1、抗合成酶抗體綜合征第1頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三抗合成酶抗體綜合征（anti-synthetase syndrome，ASS），是一種因自身的肌炎特異性抗體功能紊亂，而產(chǎn)生的臨床疾病，該疾病的臨床癥候諸多，如肌炎、肺間質(zhì)病變、對稱性多關(guān)節(jié)炎、急性發(fā)熱、技工手、雷諾現(xiàn)象等。一、抗合成酶抗體綜合征的定義抗合成酶抗體包括：抗組氨酰tRNA合成酶抗體（抗Jo-1k抗體）、抗蘇氨酰tRNA合成酶抗體（抗PL-7）、抗丙氨酰tRNA合成酶抗體（抗PL-12）、抗異亮氨酰tRNA合成酶抗體（抗-OJ）、抗甘氨酰tRNA合成酶抗體（抗-EJ）?？笿o-1k抗體陽性率最高，研究最

2、廣泛、認(rèn)識最深入，故ASS又指抗Jo-1k抗體綜合征。第2頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三二、抗合成酶抗體綜合征的臨床表現(xiàn)1、肌炎:發(fā)生率為95%，某些患者肌炎癥狀輕微，少數(shù)無肌炎2、肺間質(zhì)病變:發(fā)生率為50%100%，是ASS最突出的表現(xiàn)，患者出現(xiàn)胸悶、干咳和活動后氣短，病情呈進(jìn)行性加劇，并常為ASS首發(fā)癥狀。聽診雙肺可聞爆破音，以雙下肺為主。高分辨CT示雙肺野胸膜下毛玻璃樣影及網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣改變。肺功能檢查為限制性通氣功能障礙伴彌散功能障礙。肺間質(zhì)病變極易合并機(jī)會性感染，并迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是ASS死亡的首位原因。3、對稱性多關(guān)節(jié)炎：占70%，最常累及雙腕、掌指關(guān)節(jié)

3、及近端指關(guān)節(jié)，易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。少數(shù)患者可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形，但X光片不出現(xiàn)骨侵蝕。第3頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三二、抗合成酶抗體綜合征的臨床表現(xiàn)4、技工手：表現(xiàn)為手指橈側(cè)及掌面的皮膚高度角化、粗糙、皸裂并伴有色素沉積，酷似機(jī)械工人的手。5、雷諾現(xiàn)象：約60%患者出現(xiàn)。6、發(fā)熱：87%的患者在起病時(shí)有發(fā)熱，病情加重或合并感染時(shí)發(fā)熱發(fā)生率更高。第4頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三三、抗合成酶抗體綜合征的診斷1、抗合成酶抗體陽性。2、臨床上有肌炎、肺間質(zhì)病變、對稱性多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手。3、抗Jo-1抗體陰性但有肺間質(zhì)纖維化、多關(guān)節(jié)炎、

4、雷諾現(xiàn)象、技工手者不能排除診斷，很可能存在其他抗合成酶抗體，此時(shí)檢測抗核抗體的核型為胞漿型，可提供線索。4、存在抗合成酶抗體的肌炎患者極少發(fā)生腫瘤。5、同一患者體內(nèi)一般不同時(shí)出現(xiàn)兩種或兩種以上的肌炎相關(guān)抗體。第5頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三四、抗合成酶抗體綜合征的鑒別診斷1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：ASS的多關(guān)節(jié)炎極易誤診為RA，但ASS的關(guān)節(jié)晨僵不明顯，發(fā)生關(guān)機(jī)畸形的病程較RA長，發(fā)生率也低。2、肺部感染：肺間質(zhì)病變應(yīng)與肺部感染及其他自身免疫性疾病的肺部表現(xiàn)等相鑒別，胸部影像學(xué)及有關(guān)免疫學(xué)檢查可助診斷。第6頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三五、抗合

5、成酶抗體綜合征的治療1、大劑量糖皮質(zhì)激素（首選），潑尼松60100mg/d，并根據(jù)病情逐漸緩慢減量，以7.510mg/隔日維持，療程大于1年。多數(shù)患者需同時(shí)加用免疫抑制劑，用法同其他自身免疫性疾病。2、重癥患者采用甲基潑尼松龍沖擊1g/d3d，然后以大劑量潑尼松維持，并酌情減至維持量。急性期和重癥患者可考慮血漿置換。第7頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三五、抗合成酶抗體綜合征的治療3、肺間質(zhì)病變的患者應(yīng)用甲氨蝶呤和來氟米特應(yīng)十分謹(jǐn)慎，需嚴(yán)格監(jiān)測肺部影像學(xué)和肺功能變化。小劑量環(huán)磷酰胺對肺間質(zhì)病變也有改善作用。肺部病變進(jìn)展迅速與肺部感染難以鑒別者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白（IVIG

6、）可獲益。N-乙酰半胱氨酸對于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化有治療作用，1.8g/d。注意：合并肺部感染者，積極尋找病原學(xué)證據(jù)，警惕肺孢子蟲肺炎、真菌感染，及早加用廣譜抗生素，并根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整方案。第8頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三六、抗合成酶抗體綜合征的預(yù)后抗合成酶抗體陽性的患者，對于免疫抑制治療反應(yīng)良好，但容易復(fù)發(fā)。合并肺間質(zhì)病變的患者治療效果較差，預(yù)后不良，早期采用積極的長程治療，并嚴(yán)密隨訪，可能改善預(yù)后。第9頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論癥狀及檢查結(jié)果：4個(gè)月前無誘因出現(xiàn)活動后憋氣，伴有咳嗽、咳少許白痰，無

7、發(fā)熱、咯血；血尿常規(guī)、肝腎功能正常；肌酶譜：谷丙轉(zhuǎn)氨酶48 IU/L（540），谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，磷酸肌酸肌酶（CK）318 IU/L（26174），肌酸激酶同工酶（CK-MB）183 IU/L（024），-羥丁酸脫氫酶（-HBD）183 IU/L（72182）；血沉正常；首次入院原因：患者，女，50歲，活動后憋氣4個(gè)月，肌肉關(guān)節(jié)痛3個(gè)月。第10頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論結(jié)核菌素試驗(yàn)（-）；嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等抗體均陰性；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取的核抗原抗體、抗中性粒細(xì)胞漿抗體均陰性；胸部CT：雙下肺近胸

8、膜處有斑片滲出影及多發(fā)小葉間隔增厚，兩肺間質(zhì)性炎癥可能性大；肺功能：混合性通氣障礙，肺容積值活量（FVC）2.24L，為預(yù)計(jì)值的64%，彌散功能降低，一氧化碳彌散功能27.7ml/（mmHgmin；第11頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論支氣管肺泡灌流洗液（BALF）常規(guī)： 巨噬細(xì)胞0.62，淋巴細(xì)胞0.15，中性粒細(xì)胞0.23。BALF含鐵血黃素染色（-）。 BALF細(xì)菌及真菌培養(yǎng)（-）。診斷為肺間質(zhì)肺炎。予抗感染、平喘及化痰治療，患者憋氣癥狀稍緩解。第12頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三七、抗合成酶抗體綜合征

9、的病例討論3個(gè)月后患者出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)痛、雙上臂肌痛、肌無力，梳頭及蹲下站起困難，平臥抬頭費(fèi)勁。伴雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛， 伴晨僵約半小時(shí)。無發(fā)熱、皮疹、光過敏、口腔潰瘍及雷諾現(xiàn)象。為進(jìn)一步診治入院。既往原發(fā)性甲狀腺功能減低20年一直口服優(yōu)甲樂125微克，每日1次。個(gè)人史、婚育史及家族史無特殊。入院檢查：T36.4，P76次/分，R16次/分，BP 128/64 mmHg，皮膚無皮疹淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及velcro啰音。心腹未見異常。雙肩關(guān)節(jié)壓痛陽性， 無腫脹。雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)15及近端指間15關(guān)節(jié)腫脹及壓痛陽性。第13頁，共16頁，2022年，5月20日，1

10、3點(diǎn)31分，星期三七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論雙膝關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛。右膝骨擦感陽性。四肢肌張力正常肌力級。曲頸輕度受限。病理征（-） 。輔助檢査： 肌酶譜丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶49 IU/L（），天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48 IU/L（ ），肌酸激酶（CK）938 IU/L（ ），-羥丁酸脫氫酶248 IU/L（ ），CK-MB 35 IU/L；甲狀腺功能檢查結(jié)果：甲狀腺素T4 57.6 nmol/L（62.7150nmol/L），三碘甲狀腺原氨酸T3 0.7 nmol/L（0.92.5 nmol/L ），促甲狀腺素TSH 6.453IU/ml（0.354.94IU/ml），游離三碘甲狀腺原氨酸FT3 2.9pmol/L（2.65.7pmol/L）；第14頁，共16頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)31分，星期三七、抗合成酶抗體綜合征的病例討論血清抗JO-1抗體陽性。動脈血?dú)猓簆H 7.37，PCO2 43mmHg， PO2 82mmHg，Sp O2 95.6%；胸部CT示雙下肺近胸膜處有較多斑片滲出影及多發(fā)小葉間隔增厚較前加重肺間質(zhì)纖維化。肌電圖示輕度肌源性損傷。診斷為抗JO-1抗體綜合征，繼發(fā)肺間質(zhì)病變。第15頁，共16頁，202