1、髕骨骨折分型及治療策略改良的療效分析【摘要】目的討論髕骨骨折分型及治療的臨床效果，尋找治療髕骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。方法在對(duì)19982000年(A組)48例髕骨骨折療效欠佳病例分析的根底上，對(duì)20002022年(B組)109例髕骨骨折的分型及治療策略改良，做回憶性總結(jié)分析。將髕骨骨折分為七種類型，對(duì)109例髕骨骨折進(jìn)展分型，對(duì)應(yīng)選擇合理的治療方法并觀察其療效。結(jié)果術(shù)后AB兩組均隨訪1236個(gè)月，平均26個(gè)月，按陸裕樸等的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評(píng)定，A組：優(yōu)良率89.6，優(yōu)比率75。B組：優(yōu)良率96.3，優(yōu)比率86.2。結(jié)論在傳統(tǒng)髕骨骨折分型的根底上重新對(duì)其歸類、補(bǔ)充以及改良治療方法，在保證原有髕骨骨折治

2、療優(yōu)良率的同時(shí)，可明顯進(jìn)步優(yōu)良率及優(yōu)比率。【關(guān)鍵詞】髕骨骨折；分型；策略；改良；內(nèi)固定EffiayAnalysisfIprveentnlassifiatinandfTreatentStrategiesfrPatellarFrature(Departentfrthpaedis，theAffiliatedHspitalfQinghaillege，Xining810000，hina)Abstrat：bjetiveTexplrealassifiatinethdanditslinialeffiayftreatentfrpatellarfratures.ethdsBasednthe48ases(Agrup

3、)ithpatellarfraturebeteen1998and2000hsetherapeutieffiieniesarentverygd，the108ases(Bgrup)ithpatellarfraturebeteen2000and2022ereiprvednthelassifiatinandtherapeutiethd.Ardingtrespetiveanalysis，thepatellarfratureasdividedinttypes，seletreasnabletherapeutiethdsandbservethetherapeutieffet.ResultsAllpatient

4、sereflledupfr12nthst36nthsith26nthsntheaverage.ArdingtLuyupusevaluatinriteriaftherapeutieffiieny，Agrup：theexellentandgdrateas91.67，theexellentrateas77.08，andtheprrateas6.2.Bgrup：theexellentandgdrateas97.20，theexellentrateas86.1，andtheprrateas0.nlusinTreapitulateandsupplythetypebasednthetraditinaltyp

5、efpatellarfratureandtiprveitstherapeutiethds，ntnlyensureriginalratefexellentandgd，butalssignifiantlyinreasetherateandtherespetiveratefexellentandgd，andreduetherateffairandpr.Keyrds：patellarfrature；lassifiatin；Strategies；Fixatin隨著生活節(jié)奏的加快，道路交通的開展，髕骨骨折的發(fā)生實(shí)際已超過報(bào)道的1發(fā)生率1，其除部分腫痛、活動(dòng)障礙病癥外，對(duì)全身影響較校但其屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)膝關(guān)

6、節(jié)近、遠(yuǎn)期功能及患者生活質(zhì)量影響明顯。筆者在對(duì)1998年6月至2000年8月收治的48例髕骨骨折(A組)治療效果欠佳病例回憶分析的根底上，前瞻性的對(duì)2000年8月至2022年5月的109例髕骨骨折(B組)的分型及相應(yīng)治療策略進(jìn)展改良，療效明顯進(jìn)步，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料A組：男40例，女8例；年齡1978歲，平均49歲。全部為閉合性骨折，按實(shí)用骨科學(xué)2分型標(biāo)準(zhǔn)分為：無移位及輕度移位骨折(別離小于0.5，臺(tái)階小于0.2)8例；橫形骨折11例；縱形骨折2例；撕脫骨折(上下極)8例；粉碎骨折19例。B組：男87例，女22例；年齡1283歲，平均40.5歲。閉合性骨折107例，開放性骨折

7、2例。按改良分型標(biāo)準(zhǔn)分為：無移位骨折15例；輕度移位骨折9例；橫、斜、縱形骨折25例；一般粉碎性骨折35例；嚴(yán)重粉碎性骨折14例；撕脫(套袖型見于12歲男性兒童1例)骨折9例；骨軟骨面骨折2例。1.2髕骨骨折改良分型標(biāo)準(zhǔn)無移位骨折：骨質(zhì)部分或完全骨折，但無移位，形態(tài)正常。輕度移位骨折：骨折端別離移位小于0.5，斷端關(guān)節(jié)面臺(tái)階小于0.2。橫、斜、縱形骨折：骨折線呈橫、斜、縱形狀，帶關(guān)節(jié)面骨塊為2塊，斷端別離移位大于等于0.5。一般粉碎性骨折：髕骨粉碎，但帶關(guān)節(jié)面骨塊小于等于3塊，關(guān)節(jié)面完好性較好。嚴(yán)重粉碎性骨折：髕骨粉碎，但帶關(guān)節(jié)面骨塊大于3塊，整體呈多平面骨折。撕脫(套袖)型骨折：成人表現(xiàn)為上

8、、下極撕脫骨折而兒童表現(xiàn)為套袖型骨折。骨軟骨面骨折：髕骨骨軟骨面的冠狀面骨折，斷面可帶有軟骨下骨。1.3治療方法A組：8例無移位及輕度移位骨折均行長腿加厚石膏托固定，有明顯膝關(guān)節(jié)積血的給予穿刺，適度加壓包扎，46周后去石膏進(jìn)展膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)結(jié)合的功能鍛煉，期間加強(qiáng)蛋白及維生素飲食。余40例采用膝前橫弧形切口手術(shù)治療，8例橫形、2例縱形及5例粉碎性髕骨骨折采用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定。3例橫形、8例上下極撕脫骨折及14例粉碎性骨折采用環(huán)扎加“8字張力帶鋼絲內(nèi)固定。術(shù)后1周進(jìn)展主、被動(dòng)結(jié)合的功能鍛煉。B組：15例無移位骨折采用長腿加厚石膏托固定46周，期間對(duì)癥處理關(guān)節(jié)腫脹。余94例采用膝前縱形切口手

9、術(shù)治療。9例輕度移位骨折采用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺絲釘張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中顯示髕骨關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位。25例橫、斜、縱形骨折：18例采用空心螺絲釘鋼絲張力帶固定，7例采用A張力帶鋼絲固定。35例一般粉碎型骨折：27例采用環(huán)扎或雙環(huán)扎加“8字張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，8例采用記憶合金髕骨爪固定，術(shù)后常規(guī)1周后開場主動(dòng)P機(jī)鍛煉。14例嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折：采用多枚克氏針串接組合雙環(huán)張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)開場主動(dòng)P機(jī)功能鍛煉，3周內(nèi)范圍在090逐漸加大。9例撕脫(套袖)型骨折：8例成人上下極撕脫型采用半環(huán)扎加張力帶鋼絲固定，1周后開場090范圍內(nèi)主動(dòng)P機(jī)鍛煉，1例兒童套袖型撕脫型采用可吸收線荷包

10、縫合固定，石膏固定后1周后開場家屬協(xié)助逐漸主被動(dòng)鍛煉。2例骨軟骨骨折均采用“U型鋼絲懸吊固定術(shù)，石膏固定3周后逐漸主動(dòng)P機(jī)鍛煉。1.4手術(shù)方法環(huán)扎“8字張力帶鋼絲、A張力帶、髕骨爪、關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定等已成常規(guī)手術(shù)，在此僅對(duì)多枚克氏針串接組合雙環(huán)扎張力帶內(nèi)固定術(shù)介紹。在止血帶下，膝下墊高、屈膝2030，取膝前縱行切口至髕前韌帶，有破裂者給予簡單修補(bǔ)縫合。根據(jù)情況取髕內(nèi)或外側(cè)緣切口至關(guān)節(jié)腔，把髕骨掀至對(duì)側(cè)，顯露骨折塊及關(guān)節(jié)面，清理關(guān)節(jié)腔，盡量保存未游離有纖維連接的骨塊，分別用直徑1.0、1.5、2.0克氏針貼近關(guān)節(jié)面冠狀面串接組合鄰近小骨塊，使之成大骨塊后，再次串接組合直至復(fù)位整個(gè)髕骨骨折，行雙

11、環(huán)扎捆綁“8字張力帶固定后視穩(wěn)定情況去留原克氏針。在串接組合過程中以涉及關(guān)節(jié)面的骨塊為主，余不能復(fù)位小骨塊以植骨形式填充于骨缺損區(qū)，保存克氏針尾彎向骨面。2結(jié)果A、B組病例均隨訪1236個(gè)月，平均26個(gè)月，骨折全部愈合。取出內(nèi)固定后按胥少汀3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)良率為89.6，優(yōu)比率75.0，效果較滿意。但在無移位及輕度移位型病例療效出現(xiàn)良、可病例各1例，當(dāng)時(shí)為輕度別離型骨折。在橫、縱、斜形病例療效出現(xiàn)1例差病例，為一斜形骨折，“8字張力帶鋼絲固定術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯疼痛，拍片復(fù)查骨折端錯(cuò)位，形成臺(tái)階約4.0，又給予二次手術(shù)，重新復(fù)位。B組優(yōu)良率96.3，優(yōu)比率86.2，各型優(yōu)良率及優(yōu)比率亦明顯

12、進(jìn)步。A、B組結(jié)果見表12。表中A：石膏固定術(shù)；B：克氏針張力帶固定術(shù)；：環(huán)扎“8字張力帶固定術(shù)；D：閉合空心釘張力帶固定術(shù)；E：切開空心釘張力帶固定術(shù)；F：A張力帶內(nèi)固定術(shù)；G：記憶合金髕骨爪內(nèi)固定術(shù)；H：可吸收線荷包縫合術(shù)；I：鋼絲“U形懸吊內(nèi)固定術(shù)；J：多枚克氏針串接組合表1A組改良前療效比擬(例)表2B組改良后療效比擬雙環(huán)扎內(nèi)固定術(shù)。3討論3.1髕骨的解剖及生物學(xué)特點(diǎn)髕骨為人體內(nèi)骨骼中最大籽骨，無骨膜，前面粗糙，后面為軟骨覆蓋，位于關(guān)節(jié)前的股四頭肌腱中，是連接股四頭肌與髕韌帶的骨性橋梁，髕骨周圍為韌帶組織。髕股間的接觸區(qū)域因膝關(guān)節(jié)的位置不同而變化，當(dāng)伸膝時(shí)只有髕骨遠(yuǎn)端與股骨髁相接觸，隨

13、屈膝角度增加，髕骨中部和近端才與股骨髁前方接觸4。髕骨為膝關(guān)節(jié)提供了伸膝裝置的彎矩作用力臂，增大了股四頭肌的作用力矩，在膝關(guān)節(jié)屈曲早期，伸直時(shí)髕骨可增加股四頭肌力臂30，到彎曲30時(shí)增加155。因此髕骨骨折治療中對(duì)其完好保存，恢復(fù)其原有形態(tài)、構(gòu)造及關(guān)節(jié)的平整性是其療效的關(guān)鍵。3.2髕骨骨折分型及對(duì)應(yīng)治療策略改良的目的髕骨骨折的暴力分為直接暴力、間接暴力和混合暴力。由于髕骨骨折發(fā)活力制和受到暴力類型不同，骨折端可以不發(fā)生移位、輕度移位，明顯移位。移位又結(jié)合骨塊粉碎，骨折碎塊數(shù)量及累及關(guān)節(jié)面程度亦不盡一樣。有學(xué)者提出術(shù)前根據(jù)骨折塊大孝數(shù)量方面行量化性分型6。但在臨床中膝關(guān)節(jié)腫脹，X線正位片髕骨與股

14、骨髁骨陰影重疊，側(cè)位片髕骨橫徑較寬，骨折線兩端的骨塊投影也重疊，準(zhǔn)確量化評(píng)估很難做到，致分型不準(zhǔn)確，常與術(shù)中所見不一致。術(shù)中進(jìn)展量化性分型能做到準(zhǔn)確診斷7，但術(shù)前的充分準(zhǔn)備常需要明確診斷，給予手術(shù)指導(dǎo)。而且兒童的套袖型骨折及髕骨骨軟骨骨折發(fā)生率增加，也應(yīng)納入髕骨骨折。筆者所采用的策略是在臨床醫(yī)師所熟悉的傳統(tǒng)分型及治療方法的根底上進(jìn)展改良、補(bǔ)充、歸納。根據(jù)分型選擇治療方法，結(jié)合治療方法指導(dǎo)分型改良，到達(dá)了分型和治療的辯證統(tǒng)一，對(duì)臨床更有指導(dǎo)意義。x轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.【摘要】目的討論髕骨骨折分型及治療的臨床效果，尋找治療髕骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。方法在對(duì)19982000年(A組)48例髕骨骨折療效

15、欠佳病例分析的根底上，對(duì)20002022年(B組)109例髕骨骨折的分型及治療策略改良，做回憶性總結(jié)分析。將髕骨骨折分為七種類型，對(duì)109例髕骨骨折進(jìn)展分型，對(duì)應(yīng)選擇合理的治療方法并觀察其療效。結(jié)果術(shù)后AB兩組均隨訪1236個(gè)月，平均26個(gè)月，按陸裕樸等的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展評(píng)定，A組：優(yōu)良率89.6，優(yōu)比率75。B組：優(yōu)良率96.3，優(yōu)比率86.2。結(jié)論在傳統(tǒng)髕骨骨折分型的根底上重新對(duì)其歸類、補(bǔ)充以及改良治療方法，在保證原有髕骨骨折治療優(yōu)良率的同時(shí)，可明顯進(jìn)步優(yōu)良率及優(yōu)比率?！娟P(guān)鍵詞】髕骨骨折；分型；策略；改良；內(nèi)固定EffiayAnalysisfIprveentnlassifiatinandf

16、TreatentStrategiesfrPatellarFrature(Departentfrthpaedis，theAffiliatedHspitalfQinghaillege，Xining810000，hina)Abstrat：bjetiveTexplrealassifiatinethdanditslinialeffiayftreatentfrpatellarfratures.ethdsBasednthe48ases(Agrup)ithpatellarfraturebeteen1998and2000hsetherapeutieffiieniesarentverygd，the108ases(

17、Bgrup)ithpatellarfraturebeteen2000and2022ereiprvednthelassifiatinandtherapeutiethd.Ardingtrespetiveanalysis，thepatellarfratureasdividedinttypes，seletreasnabletherapeutiethdsandbservethetherapeutieffet.ResultsAllpatientsereflledupfr12nthst36nthsith26nthsntheaverage.ArdingtLuyupusevaluatinriteriafther

18、apeutieffiieny，Agrup：theexellentandgdrateas91.67，theexellentrateas77.08，andtheprrateas6.2.Bgrup：theexellentandgdrateas97.20，theexellentrateas86.1，andtheprrateas0.nlusinTreapitulateandsupplythetypebasednthetraditinaltypefpatellarfratureandtiprveitstherapeutiethds，ntnlyensureriginalratefexellentandgd，

19、butalssignifiantlyinreasetherateandtherespetiveratefexellentandgd，andreduetherateffairandpr.Keyrds：patellarfrature；lassifiatin；Strategies；Fixatin隨著生活節(jié)奏的加快，道路交通的開展，髕骨骨折的發(fā)生實(shí)際已超過報(bào)道的1發(fā)生率1，其除部分腫痛、活動(dòng)障礙病癥外，對(duì)全身影響較校但其屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)膝關(guān)節(jié)近、遠(yuǎn)期功能及患者生活質(zhì)量影響明顯。筆者在對(duì)1998年6月至2000年8月收治的48例髕骨骨折(A組)治療效果欠佳病例回憶分析的根底上，前瞻性的對(duì)2000年8月至

20、2022年5月的109例髕骨骨折(B組)的分型及相應(yīng)治療策略進(jìn)展改良，療效明顯進(jìn)步，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料A組：男40例，女8例；年齡1978歲，平均49歲。全部為閉合性骨折，按實(shí)用骨科學(xué)2分型標(biāo)準(zhǔn)分為：無移位及輕度移位骨折(別離小于0.5，臺(tái)階小于0.2)8例；橫形骨折11例；縱形骨折2例；撕脫骨折(上下極)8例；粉碎骨折19例。B組：男87例，女22例；年齡1283歲，平均40.5歲。閉合性骨折107例，開放性骨折2例。按改良分型標(biāo)準(zhǔn)分為：無移位骨折15例；輕度移位骨折9例；橫、斜、縱形骨折25例；一般粉碎性骨折35例；嚴(yán)重粉碎性骨折14例；撕脫(套袖型見于12歲男性兒童1例

21、)骨折9例；骨軟骨面骨折2例。1.2髕骨骨折改良分型標(biāo)準(zhǔn)無移位骨折：骨質(zhì)部分或完全骨折，但無移位，形態(tài)正常。輕度移位骨折：骨折端別離移位小于0.5，斷端關(guān)節(jié)面臺(tái)階小于0.2。橫、斜、縱形骨折：骨折線呈橫、斜、縱形狀，帶關(guān)節(jié)面骨塊為2塊，斷端別離移位大于等于0.5。一般粉碎性骨折：髕骨粉碎，但帶關(guān)節(jié)面骨塊小于等于3塊，關(guān)節(jié)面完好性較好。嚴(yán)重粉碎性骨折：髕骨粉碎，但帶關(guān)節(jié)面骨塊大于3塊，整體呈多平面骨折。撕脫(套袖)型骨折：成人表現(xiàn)為上、下極撕脫骨折而兒童表現(xiàn)為套袖型骨折。骨軟骨面骨折：髕骨骨軟骨面的冠狀面骨折，斷面可帶有軟骨下骨。1.3治療方法A組：8例無移位及輕度移位骨折均行長腿加厚石膏托固定

22、，有明顯膝關(guān)節(jié)積血的給予穿刺，適度加壓包扎，46周后去石膏進(jìn)展膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)結(jié)合的功能鍛煉，期間加強(qiáng)蛋白及維生素飲食。余40例采用膝前橫弧形切口手術(shù)治療，8例橫形、2例縱形及5例粉碎性髕骨骨折采用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定。3例橫形、8例上下極撕脫骨折及14例粉碎性骨折采用環(huán)扎加“8字張力帶鋼絲內(nèi)固定。術(shù)后1周進(jìn)展主、被動(dòng)結(jié)合的功能鍛煉。B組：15例無移位骨折采用長腿加厚石膏托固定46周，期間對(duì)癥處理關(guān)節(jié)腫脹。余94例采用膝前縱形切口手術(shù)治療。9例輕度移位骨折采用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺絲釘張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中顯示髕骨關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位。25例橫、斜、縱形骨折：18例采用空心螺絲釘鋼絲張力帶固定

23、，7例采用A張力帶鋼絲固定。35例一般粉碎型骨折：27例采用環(huán)扎或雙環(huán)扎加“8字張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，8例采用記憶合金髕骨爪固定，術(shù)后常規(guī)1周后開場主動(dòng)P機(jī)鍛煉。14例嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折：采用多枚克氏針串接組合雙環(huán)張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)開場主動(dòng)P機(jī)功能鍛煉，3周內(nèi)范圍在090逐漸加大。9例撕脫(套袖)型骨折：8例成人上下極撕脫型采用半環(huán)扎加張力帶鋼絲固定，1周后開場090范圍內(nèi)主動(dòng)P機(jī)鍛煉，1例兒童套袖型撕脫型采用可吸收線荷包縫合固定，石膏固定后1周后開場家屬協(xié)助逐漸主被動(dòng)鍛煉。2例骨軟骨骨折均采用“U型鋼絲懸吊固定術(shù)，石膏固定3周后逐漸主動(dòng)P機(jī)鍛煉。1.4手術(shù)方法環(huán)扎“8字張力帶鋼絲、

24、A張力帶、髕骨爪、關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定等已成常規(guī)手術(shù)，在此僅對(duì)多枚克氏針串接組合雙環(huán)扎張力帶內(nèi)固定術(shù)介紹。在止血帶下，膝下墊高、屈膝2030，取膝前縱行切口至髕前韌帶，有破裂者給予簡單修補(bǔ)縫合。根據(jù)情況取髕內(nèi)或外側(cè)緣切口至關(guān)節(jié)腔，把髕骨掀至對(duì)側(cè)，顯露骨折塊及關(guān)節(jié)面，清理關(guān)節(jié)腔，盡量保存未游離有纖維連接的骨塊，分別用直徑1.0、1.5、2.0克氏針貼近關(guān)節(jié)面冠狀面串接組合鄰近小骨塊，使之成大骨塊后，再次串接組合直至復(fù)位整個(gè)髕骨骨折，行雙環(huán)扎捆綁“8字張力帶固定后視穩(wěn)定情況去留原克氏針。在串接組合過程中以涉及關(guān)節(jié)面的骨塊為主，余不能復(fù)位小骨塊以植骨形式填充于骨缺損區(qū)，保存克氏針尾彎向骨面。2結(jié)果A、

25、B組病例均隨訪1236個(gè)月，平均26個(gè)月，骨折全部愈合。取出內(nèi)固定后按胥少汀3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)良率為89.6，優(yōu)比率75.0，效果較滿意。但在無移位及輕度移位型病例療效出現(xiàn)良、可病例各1例，當(dāng)時(shí)為輕度別離型骨折。在橫、縱、斜形病例療效出現(xiàn)1例差病例，為一斜形骨折，“8字張力帶鋼絲固定術(shù)后1個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯疼痛，拍片復(fù)查骨折端錯(cuò)位，形成臺(tái)階約4.0，又給予二次手術(shù)，重新復(fù)位。B組優(yōu)良率96.3，優(yōu)比率86.2，各型優(yōu)良率及優(yōu)比率亦明顯進(jìn)步。A、B組結(jié)果見表12。表中A：石膏固定術(shù)；B：克氏針張力帶固定術(shù)；：環(huán)扎“8字張力帶固定術(shù)；D：閉合空心釘張力帶固定術(shù)；E：切開空心釘張力帶固定術(shù)；F：A張力

26、帶內(nèi)固定術(shù)；G：記憶合金髕骨爪內(nèi)固定術(shù)；H：可吸收線荷包縫合術(shù)；I：鋼絲“U形懸吊內(nèi)固定術(shù)；J：多枚克氏針串接組合表1A組改良前療效比擬(例)表2B組改良后療效比擬雙環(huán)扎內(nèi)固定術(shù)。3討論3.1髕骨的解剖及生物學(xué)特點(diǎn)髕骨為人體內(nèi)骨骼中最大籽骨，無骨膜，前面粗糙，后面為軟骨覆蓋，位于關(guān)節(jié)前的股四頭肌腱中，是連接股四頭肌與髕韌帶的骨性橋梁，髕骨周圍為韌帶組織。髕股間的接觸區(qū)域因膝關(guān)節(jié)的位置不同而變化，當(dāng)伸膝時(shí)只有髕骨遠(yuǎn)端與股骨髁相接觸，隨屈膝角度增加，髕骨中部和近端才與股骨髁前方接觸4。髕骨為膝關(guān)節(jié)提供了伸膝裝置的彎矩作用力臂，增大了股四頭肌的作用力矩，在膝關(guān)節(jié)屈曲早期，伸直時(shí)髕骨可增加股四頭肌力臂

27、30，到彎曲30時(shí)增加155。因此髕骨骨折治療中對(duì)其完好保存，恢復(fù)其原有形態(tài)、構(gòu)造及關(guān)節(jié)的平整性是其療效的關(guān)鍵。3.2髕骨骨折分型及對(duì)應(yīng)治療策略改良的目的髕骨骨折的暴力分為直接暴力、間接暴力和混合暴力。由于髕骨骨折發(fā)活力制和受到暴力類型不同，骨折端可以不發(fā)生移位、輕度移位，明顯移位。移位又結(jié)合骨塊粉碎，骨折碎塊數(shù)量及累及關(guān)節(jié)面程度亦不盡一樣。有學(xué)者提出術(shù)前根據(jù)骨折塊大孝數(shù)量方面行量化性分型6。但在臨床中膝關(guān)節(jié)腫脹，X線正位片髕骨與股骨髁骨陰影重疊，側(cè)位片髕骨橫徑較寬，骨折線兩端的骨塊投影也重疊，準(zhǔn)確量化評(píng)估很難做到，致分型不準(zhǔn)確，常與術(shù)中所見不一致。術(shù)中進(jìn)展量化性分型能做到準(zhǔn)確診斷7，但術(shù)前的

28、充分準(zhǔn)備常需要明確診斷，給予手術(shù)指導(dǎo)。而且兒童的套袖型骨折及髕骨骨軟骨骨折發(fā)生率增加，也應(yīng)納入髕骨骨折。筆者所采用的策略是在臨床醫(yī)師所熟悉的傳統(tǒng)分型及治療方法的根底上進(jìn)展改良、補(bǔ)充、歸納。根據(jù)分型選擇治療方法，結(jié)合治療方法指導(dǎo)分型改良，到達(dá)了分型和治療的辯證統(tǒng)一，對(duì)臨床更有指導(dǎo)意義。3.3髕骨分型及對(duì)應(yīng)治療策略改良的根據(jù)無移位骨折：通過X線顯示髕骨形態(tài)完好，髕骨關(guān)節(jié)面平整無移位，由于所受暴力較小，故髕前筋膜及髕骨支持韌帶僅有細(xì)微撕裂，且撕裂部位對(duì)位較好。給予石膏固定及對(duì)癥處理，3周韌帶纖維愈合，6周有骨性連接，通過構(gòu)造及功能重建完全能恢復(fù)髕骨形態(tài)及功能。輕度移位骨折：對(duì)此型骨折，很多學(xué)者報(bào)道主

29、張亦采用石膏固定的保守治療方法，能獲得滿意療效。Braun等8對(duì)40例輕度移位髕骨骨折采用非手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)80患者無膝關(guān)節(jié)疼痛，90患者膝關(guān)節(jié)功能良好。筆者A組8例無移位及輕度移位髕骨骨折保守治療，發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率87.5，但良、可病例各1例。追溯病例均為輕度移位骨折。筆者在門診曾接診1例16年前在外省保守治療的輕度移位骨折，16年來功能良好，16年后出現(xiàn)中度骨性髕股關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛、受限。隨著國人生存質(zhì)量要求進(jìn)步及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)的出現(xiàn)，筆者B組對(duì)9例輕度移位骨折行閉合經(jīng)皮空心釘張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中配合關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)面及清理關(guān)節(jié)腔，優(yōu)良率100，優(yōu)比率100。輕度移位骨折采用關(guān)節(jié)鏡下閉

30、合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，較易復(fù)位，關(guān)節(jié)面及韌帶損傷不重。在關(guān)節(jié)鏡輔助下可以完全解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，保證其光滑，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他構(gòu)造損傷。王一農(nóng)等9用8具新穎膝關(guān)節(jié)尸體標(biāo)本，分別行空心加壓螺釘張力帶和克氏針張力帶固定。對(duì)照比擬其受力狀態(tài)，說明前者性能優(yōu)于后者，完全可以支持早期功能鍛煉，但對(duì)其他型復(fù)位較困難。橫、縱、斜形骨折：大量臨床理論及生物力學(xué)研究說明，克氏針及空心螺釘張力帶符合髕骨生物力學(xué)要求，術(shù)后可以早期功能鍛煉。在橫、縱、斜形骨折解剖復(fù)位前提下可以給予結(jié)實(shí)固定，能使髕骨外表承受很大的張應(yīng)力，有效的將膝關(guān)節(jié)活動(dòng)加于骨折處的有害張應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)骨折愈合的壓應(yīng)力10。A組1例斜形骨折采用環(huán)扎加“

31、8字張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)后2周X線示骨折端錯(cuò)位、臺(tái)階1，二次手術(shù)給予克氏針張力帶固定。3個(gè)月后X線示骨性愈合。術(shù)中見鋼絲松動(dòng)，骨折面呈斜面狀，之間缺乏對(duì)抗支持力，不能維持骨折面之間的壓應(yīng)力。在屈膝過程中，股骨髁對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力不能有效轉(zhuǎn)變?yōu)轶x骨外表張力，不能被張力帶鋼絲對(duì)抗轉(zhuǎn)化，而轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦坌泵婺嫦蚧辛?，致骨折錯(cuò)位，內(nèi)固定失效。B組優(yōu)比率，優(yōu)良率均100。故結(jié)合治療方法把橫、縱、斜形骨折歸為一類。一般粉碎性骨折：髕骨粉碎，骨塊別離，髕周環(huán)扎鋼絲包繞髕骨周圍，產(chǎn)生相等的周邊平衡應(yīng)力和多個(gè)方面的向心聚集力，使骨塊中心會(huì)聚起到復(fù)位固定。同時(shí)“8字鋼絲在髕骨外表，防止了空心螺釘及克氏針張力帶固定粉碎

32、骨片的困難，其承力點(diǎn)是股四頭肌和髕腱，符合運(yùn)動(dòng)力學(xué)，有利于髕股關(guān)節(jié)的模造，改善對(duì)和關(guān)系。且后期骨折愈合應(yīng)力遮擋校對(duì)于粉碎骨折本方法解剖復(fù)位率高。因其抗彎性差于克氏針及空心螺釘11，故術(shù)后功能鍛煉時(shí)間一般稍晚，幅度漸增加。記憶合金髕骨爪塑變后將髕骨尖、底張力鉤置入髕骨對(duì)應(yīng)部位，能產(chǎn)生符合生物力學(xué)的持續(xù)、主動(dòng)、向心5個(gè)方向聚集力。亦合適粉碎性髕骨骨折內(nèi)固定。嚴(yán)重粉碎性骨折：由于髕骨呈多平面骨折，骨折塊較小，以往多采用髕骨部分或全部切除12。但切除伸膝裝置系統(tǒng)破壞，股四頭肌萎縮，股四頭肌力臂明顯縮短致伸膝受限，力量下降1/31/2使關(guān)節(jié)產(chǎn)生疲勞及不穩(wěn)定，晚期易出現(xiàn)股四頭肌滑脫、斷裂及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。部分切除易造成髕骨整體下移，髕股關(guān)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)格現(xiàn)象，對(duì)和關(guān)系紊亂，致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生13。筆者回憶A組19例髕骨粉碎性骨折采用克氏針張力帶及環(huán)扎“8字張力帶治療，優(yōu)良率84.4，優(yōu)比率52.6。出現(xiàn)1例差病例，為嚴(yán)重粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面碎塊7塊，克氏針固定困難，采用環(huán)扎加“8字張力帶固定，術(shù)畢關(guān)節(jié)面欠平整，多平面呈臺(tái)階狀。術(shù)后拍片骨折面欠光滑，3個(gè)月后