1、2022/9/18急性心肌梗死非心律失 常 定義診斷臨床表現(xiàn)2022/9/18定 義冠狀動(dòng)脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。2022/9/18臨 床 表 現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。2022/9/18 心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨 床 表 現(xiàn)2

2、022/9/18臨 床 表 現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降2022/9/18特征性心電圖1，ST段弓背向上抬高2，冠狀T，T波倒置3，病理性Q波（寬而深的Q波）2022/9/18血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）場(chǎng)景模擬某晚10pm急診分診臺(tái)來了一名急性腹痛的男性病人，56歲?；颊咧髟V：“上腹部悶脹疼痛不適伴惡心，肩背部酸痛不適”?；颊呖诖矫嫔＃粑源?/p>

3、，四肢自主活動(dòng)。分診臺(tái)護(hù)士予腹部觸診發(fā)現(xiàn)：劍突下壓痛（+），無反跳痛，腹平軟。經(jīng)詢問患者既往史有：高血壓、冠心病和膽結(jié)石病史。場(chǎng)景模擬護(hù)士將患者送入搶救室先請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師診視病人。測(cè)生命體征：BP188/112mmHg，HR113次/分， SPO295%。醫(yī)囑予急查ECG，示、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，T波倒置。急查心肌酶檢查：肌紅蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示異常。此時(shí)你考慮患者是何疾??？在搶救室應(yīng)立即做哪些急救措施？ 考慮的診斷急性下壁心梗心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂栓塞心室壁瘤

4、 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎護(hù) 理 診 斷 1.疼痛 與心肌缺血低氧有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。3.有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān)4.活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。5.有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。6.焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。7.知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān)院前急救檢查50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死.(致命性心律失常 )基本任務(wù):幫助安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn):縮短患者就診延誤時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。院

5、前急救（患者）：患者停止任何活動(dòng)；立即舌下含服硝酸甘油片，若無效則應(yīng)撥打“120”。 院前急救（醫(yī)護(hù)）：心電圖、血壓監(jiān)測(cè)、硝酸甘油、吸氧、靜脈通道、急救藥物，必要時(shí)除顫和CPR。 盡量識(shí)別AMI高危患者如有低血壓（SBP100bpm）、或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)醫(yī)院。 安置心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察病情協(xié)助相關(guān)檢查遵醫(yī)囑用藥建立靜脈通道37654 8心理護(hù)理吸氧（高流量持續(xù)吸氧）絕對(duì)臥床休息21 院內(nèi)急救護(hù)理處理重點(diǎn)： 10min完成臨床檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖 進(jìn)門溶栓“少于30min”鎮(zhèn)靜止痛藥：哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射，安定10mg肌注。擴(kuò)管類

6、藥物：硝酸甘油舌下含服0.3-0.6mg后靜脈滴注；消心痛5-10mg舌下含服或靜脈滴注；硝普鈉靜脈滴注。控制心衰藥:可達(dá)龍,速尿血小板聚集抑制劑：阿司匹林150-300mg嚼服。溶栓藥物常用的急救藥物再灌注治療溶栓治療：起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù) （PTCA）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG)溶栓治療適應(yīng)癥： 持續(xù)性胸痛30分鐘 相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm 發(fā)病6h（大于12h仍可以溶栓） 年齡70歲（大于70歲仍可以溶栓）溶栓藥物： 尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑方法： 靜脈內(nèi)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)禁忌癥： 年齡75歲，有出

7、血傾向關(guān)于PTCA的建議AMI的再灌注仍以溶栓為主；對(duì)溶栓禁忌或不適宜溶栓患者以及對(duì)升壓藥無反應(yīng)的心源性休克患者應(yīng)首選直接PTCA；對(duì)無溶栓禁忌證的高?；颊?1）年齡70歲； 2）既往有AMI史； 3）廣泛前壁心肌梗 ( 收縮壓100次/分, Killip 分級(jí)級(jí)) 最好選擇直接PTCA病情觀察并發(fā)癥的觀察: BPP 休克 脈律改變心律不齊 呼吸頻率太慢嗎啡中毒如發(fā)現(xiàn)以下征象立及通知醫(yī)生 收縮壓170mmHg或110次/分或24次/分或38.5 心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室早心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系。安慰患者，進(jìn)行疾病介紹，用藥指導(dǎo)，及其相關(guān)儀器的必要說明 。病室環(huán)境 。應(yīng)當(dāng)安靜、整潔、溫馨，減少各種機(jī)

8、器的噪音；護(hù)士在操作中動(dòng)作輕柔、迅速，有條不紊，給病人一種信任感 。護(hù)士的素質(zhì)。提高護(hù)士的儀表素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)水平，耐心回答患者的問題，給予及時(shí)解答，鼓勵(lì)患者表述自己內(nèi)心的感受，給予心理支持 。做好家屬工作。向病人家屬交待病情，取得合作與理解。 強(qiáng)調(diào)治療的正面效果及向患者介紹康復(fù)程序，使患者增加康復(fù)的信心，主動(dòng)配合治療護(hù)理。 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)能增加重癥病人的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的病死率比正常高9.6%，因此，AMI病人的轉(zhuǎn)運(yùn)并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的運(yùn)送過程，而是一個(gè)監(jiān)護(hù)治療過程 。轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備 ：醫(yī)患及護(hù)患溝通 （交代病情、途中風(fēng)險(xiǎn)）轉(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估 （生命體征、急救藥品、儀器，必要時(shí)攜帶除顫儀）轉(zhuǎn)運(yùn)人員要求 （慎獨(dú)能力、至少兩名陪同人員、主管醫(yī)生）選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具 （忌用力，整床搬運(yùn)）制訂轉(zhuǎn)運(yùn)病人管理制度 （應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范安全轉(zhuǎn)運(yùn)流程 ）保證“綠