1、高血壓病診治進(jìn)展1一、高血壓流行病學(xué)2全世界高血壓患者達(dá)600 ,000,000500,000,000人需要立即治療(from WHO)3流行病學(xué)每年10月8日為世界高血壓日 Data from 中國高血壓防治指南20054高血壓的類型與年齡相關(guān)5男、女血壓與年齡的關(guān)系6高血壓與疾病是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素 是中國人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn) 7中國35-64歲人群隊(duì)列人群 31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn) SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-

2、DBP 55歲, 合并其它動(dòng)脈粥樣硬化疾病5年內(nèi)狹窄進(jìn)展達(dá)51%, 3-16%的患者完全閉塞, 腎動(dòng)脈狹窄60%者中21%有腎萎縮11%發(fā)展為終末期腎病 ( 如果腎動(dòng)脈狹窄60%, SBP 160mmHg，基礎(chǔ)腎功能不全者，則危險(xiǎn)更高)治療支架成功率94-100%，一年再狹窄率 11-23%腎血管性高血壓治愈率 30%22六、高血壓定義的更新23高血壓Hypertension在未用抗高血壓藥的情況下，收縮壓（SBP）140mmHg和/或舒張壓（DBP）90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)單純性收縮期高血壓：SBP140mmHg和DBP90mmHg24類別收縮壓（mmHg）舒張壓（m

3、mHg）正常血壓12080正常高值120-13980-89高血壓140901級(jí)高血壓（輕度）140-15990-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090我國現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005高血壓指南）25高血壓新定義高血壓是一種由多種危險(xiǎn)因素引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管結(jié)構(gòu)和功能的改變 新定義將高血壓從單純血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素26美國高血壓年會(huì)主席thomas Giles 新定義結(jié)合有無危險(xiǎn)因素、疾病早期的標(biāo)記物和靶器官損傷，更準(zhǔn)確說明了由高血壓引起心血管系統(tǒng)和其他器官不同的病理異常27

4、 定義更新的意義1當(dāng)高血壓與其他相關(guān)危險(xiǎn)疾病并存時(shí)，單純血壓控制僅使不到50 的患者受益，同時(shí)對(duì)多種危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)才能獲得更大的益處28男性女性高血壓患者常常有多重心血管危險(xiǎn)因素Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S.29膽固醇與收縮壓對(duì)冠心病死亡危險(xiǎn)的協(xié)同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+125-131182182-202203-220221-244膽固醇 (mg/dL)收縮壓 (mm Hg)118118-124132-14134211362312810

5、61811964178863冠心病死亡 /10,000 病人年245+145631217N=316,09930多重危險(xiǎn)因素控制能夠非常顯著地減少心血管疾病血壓降低10%總膽固醇降低10%+45% Reductionin CVD=“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.” J. Emberson et aland Jackson et alEmberson J et al.

6、 Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441.31高血壓定義更新的意義2高血壓防治：血壓血壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素的評(píng)估降低血壓全面綜合治療 32七、隱性高血壓33隱性高血壓(Masked Hypertension，MH)是指診所偶測(cè)血壓 14090 mm Hg，而動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)白天血壓13585 mm Hg研究表明，隱性高血壓患者的中心動(dòng)脈壓增高；左室壁厚度、左室質(zhì)量均明顯增加、頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出率等與高血壓患者無顯著性差異，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增高 1J AM Coll Cardiol，2005

7、，46：50851734隱性高血壓的診治診斷 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和/或家庭自測(cè)血壓干預(yù) 1、提高高血壓防治意識(shí)，定期體檢 2、醫(yī)生提高警惕，注意動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 3、重視兒童高血壓的防治 4、重視心血管病多重危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)35八、中心動(dòng)脈壓36肱動(dòng)脈壓與中心動(dòng)脈壓所謂中心動(dòng)脈壓，就是主動(dòng)脈血壓，一般指升主動(dòng)脈根部收縮壓 眾多證據(jù)表明，傳統(tǒng)的袖帶汞柱血壓計(jì)難以準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓1Chest , 1992; 102119337肱動(dòng)脈壓與中心動(dòng)脈壓正常生理狀態(tài)下肱動(dòng)脈的收縮壓和脈壓大于中心動(dòng)脈壓，通常升高1015mmHg， 隨著年齡增大，壓力波傳遞速度增快 ，兩者逐漸接近 3815010050150100

8、5015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age 68 yearsAge 54 yearsAge 24 yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliac arteryFemoralartery39 隨著年齡增長，中心動(dòng)脈壓升高，心血管事件增多40中心動(dòng)脈壓升高的危害 當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致中心動(dòng)脈壓升高，左室后負(fù)荷增加，心臟做功增加；舒張期壓力降低，冠脈血流減少 供需失衡41藥物與中心動(dòng)脈壓只有在交感活性異常興奮、心動(dòng)過速時(shí)能得到顯著獲益A為中心動(dòng)脈壓、B為肱動(dòng)脈壓42目前使用的包括CCB、ACEI、ARB和

9、硝酸酯類等藥物均可顯著降低中心動(dòng)脈壓43CAF: 肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓平均差異(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛爾P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心動(dòng)脈收縮壓平均差異(AUC)=4.3mmHg時(shí)間(年)阿替洛爾 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 104244CAF

10、: 終點(diǎn)事件(所有心血管事件、介入治療和腎功能損害）復(fù)合終點(diǎn)：相對(duì)危險(xiǎn)下降1645只有顯著降低中心動(dòng)脈壓的降壓藥物才能給高血壓患者帶來真正的獲益Hypertension 2002;39:735-738J Hypertes 2002;20:2407-2414Circulation 2004;109:184-189Hypertension 2005;980-985 46九、對(duì)阻滯劑在高血壓治療中 作用的再認(rèn)識(shí)47受體阻滯劑在高血壓治療中的再認(rèn)識(shí) 英國臨床優(yōu)化研究所(NICE)和高血壓學(xué)會(huì)(BHS)發(fā)布了成人高血壓管理指南,其根據(jù)近年來降壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析提出:受體阻滯劑不再是多數(shù)高血

11、壓患者的首選降壓治療藥物 48STOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和INVEST等試驗(yàn)證明受體阻滯劑治療高血壓能改善患者的長期臨床轉(zhuǎn)歸,包括降低死亡率,減少腦卒中和心力衰竭的發(fā)生率 (證據(jù)水平A級(jí)) 近年來一些“頭對(duì)頭”的臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,相對(duì)于新型降壓藥物,受體阻滯劑在冠心病的一級(jí)預(yù)防方面并無優(yōu)勢(shì),且在預(yù)防腦卒中方面的療效較差,而且用藥者發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)也有所增加49英國國家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE)英國高血壓學(xué)會(huì) 2006年高血壓治療指南50英國指南并未完全否定受體阻滯劑的降壓作用和應(yīng)有的治療地位在不能使用ACEI 或 ARB 的年輕患者、妊娠婦女、有明顯交感

12、活性增強(qiáng)的患者以及合并冠心病、心絞痛或心肌梗死后患者,均應(yīng)使用受體阻滯劑 51 西方國家處方量最大的阿替洛爾,該藥是否可將研究結(jié)論類推至其他受體阻滯劑? 需要研究阿替洛爾之外的其他受體阻滯 劑(如美托洛爾緩釋片、比索洛爾和卡維地洛等)的療效 52十、降低血壓與血管保護(hù)INSIGHT試驗(yàn):高?；颊邞?yīng)用拜心同與利尿劑進(jìn)行長達(dá)4年的降壓比較結(jié)果:兩藥均可將血壓降低至靶目標(biāo)血壓水平,但拜心同組在新發(fā)糖尿病的發(fā)生,蛋白尿的增加及肌酐的增高方面明顯低于利尿劑組 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的程度和速度方面,利尿劑快于拜心同 53拜新同治療冠心病的國際臨床研究A Coronary disease Trial Invest

13、igating Outcome with Nifedipine GITS54試驗(yàn)設(shè)計(jì)在冠心病強(qiáng)化基礎(chǔ)治療之上加用安慰劑 qdn=3,840在冠心病強(qiáng)化基礎(chǔ)治療之上加用拜新同3060mg qdn=3,825012345年研究結(jié)束7,665例穩(wěn)定型心絞痛患者6Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. 55ACTION研究中拜新同對(duì)臨床終點(diǎn)的影響-30-25-20-15-10-50致殘性卒中心衰頑固性心絞痛冠脈造影CABGPTCA-22-29-14-18-21-8變化百分比*差異有

14、統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性56CAMELOT/NORMALISEYF研究:氨氯地平與依那普利與安慰劑對(duì)比試驗(yàn)氨氯地平抗動(dòng)脈硬化(頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈)優(yōu)于與依那普利57ASCOT-BPLA比較2種不同的抗高血壓方案（標(biāo)準(zhǔn)的阻滯劑加或不加利尿劑與鈣通道阻滯劑加或不加ACE-I。入選19257名病人，直至2004年12月領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)了該試驗(yàn)的結(jié)束試驗(yàn)的建議 58ASCOT-BPLA試驗(yàn)的重要結(jié)果顯示,氨氯地平培哚普利組比阿替洛爾芐氟噻嗪組全程血壓多降低了2.7/1.9 mmHg , 一級(jí)終點(diǎn)事件(非致命性心梗和致命性冠心病)在鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(CCBACEI)組比受體阻滯劑利尿劑組降低了10%59

15、CCBACEI組冠狀動(dòng)脈事件降低13、致死與非致死性腦卒中降低23、全部心血管事件及操作降低23，全因死亡下降11，心血管死亡下降24 60與對(duì)照組相比, 不穩(wěn)定心絞痛、外周血管病、新發(fā)糖尿病、新發(fā)腎臟損害等指標(biāo)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別降低32%、35%、30%及15%, 有顯著差異 61結(jié)果提示優(yōu)化組合方案不僅可使血壓降低，而且有利于血壓達(dá)標(biāo)，并對(duì)器管保護(hù)具有重要作用62 ALLHAT亞組分析CCB氨氯地平 vs. ACEI賴諾普利Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.63ALLHAT亞組分析：氨氯地平 vs. ACEI研究進(jìn)程1

16、994年2002年2006年研究開始發(fā)表結(jié)果（JAMA）氨氯地平 vs. 氯噻酮賴諾普利 vs. 氯噻酮發(fā)表結(jié)果（Hypertension）氨氯地平 vs.賴諾普利Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.HYPERTENSION2006年9月最新發(fā)表ALLHAT亞組分析將氨氯地平與ACEI直接對(duì)比64ALLHAT亞組分析：氨氯地平 vs. ACEI患者隨機(jī)接受氨氯地平n=9048賴諾普利n=9054主要終點(diǎn)：致死性冠心病和非致死性心肌梗死次要終點(diǎn)全因死亡卒中心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)終末期腎病癌癥消化道出血Frans H.H. Le

17、enen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.65ALLHAT亞組分析：腦卒中6.35.444.555.566.5賴諾普利氨氯地平危險(xiǎn)降低23%6年中每1000例患者卒中發(fā)生率P=0.003Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.氨氯地平顯著降低卒中危險(xiǎn)，優(yōu)于ACEI66ALLHAT亞組分析：心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)氨氯地平顯著降低多種心血管疾病危險(xiǎn)，優(yōu)于ACEI有利于ACEI有利于氨氯地平 相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI) P值 危險(xiǎn)降低心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn)*1.06 (1.00, 1.12)0.047

18、0.511.5*心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn):冠心病死亡,非致死性心肌梗死,卒中,冠狀動(dòng)脈血管重建,需住院或治療的心絞痛和心衰,外周動(dòng)脈疾病 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.6%67氨氯地平顯著減少心腦血管事件ALLHAT研究長期隨訪結(jié)論 在減少卒中，多種心血管疾病(外周動(dòng)脈疾病、需住院治療的心絞痛等)，消化道出血，血管性水腫等方面，絡(luò)活喜顯著優(yōu)于賴諾利。 氨氯地平更好的血壓控制是取得上述優(yōu)勢(shì)的 重要因素。 FRANS H. H. LEENEN 教授Frans H.H. Leenen et al. Hypertension.

19、2006;48:374-384.2168氨氯地平優(yōu)于賴諾普利?Franz H. Messerli教授羅斯福中心醫(yī)院高血壓組負(fù)責(zé)人Franz H. Messerli 教授評(píng)論,指出: 最新ALLHAT研究結(jié)果的里程碑作用這一結(jié)果與多項(xiàng)文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果一致,粉碎了籠罩ACEI周圍的光環(huán)給存在數(shù)十年的所謂CCB爭議畫上句號(hào) 最新ALLHAT研究結(jié)果的臨床實(shí)踐啟示鈣離子拮抗劑-氨氯地平是安全、有效的降壓藥物,可以作為高危高血壓人群的一線降壓選擇12Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.69ARB類藥物的血管保護(hù)作用？70薈萃分析顯

20、示減少腦卒中ACEI = ARB 減少充血性心衰ACEI = ARB減少心肌梗死或冠心病導(dǎo)致的死亡率ACEI ARB (p=.001) ACEI -9% -14% to -3%; ARB +7% -7% to +24% 2005年在米蘭會(huì)議上發(fā)布71LIFE研究: ARB氯沙坦顯著降低腦卒中氯沙坦阿替洛爾校正后危險(xiǎn)性下降24.9%, p=0.001未校正危險(xiǎn)性下降25.8%, p=0.0006研究月份06121824303642485460660氯沙坦阿替洛爾校正后危險(xiǎn)性下降24.9%, p=0.001未校正危險(xiǎn)性下降25.8%, p=0.0006研究月份0612182430364248546

21、0660123456780氯沙坦4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛爾4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性腦卒中發(fā)生首次事件的患者比例(%)Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.72ARB預(yù)防腦卒中的機(jī)制有效控制血壓逆轉(zhuǎn)LVH預(yù)防糖尿病預(yù)防心房顫動(dòng)73最大規(guī)模ARB與CCB頭對(duì)頭比較研究74VALUE：預(yù)設(shè)終點(diǎn)分析有利于纈沙坦有利于氨氯地平危險(xiǎn)比主要心臟終點(diǎn)心臟病發(fā)病

22、心臟病死亡全部心梗全部充血性心衰全部腦卒中全因死亡0.512Julius S et al. Lancet. June 2004;363.所有預(yù)設(shè)終點(diǎn)，ARB均未優(yōu)于絡(luò)活喜75時(shí)間（月）發(fā)生心肌梗死患者比例 %765432100612182430364248546066纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.絡(luò)活喜降低致死性及非致死性MI，顯著優(yōu)于ARB危險(xiǎn)降低19%76VALUE：絡(luò)活喜比纈沙坦降低卒中危險(xiǎn)危險(xiǎn)降低15%Julius

23、S et al. Lancet. June 2004;363.01234560612182430364248546066纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08發(fā)生卒中的患者比例 %77VALUE: ARB不能顯著減少房顫發(fā)生*With an incidence 3% and a difference between treatment groups 1%.P 值(%)(%)0.0450.00010.00010.00012.02.4房顫1.01.7暈厥6.23.5低鉀血癥*Prespecified advers

24、e events6.49.3心絞痛*3.14.4嚴(yán)重心絞痛6.13.2其它水腫*6.88.8腹瀉*Additional common adverse events14.513.412.915.2頭痛14.316.5頭暈32.914.9外周水腫氨氯地平 纈沙坦 因不良事件退出試驗(yàn)0.00010.00010.00010.11970.00010.00010.0001Julius S et al. Lancet. June 2004;363.78ALLHAT/VALUE研究啟示結(jié)論：RAS系統(tǒng)阻斷劑所謂降壓外作用的優(yōu)勢(shì)并未得到確認(rèn)質(zhì)疑：ALLHAT/VALUE研究均在歐美人群中開展，結(jié)果是否適用于亞洲

25、人群呢？JIKEI研究；CASE-J研究二項(xiàng)最新的日本人群中的ARB研究79JIKEI-HEART研究ARB vs. 非ARB80JIKEI研究：亞洲人群的心血管干預(yù)研究前瞻性、隨機(jī)、開發(fā)、盲法終點(diǎn)研究3081例日本高血壓、冠心病和/或心衰患者纈沙坦 vs. 非ARB入選常規(guī)治療（非ARB）+非ARB+非ARB+非ARB+纈沙坦80mg+纈沙坦40-160mg+非ARB非ARB治療組纈沙坦治療組-4隨機(jī)入組0劑量調(diào)整8-12劑量調(diào)整12-16研究結(jié)束周81血壓結(jié)果兩治療組血壓控制水平無差異纈沙坦治療組 (N=1541)非ARB治療組 (N=1540)血 壓 (mmHg)160140120100

26、800收縮壓舒張壓平均收縮壓 131 vs 132mmHg n.s.平均舒張壓 77 vs 78mmHg n.s.06121824303642（月)注：纈沙坦治療組血壓(mmHg): 基線139.2/81.4，結(jié)束時(shí)131/77 非ARB治療組血壓(mmHg): 基線138.8/81.4，結(jié)束時(shí)132/7882ARB在降低主要終點(diǎn)發(fā)生率主要因?yàn)闇p少心衰住院及因心絞痛住院等“軟終點(diǎn)”卒中終點(diǎn)主要減少TIA發(fā)生為主纈沙坦未能顯著降低心肌梗死發(fā)生率及全因死亡、心血管死亡率JIKEI研究證明了降壓外作用？83CASE-JCandisartan AntihypertensiveSurvival Eval

27、uation in Japan84CASE - J研究概況研究目的:比較ARB及CCB對(duì)亞洲人群在減少高血壓病人心血管死亡及事件療效的研究研究對(duì)象:高危高血壓病人研究藥物:隨訪時(shí)間:研究時(shí)限:研究設(shè)計(jì)：坎地沙坦 vs 氨氯地平超過3年2001年9月 至2005年12月隨機(jī)、開放、對(duì)照研究Hypertens Res 26:979-990.200385入選標(biāo)準(zhǔn)高危高血壓病人年齡： 20 85 歲BP 140 and/or 90 mmHg ( 70y.o.) , 160 and/or 90 mmHg(70y.o.)至少有一項(xiàng)以下危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素重度高血壓2型糖尿病腦血管危險(xiǎn)因素心臟病危險(xiǎn)因素腎臟危險(xiǎn)

28、因素血管危險(xiǎn)因素 180 and/or 110 mmHgHistory of Stroke or TIALVH. History of MI. APs-Cr 1.3mg/dl. Positive proteinuriaASO ( Fontaine Category 2 )+86加利尿劑,-阻滯劑.加利尿劑,-阻滯劑.氨氯地平加量氨氯地平 2.55mg/day坎地沙坦 48mg/day坎地沙坦BP recordingInformed consentBP recordingEnrollment3 years or more1 month坎地沙坦 :4 to 8 mg/day. If necessa

29、ry,the does was increased up to 12 mg/day.氨氯地平:2.5 to 5mg/day. If necessary.the does was increased up to 10 mg/day. If the response was insufficient,diuretics or -blockers etc were added to the regimen in both groups.試驗(yàn)流程87入選病例4728 病人Excluded for GCP deficiencies:10 patientsExcluded for GCP deficien

30、cies:15 patients坎地沙坦組:2364 病人評(píng)估病例數(shù):2354 patients氨氯地平組:2364 病人評(píng)估病例數(shù):2349 patients研究流程坎地沙坦氨氯地平Mean follow-up period:3.2 yearsFollow-up rate:97.1%88坎地沙坦氨氯地平血壓結(jié)果1801601401201008060Baseline612182430364248SBPDBPMeanSD(months)坎地沙坦 :162.514.2/ 91.611.0134.413.0/ 76.29.7 (4years)氨氯地平 :163.214.2/ 91.811.4133.

31、211.8/ 76.48.2 (4years)(mmHg)89CASE-J 血壓控制由于采用氨氯地平2.5mg/天做為起始劑量，坎地沙坦組前6個(gè)月血壓控制甚至優(yōu)于氨氯地平隨著氨氯地平劑量調(diào)整至最大10mg/天，及2線藥物的使用，最終兩組血壓基本一致CASE-J研究通過改變對(duì)照藥物的劑量達(dá)到了VALUE研究的假設(shè)血壓控制相似情況下，心血管保護(hù)是否存在差別？90首要終點(diǎn) -復(fù)合心血管事件氨氯地平(%)1.02.03.04.05.06.07.08.09.0484236302418126Baseline坎地沙坦(months)P=0.969HR=1.01;95% CI 0.79-1.28坎地沙坦 17.7/1000 patient years氨氯地平 17.6/1000 patient yearsPropor