1、冠心病的規(guī)范化介入治療中國心血管病介入治療的特點(diǎn)發(fā)展快（每年20-30%增加）地區(qū)發(fā)展不平衡整體水平低發(fā)展?jié)摿薮?亟需規(guī)范發(fā)展，已到了不規(guī)范不行的地步了！ 政策法規(guī)是關(guān)鍵！五項(xiàng)行動(dòng):構(gòu)成中國心血管介入診療規(guī)范化的框架心血管病介入包括：冠心病介入心律失常介入 （射頻消融、起搏治療）先心病介入一、全國心血管介入資質(zhì)認(rèn)證衛(wèi)生部制定標(biāo)準(zhǔn)省市自治區(qū)具體實(shí)施 人員認(rèn)證 機(jī)構(gòu)認(rèn)證迄今已有21個(gè)省市自治區(qū)完成了認(rèn)證工作2009年 10月31日前全國完成二、衛(wèi)生部心血管介入診療培訓(xùn)基地各省申報(bào)初評實(shí)地考查終評三、質(zhì)量控制和指標(biāo)監(jiān)控 國家質(zhì)控中心 省市自治區(qū)質(zhì)控中心（全國已成立省級以上質(zhì)控中心39個(gè)單位） 已建

2、成全國質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)四、國家心血管介入病例注冊系統(tǒng)開始于2009年7月1日，衛(wèi)生部網(wǎng)站世界上第一個(gè)國家全面實(shí)時(shí)注冊注冊資料的使用和安全性，及其功能（1）醫(yī)院考核指標(biāo) （2）人員和醫(yī)院認(rèn)證依據(jù)（3）醫(yī)療事故處理（4）用于科研方面 五、常設(shè)專門管理機(jī)構(gòu)醫(yī)政司心血管介入診療技術(shù)管理專家組管理辦公室：設(shè)在醫(yī)政司負(fù)責(zé)日常工作2001年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2004年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2005年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 update2005年ESC經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2007年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2009年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

3、治療指南冠心病血運(yùn)重建有關(guān)指南 冠心病藥物治療與血運(yùn)重建 ST段抬高M(jìn)I（STEMI）非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）急性冠脈綜合征（ACS）藥物治療PCI / CABG穩(wěn)定心絞痛到急性冠脈綜合征穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062Risk Factor GoalsVariableGoalSmokingCessationTotal Dietary Fat / Saturated Fat30% calories / 7% caloriesDietary Choleste

4、rol40 mg/dL Triglyceride (secondary goal)150 mg/dLPhysical Activity30-45 min. moderate intensity 5X/weekBody Weight by Body Mass indexInitial BMI Weight Loss Goal 25-27.5 BMI 27.5 10% relative weight loss Blood Pressure130/85 mmHg DiabetesHbAlc 7.0%指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源有較大范圍心肌缺血的客觀證據(jù)AACME，ACIP自體冠狀動(dòng)脈的原發(fā)病變常規(guī)

5、置入支架ABENESTENT， STRESS靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置入支架ASAVED， VENESTENT慢性完全閉塞病變aC外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者aBAWESOME多支血管病變無糖尿病，病變適合PCIaBBARI， ARTS，Hoffman等，Takagi等，Daemen等多支病變合并糖尿病bC經(jīng)選擇的無保護(hù)左主干病變bBSYNTAX，MAIN-COMPARE表1 慢性穩(wěn)定性冠心病PCI推薦指征不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I 非ST段抬高ACS（ UA+NSTEM）早期侵入策略早期(448小時(shí)內(nèi))完成常規(guī)心導(dǎo)管檢查并行血運(yùn)重建(包括PCI和CABG) 早期保守策略首先進(jìn)行藥物治療，根據(jù)無

6、創(chuàng)檢查結(jié)果判斷有無心肌缺血，再?zèng)Q定是否行CAG或血運(yùn)重建治療(包括PCI和CABG) TIMI IIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3 TRUCS ISAR-COOL 不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I 主要臨床試驗(yàn)結(jié)果: 早期侵入優(yōu)于早期保守？ 指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源對極高危患者行緊急PCI（2h內(nèi)）aBISAR-COOL，BARI對中、高?；颊咝性缙赑CI（72h內(nèi)）AFRISC ， TACTICS-TIMI18，Hoffman等，RITA3對低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCIC對PCI患者常規(guī)支

7、架置入C表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推薦ESC有關(guān)NSTE-ACS的治療策略計(jì)劃初始行保守治療早期非創(chuàng)傷性負(fù)荷試驗(yàn)PCI臨時(shí)阿昔單抗或埃替非巴肽藥物治療高危低危計(jì)劃初始行介入治療計(jì)劃立即(2.5h)冠脈造影：GPI可推遲使用計(jì)劃早期(3h的患者更趨首選PCIC心原性休克，年齡75歲，MI發(fā)病36h，休克75歲心原性休克， MI發(fā)病36h，休克12h無癥狀，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者不推薦直接PCIC常規(guī)支架置入ASuryapranata等，PAMISTENT,Ston等 表3 STEMI患者直接PCI推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源溶栓4560 min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)I

8、BKing 等，Gershlick等合并心原性休克，年齡75歲、發(fā)病36 h、休克18 hBGershlick等，MERLIN發(fā)病75歲心原性休克，MI發(fā)病36 h，休克18 h，權(quán)衡利弊后可考慮補(bǔ)救PCIaBDauerman等血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定IIaC表4 STEMI補(bǔ)救PCI的推薦指征指征推薦類別證據(jù)水平證據(jù)來源病變適宜PCI且有再發(fā)MI的表現(xiàn)C病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血表現(xiàn)BDANAMI病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定BSHOCKLVEF40%，心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCIaC對無自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24 h后行PCIbCIRA完全閉塞，無癥狀的12支血管病變，無嚴(yán)重缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電學(xué)穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24 h后常規(guī)行PCIADECOPI,OAT, TOSCA2表5 早期溶栓成功或未行溶栓患者擇期PCI的推薦指征STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi)有PCI條件的醫(yī)院無PCI條件的醫(yī)院3h12h3個(gè)月） 鈍圓殘端 橋側(cè)枝 閉塞遠(yuǎn)端由前向或逆向側(cè)枝灌注顯影的首個(gè)節(jié)段 涉及分支5、三分叉 病變節(jié)段數(shù)6、分叉類型遠(yuǎn)端主支血管和分支之間的夾角20mm嚴(yán)重鈣化血栓彌漫性病變/小血管SYNTAX積分的運(yùn)算法則SYNTAX積分的應(yīng)用022分：PCI2232分：PCI或CAB