就已經(jīng)存在2，3，4，常在首次發(fā)病就有致死、致殘的高風(fēng)險，有報道男性約60%、女性約45%首發(fā)癥狀即為急性心肌梗死【Murabito et al Circ 1993 88: 2548】，70%首發(fā)癥狀即為腦卒中 2006stroke。一系列兒童和青年動脈粥樣硬化早期干預(yù)研究和動物研究證實5，6，7，在癥狀出現(xiàn)前的早期病理階段有效控制

3、致病因素，將延緩或阻止無癥狀動脈粥樣硬化發(fā)展成臨床心血管疾病，即心血管疾病一級預(yù)防。ACC/AHA 1997年制定了第一個心血管病及中風(fēng)一級預(yù)防指南，并于2002年作了更新，此后相繼發(fā)布了大量的一級預(yù)防循證證據(jù)，2006年ACC/ASA聯(lián)合發(fā)布了腦卒中一級預(yù)防指南，2006年WHO公布的心血管疾病預(yù)防指南和2007年歐洲心臟病學(xué)會更新的心血管疾病預(yù)防指南都強調(diào)了心血管一級預(yù)防。我國目前尚沒有動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防指導(dǎo)性文件，為推動我國心血管疾病防治戰(zhàn)線前移，提高中國醫(yī)生對心血管疾病一級預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級預(yù)防治療措施，由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會發(fā)起，聯(lián)合心血管專家、神經(jīng)科專家

4、、外周血管病專家、腎內(nèi)科專家共同討論，最終形成動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防中國專家共識。目前我國尚沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來制定一項完全本土化一級預(yù)防指導(dǎo)性文件，但近半個世紀不同國家和種族所作的心血管疾病流行病學(xué)研究和臨床研究一致顯示，心血管疾病的預(yù)防策略適用于全球各國，因此本共識借鑒國外相關(guān)一級預(yù)防指南，同時應(yīng)用我國已有的一級預(yù)防證據(jù)，使之更具有本土化特點。一、加強動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防，將心血管疾病防治戰(zhàn)線前移動脈粥樣硬化性疾病導(dǎo)致心血管死亡和事件增加，主要是由于心血管危險因素的流行。據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，全球因心血管疾病所致死亡中，大約50%歸因于高血壓，31%歸因于高

5、膽固醇，14%歸因于吸煙，大約65%的心血管死亡歸因于此三個危險因素的綜合作用。2004年全球52個國家參與的Interheart研究結(jié)果公布，再次證明，個體未來心肌梗死的發(fā)病危險90%可以由目前已知的9種傳統(tǒng)心血管危險因素預(yù)測：高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒【8】。歐美發(fā)達國家心血管疾病的流行趨勢充分證明了心血管疾病的治療中加強心血管危險因素控制的重要性。美國從20世紀初開始心血管死亡逐年增加，但從1950年代把心血管病預(yù)防、積極控制危險因素納入國家衛(wèi)生工作重點后，近40年來美國心血管疾病死亡率下降了25%。2007年美國衛(wèi)生統(tǒng)計報告

6、分析了美國心血管疾病死亡率下降的原因，發(fā)現(xiàn)44%-76%歸功于心血管危險因素的控制，只有23%-47%與治療相關(guān)。其中強調(diào)控制血壓達標、控制膽固醇達標以及吸煙率下降功不可沒，貢獻值分別為降低膽固醇24%、降低血壓20%、減少吸煙12%。增加體育鍛煉5% 。同樣，英國通過改善醫(yī)療保健措施，近20年間人口死亡率逐年下降，在所減少死亡人數(shù)中，大約三分之二可歸因于整個人群吸煙、膽固醇和血壓的下降。綜合分析顯示，英美兩國人口死亡率大幅降低的關(guān)鍵因素是將心血管疾病的治療戰(zhàn)線遷移，加強了心血管疾病的一級預(yù)防9。在歐美發(fā)達國家心血管疾病死亡人數(shù)下降的同時，我國心血管疾病的發(fā)病率死亡率卻急劇增加。2006年心血

7、管疾病年報公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，現(xiàn)患腦卒中700萬人；每年新發(fā)心肌梗死50萬人，現(xiàn)患心肌梗死200萬人，1984-1995年僅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%。；1990年、1995年、2000年、2005年中國城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡率持續(xù)居首位10。估計目前每年全國心血管病死亡人數(shù)達300萬人，約占總死亡人數(shù)的1/3強。心血管疾病造成我國35-64歲人群每年損失300億美元，如果這個趨勢持續(xù)下去，2005-2015年我國因心血管疾病造成的累計損失將達到5560億美元11。對我國不同地區(qū)14組人群（年齡3559 歲，17 330 人）進行的前瞻性隊列研究，平

8、均隨訪6.4 年，結(jié)果顯示，我國人群中缺血性心血管病(冠心病、缺血性腦卒中)同樣與目前公認的心血管危險因素密切相關(guān)，約34.9% 歸因于高血壓, 31.9%歸因于吸煙, 11.4%歸因于高膽固醇, 3%歸因于糖尿病, 約24%歸因于其他因素【12】。我國人群心血管危險因素控制不利。2002年公布的中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查表明，我國煙民達3.5億，被動吸煙5.4億，高血壓患者1.6億，血脂異常患者1.6億，糖尿病4000萬，肥胖6000萬，超重2億。1992 年至 2002 年 10 年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了 1 億， 其中 18 歲以上成年人超重和肥胖率分別上升 40.7% 和

9、97.2%，同期大城市人群糖尿病患病率上升40%。2006年中國心血管病報告顯示，中國每年新增高血壓病患或血脂異常人數(shù)1000萬人，估計2006年高血壓人數(shù)或血脂異常人數(shù)各達2億。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平的提高，上述不健康狀態(tài)人群仍將不斷增加。在我國人群高血壓、血脂異常、糖尿病、超重和肥胖的發(fā)病率增加的同時，控制率卻極低，2002年調(diào)查資料顯示全國血壓控制率僅為6.1%，2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究表明，血脂控制率僅為50%，高危、極高危人群僅為49%和38%，2003、2004和2006調(diào)查表明糖尿病患者HbA1c達標（6.5%）僅占25%。2002 年全國第三次

10、吸煙流行病學(xué)調(diào)查顯示，男性吸煙率為高達66.0%。與 1996 年比，盡管吸煙率略有下降，隨著總?cè)丝诘脑黾樱?吸煙人數(shù)仍然增加了 3000 萬。吸煙者中只有26%的人希望戒煙，戒煙成功率僅為11.5%，超過70%的吸煙者沒有意識到吸煙對心血管健康的危害，而吸煙的危害在未來10年會逐漸顯現(xiàn)，將是我國巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟負擔。所以在我國，心血管疾病危險因素的控制任重而道遠。二、危險因素評估方法心血管疾病的發(fā)病是多種危險因素共同作用的結(jié)果，“整體危險評估”的概念已經(jīng)為全球心血管預(yù)防和控制專家廣泛認可31，從20世紀末以來，國際上各種心血管疾病控制指南均采用了“根據(jù)整體危險度大小決定危險因素控制措施”的策

11、略。這些指南都一致強調(diào)，心血管一級預(yù)防中危險分層的重要性，根據(jù)不同危險分層決定干預(yù)的強度。雖然危險評估方法并不一定適用于所有年齡、性別和種族，但作為一種心血管危險初篩工具仍具有明確的臨床價值，已被廣泛采用，包括Framingham危險評估模型、歐洲SCORE危險評估模型、WHO提出的WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖、中國缺血性心血管病危險評估模型。其中最經(jīng)典的、被廣泛使用的仍是Framingham危險評估模型，包括評估未來10年發(fā)生冠心病或腦卒中風(fēng)險兩種評分方法。評估未來10年發(fā)生冠心病風(fēng)險的危險因素包括：年齡、糖尿病、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、吸煙、血壓；評估未來10年發(fā)生腦卒中風(fēng)險的危險因素包

12、括：年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、心血管病史、房顫、左室肥厚。兩種評分方法網(wǎng)上可以免費使用專用的計算器，輸入?yún)?shù)即可（/article/923521437.html, www.westernstroke org/ personal stroke risk1.xls）。根據(jù)不同危險分層決定控制目標和干預(yù)力度，不但有益于降低高危患者心血管風(fēng)險，同時避免了低?；颊叩尼t(yī)療風(fēng)險和不必要的醫(yī)療資源浪費。對未來10年心血管事件發(fā)生風(fēng)險為高危的個體，應(yīng)進行強化干預(yù)，包括生活方式改變、阿司匹林和降脂治療、降壓、降糖治療；評分在5-10%之間的中危個體，臨床醫(yī)生要考慮強化干預(yù)的風(fēng)險和獲益大小，選擇治療方案；評分在5

13、%以下的低危個體應(yīng)集中在生活方式的改變。由于這些危險評分工具計算的是個體未來10年發(fā)生心血管事件絕對風(fēng)險的大小，對于年輕個體來說，其未來10年心血管事件絕對風(fēng)險很低，不能準確識別出危險程度較高的對象，因此2008年內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會組織相關(guān)專家制定了“know your risk”危險評估量表，該量表包括6種元素，分別為年齡、性別、血膽固醇水平、血壓、糖尿病和吸煙，是與同年齡、同性別、健康個體比較，評估個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對風(fēng)險。該量表可預(yù)測個體未來10年發(fā)生心血管事件的相對危險，分別增加2倍、3-4倍和5倍以上。共識： 危險因素評估：40歲以上或有2個以上危險因素的個體，

14、應(yīng)該至少每5年進行一次危險評估。危險評估推薦使用Framingham危險評估模型，所有40歲以上個體應(yīng)該了解其發(fā)生心血管疾病的絕對風(fēng)險。對絕對風(fēng)險低的個體推薦使用“know your risk” 危險評估量表，了解其心血管疾病的相對危險程度。三、動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防建議具體內(nèi)容 目前公認的心血管危險因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種心血管危險因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。除上述已知的危險因素，血小板的激活是動脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)

15、，因此抗血小板治療也是一級預(yù)防的重要內(nèi)容。我國是衛(wèi)生資源相對匱乏的國家，這就要求醫(yī)生在醫(yī)療行為的每個方面“規(guī)范行醫(yī)”，用有限的衛(wèi)生資源解決普通大眾實際面臨的問題。對于心血管疾病的預(yù)防來說，“規(guī)范行醫(yī)”就是把準確的醫(yī)療保健信息和預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)規(guī)范整合到醫(yī)療行為的每一方面。只有堅持循證醫(yī)學(xué)的原則，推行健康的生活方式，有效控制危險因素，合理使用循證藥物，才能有效預(yù)防心血管疾病。一、血脂異常大量的流行病學(xué)資料和大規(guī)模前瞻性臨床研究證實血漿膽固醇水平與發(fā)生冠心病風(fēng)險之間成線性相關(guān)，即膽固醇每升高1%，冠心病風(fēng)險升高2%。反之，膽固醇每降低1%，冠心病風(fēng)險降低2%。經(jīng)典研究包括：Framingh

16、am研究、MRFIT研究、七國研究以及Interheart研究等。亞太地區(qū)隊列研究發(fā)現(xiàn)膽固醇與缺血性腦卒中的關(guān)系，膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險增加25%【13】。我國流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國冠心病發(fā)病的重要危險因素，人群歸因危險度為11.4%；血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險14。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實降脂治療在冠心病、腦卒中一級預(yù)防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多個大規(guī)模臨床研究從不同人群（包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管高

17、危人群）一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30%，降低腦卒中約30%，且心血管事件絕對危險的下降與膽固醇下降的絕對值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學(xué)研究顯示控制血脂水平可減少人群缺血性心血管病發(fā)病約10%【15】。2007中國成人血脂異常防治指南強調(diào)心血管危險評估的重要性，不同的危險分層，降脂治療的措施和血脂目標值不同。用于血脂異常危險評估的心血管危險因素包括：（1）高血壓（2）吸煙（3）低HDL-C血癥（4）肥胖(BMI28kg/m2)（5）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病55歲，一級女性親屬發(fā)病65歲）（6）年齡（男性45歲，女性55歲）。危險分層定義為：低

18、危（無高血壓且其他危險因素5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危險增加21%。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究報告進一步證實隨著HbA1c的降低，微血管并發(fā)癥顯著下降，心血管疾病風(fēng)險有降低趨勢。但2008年ACCORD研究顯示強化降糖組（HbA1c6%）與標準治療組（HbA1c7.5%）比較，強化降糖不但沒有降低反而增加心血管事件的風(fēng)險【32】。因此目前認為降糖治療有個底線，即不低于6%，低于這一底線將會弊大于利?！?3】糖尿病多重危險因素綜合干預(yù)獲益大于單純控制血糖。Steno-2入選高危的2型糖尿病患者，針對多種

19、危險因素綜合強化治療（調(diào)脂、降壓、降糖及抗血小板），平均隨訪13.3年，與單存控制血糖相比，全因死亡絕對風(fēng)險下降20%，心血管死亡的絕對風(fēng)險下降13%34。ADVANCE研究提示糖尿病患者同時嚴格控制血壓，把血壓降到13080mmHg以下,比單獨控制血糖進一步降低心血管死亡18%35。CARDS研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者強化降脂治療，將LDL降到100mg/dl甚至80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37%，腦卒中風(fēng)險降低48%。有兩項經(jīng)典研究顯示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病預(yù)后方面有獨特作用。HOPE研究糖尿病亞組應(yīng)用ACEI進一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中風(fēng)和心

20、肌梗死25%，腦卒中降低33%。LIFE研究糖尿病亞組應(yīng)用ARB，與手體阻滯劑比較，使主要血管事件和腦卒中進一步降低21%。糖耐量異?；颊咄ㄟ^生活方式干預(yù)和藥物治療可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生。瑞典MalmoIGT研究和中國大慶IGT研究，分別證明生活方式干預(yù)可使糖尿病發(fā)病危險降低50%和30%-50%。STOP-NIDDM研究和DPP研究為兩項IGT干預(yù)研究，證明阿卡波糖和二甲雙胍可延緩或預(yù)防糖耐量異常進展為糖尿病。共識 1、健康人45歲開始或超重者定期檢測血糖，正常時3年檢查一次。有高血壓或冠心病患者常規(guī)進行糖耐量試驗（OGTT）檢測,正常時每3年檢測一次。（2007中國糖尿病防治指南）2、IGT

21、患者首先進行生活方式改變，無效口服二甲雙胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖6mmol/l(108mg/dl)，糖化血紅蛋白6.5%，在沒有低血糖發(fā)生的情況下，HbA1c的目標要盡可能的接近6%。4、糖尿病患者血壓控制到130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB。5、糖尿病患者應(yīng)用他汀強化降脂治療，使TC4mmol/l，LDL2.6mmol/l。四、高血壓 大量的流行病學(xué)資料和臨床研究證實，血壓從115mmHg開始和心血管風(fēng)險之間呈連續(xù)的線性關(guān)系，且獨立于其他危險因素【36】。我國研究資料顯示，高血壓是我國人群發(fā)生心血管事件的首要危險因素，其獨立治病的相對危險為3.4，人群歸因危險度為35

22、%【37】。50年來預(yù)防心血管疾病最重要的成就和證據(jù)之一是降壓達標。與安慰劑或不治療相比，即使使用傳統(tǒng)降壓藥物，只要把收縮壓下降1012mmHg或舒張壓下降56mmHg，就可使腦卒中減少40，心肌梗死減少16，心力衰竭減少50，難治性高血壓減少94%，而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因【38，39，40】。HYVET研究41證實即使對于年齡在80歲以上的老老年人群，積極控制血壓同樣獲益，可以使腦卒中發(fā)生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究評價降脂治療對高血壓患者預(yù)后的影響，證實降壓聯(lián)合他汀降脂治療進一步使腦卒中降低27%，冠心病減少3

23、6%，使心肌梗死、猝死復(fù)發(fā)減少33%。因此，在2007ESC降壓指南中，強調(diào)中、高危高血壓患者降壓聯(lián)合他汀降脂治療的重要性。血壓水平尤其是收縮壓水平與腦卒中關(guān)系密切，隨著血壓升高腦卒中風(fēng)險增加【42】，2008 ESO缺血性卒中/TIA指南中關(guān)于腦卒中一級預(yù)防建議最佳血壓水平為120/80mmHg以下。目前我國高血壓患者有1.6億，2002年的城鄉(xiāng)居民營養(yǎng)調(diào)查資料顯示，無論北方或南方，無論城市或農(nóng)村，血壓控制率均低于10%。2006年衛(wèi)生部統(tǒng)計資料顯示，我國60歲以后老年人群腦血管病死亡人數(shù)大約是心肌梗死死亡人數(shù)的3-5倍。鑒于血壓和腦卒中的關(guān)系，降低我國腦卒中發(fā)病率和死亡率，急需加強高血壓知

24、識普及和提高血壓控制率。2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南全面評價近年來的高血壓研究循證證據(jù)，強調(diào)高血壓治療中總體心血管風(fēng)險評估的重要性，建議根據(jù)血壓水平、危險因素數(shù)目、靶器官損害以及并存的臨床疾病，評估未來10年發(fā)生心腦血管事件危險的程度，將高血壓分層為低危、中危、高危和極高危，根據(jù)危險分層決定降壓治療的策略。見表2。共識 1、健康成人每2年監(jiān)測血壓一次，40歲以上成人至少1年監(jiān)測血壓一次。2、高血壓診斷、治療中應(yīng)綜合考慮總心血管風(fēng)險的評估3、所有高血壓患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，還應(yīng)降至更低，糖尿病以及中風(fēng)、心梗以及腎功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 mmH

25、g以下。所有高血壓患者最佳血壓控制在120/80mmHg以下，4、降壓治療根據(jù)2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南建議進行。表2 血壓 (mmHg) 其他危險因素，OD或疾病正常血壓 SBP120129或DBP 8084正常高值血壓 SBP130139或DBP 85891級HTSBP 140159或DBP 90992級HTSBP160179或DBP 1001093級HTSBP180或DBP110無其他危險因素不需干預(yù)不需干預(yù)改變生活方式，持續(xù)數(shù)月后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療12個危險因素改變生活方式

26、改變生活方式改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控制，則開始藥物治療改變生活方式，持續(xù)數(shù)周后，若血壓未得到控? 制，則開始藥物治療改變生活方式+立即藥物治療3個危險因素，MS，OD或DM改變生活方式改變生活方式并考慮藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+藥物治療改變生活方式+立即藥物治療糖尿病改變生活方式改變生活方式+藥物治療明確的CV疾病或腎臟疾病改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療改變生活方式+立即藥物治療五、阿司匹林 6項大規(guī)模、前瞻性阿司匹林一級預(yù)防臨床研究（美國和英國醫(yī)師研究，TPT，HOT，PPP，HOT，

27、WHS）的薈萃分析顯示43，應(yīng)用小劑量阿司匹林進行心血管病一級預(yù)防可使所有心血管事件相對風(fēng)險降低15%，非致死性卒中減少25%，非致死性心肌梗死減少33%，使心肌梗死相對風(fēng)險降低30%，但同時發(fā)現(xiàn)阿司匹林有增加胃腸道出血和腦出血風(fēng)險，因此2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南中在強調(diào)阿司匹林一級預(yù)防重要性、提高推薦級別的同時（IIa類提高到I類），強調(diào)要權(quán)衡獲益和出血的風(fēng)險，建議阿司匹林用于10年心血管風(fēng)險10%的中、高?；颊撸瑢τ?0年心血管風(fēng)險6%-10%患者（I類推薦），ESC2007年心血管病預(yù)防指南建議阿司匹林用于糖尿病和10年心血管風(fēng)險10%的高血壓患者；美國200

28、3JNC VII高血壓治療指南、2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南、2005年中國高血壓防治指南、2007年中國糖尿病防治指南和2008年ADA糖尿病防治指南均建議10年心血管風(fēng)險10%-20%的高危患者應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)防。2009年美國預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級預(yù)防指南44，擴大了阿司匹林一級預(yù)防的人群，提出了阿司匹林一級預(yù)防的獲益與性別有關(guān)，男性獲益于心肌梗死風(fēng)險下降，女性獲益于腦卒中風(fēng)險下降。建議男性10年冠心病風(fēng)險4%（相當于45-59歲健康男性），55歲以上女性10年腦卒中風(fēng)險3%（相當于55-59歲健康女性），如果不存在胃腸道出血高風(fēng)險，應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)

29、防。胃腸道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道潰瘍病史以及正在使用NSAID類藥物。對于10年心血管風(fēng)險6%的中、高?；颊撸绻词褂肗SAID類藥物，建議應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)防（A級證據(jù)）。關(guān)于阿司匹林一級預(yù)防的合適劑量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實用指南和2009年美國預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級預(yù)防指南均建議為75-100mg/日。共識 阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級預(yù)防措施45歲以上健康男性和55歲以上健康女性，沒有胃腸道出血的高危因素10年心腦血管事件危險6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs藥物10年心血管病危險10%或合并下述

30、三項及以上危險因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男55歲，女65歲高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險10%，且血壓控制滿意（150/90mmhg）糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項心血管危險因素，包括冠心病家族史、吸煙 、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進行心血管疾病一級預(yù)防證據(jù)不足80歲以上的老人應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)防要慎重六、心房顫動 由于心房顫動時,心房喪失有效的機械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生

31、率高達25%，可致殘或致死。校正其他危險因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險增加3-4倍【45】。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。多個大規(guī)模有關(guān)心房顫動血栓栓塞預(yù)防的臨床試驗AFASAK, BAATAF, SPAF, APINAF研究證實，華法林抗凝治療使腦卒中的相對危險下降52%-86%。2006年ACC/AHA/ESC房顫指南46和2008年美國ACCP第8次抗栓指南均建議47 ，根據(jù)危險因素的數(shù)目給予不同的抗凝治療方案，陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性心房顫動均需抗栓治療。有任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡75歲,高血壓,心

32、力衰竭, EF 35% ,糖尿病）的患者應(yīng)用華法林，使INR 達2.03.0；只有1個中危因素的患者可以口服華法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)；低危（女性, 65年齡 74歲,冠心病,甲狀腺功能亢進）或者無危險因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。從指南可以看出，鑒于華法令的出血風(fēng)險，除高危或有兩個以上中危因素的房顫患者必須口服華法令外，對于僅有1個中危因素或低?；驘o危險因素的房顫患者預(yù)防血栓栓塞，指南不再強調(diào)應(yīng)用華法令，可予小劑量阿司匹林100mg/d，且不強調(diào)阿司匹林300mg/d。共識： 1、任何1個高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓

33、栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個中危因素（年齡75歲,高血壓,心力衰竭, EF 35% ,糖尿病）的患者應(yīng)用華法林，使INR 達2.03.0。2、只有1個中危因素的患者可以口服華法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。3、低危（女性, 65年齡50%的比例約占總數(shù)的5%-10%，其中頸動脈狹窄80%的比例約占1%【48，49】。一系列關(guān)于頸動脈狹窄自然病程的研究，最長隨訪時間為10-15年，顯示頸動脈狹窄在50%-99%且無癥狀患者，每年卒中風(fēng)險為1%-3.4% 50，51，52，53，54，55。其中男性、頸動脈狹窄超過75%且病變不斷進展或合并心臟病史，為

34、未來發(fā)生腦缺血事件（短暫性腦缺血發(fā)作或卒中）的高危因素。上述結(jié)果為他汀類藥物應(yīng)用前數(shù)據(jù)，他汀類藥物在臨床廣泛應(yīng)用后頸動脈粥樣硬化發(fā)生率明顯下降【56，57，58，59，60，61】。目前有二項大規(guī)模隨機對照臨床研究，評估頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對于無癥狀頸動脈狹窄患者的益處。無癥狀頸動脈粥樣硬化研究（ACAS）62隨訪5年，結(jié)果顯示手術(shù)聯(lián)合藥物治療組腦卒中、任何圍手術(shù)期卒中或死亡總發(fā)生率為5%，而藥物治療組發(fā)生率為11% （P.004) 。該研究因頸動脈狹窄程度與手術(shù)獲益與否無相關(guān)性，女性獲益少于男性。但另一項更大規(guī)模隨機對照研究并沒有得到相同結(jié)論，醫(yī)學(xué)研究委員會無癥狀頸動脈狹窄手術(shù)治療研究(ACST

35、) 隨訪7年，結(jié)果顯示手術(shù)治療和藥物治療比較，任何中風(fēng)和死亡終點兩組之間無差別【63】。兩個研究結(jié)果不同的原因可能與ACST研究中多數(shù)患者接受了規(guī)范抗血小板、降脂和降壓治療有關(guān)，兩個研究得到的一致結(jié)論是，頸動脈狹窄手術(shù)治療的獲益與手術(shù)風(fēng)險密切相關(guān)，當圍手術(shù)期并發(fā)癥超過2.7%-3.1%時獲益程度降低，提示該治療對手術(shù)技巧要求很高。頸動脈狹窄支架植入術(shù)臨床已應(yīng)用多年，目前的臨床研究有限，不能證明該方法優(yōu)于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)【64】。對手術(shù)治療頸動脈嚴重狹窄是否獲益尚不能確定。 2006AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南建議，頸動脈狹窄患者常規(guī)篩查導(dǎo)致卒中的各種危險因素，并給予強化治療。如無禁忌癥，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。高危頸動脈狹窄患者如手術(shù)風(fēng)險6000步,速度是每分鐘100步。3、控制體重，維持BMI在18-24mg/kg2 4、戒煙九、腎功能損害和腎臟疾病慢性腎臟?。–KD）與心血管病兩者關(guān)系密切。CKD患者易出現(xiàn)CVD的合并癥，是CVD的高危因素；而CVD又是影響CKD患者預(yù)后的重要因素。2006 WHO心血管疾病預(yù)防指南將腎衰或腎功能受損定義為心血管高危狀態(tài)，提出無需進行危險分層來制定治療決策。對我國5個省市、自治區(qū)1239例慢性腎臟病患者流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，慢性腎臟病是心血管疾病的高位因素,即使輕度慢性腎臟病心血管疾病的危險性已明顯增加100。慢性腎