1、重復(fù)神經(jīng)電刺激第1頁(yè) 重復(fù)神經(jīng)電刺激是當(dāng)前用來(lái)評(píng)價(jià)神經(jīng)和肌肉接頭之間功效狀態(tài)一項(xiàng)較有價(jià)值神經(jīng)電生理檢驗(yàn)。第2頁(yè)神經(jīng)肌肉接頭解剖神經(jīng)肌肉接頭是由周?chē)窠?jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢、神經(jīng)和肌肉接頭間隙和肌肉終板組成它是一個(gè)突觸結(jié)構(gòu)，將神經(jīng)沖動(dòng)從神經(jīng)末梢傳遞到肌纖維分為三個(gè)部分：突觸前區(qū)、突觸間隙和突觸后區(qū)第3頁(yè)神經(jīng)肌肉接頭在神經(jīng)和肌肉間形成電-化學(xué)-電聯(lián)絡(luò)化學(xué)神經(jīng)遞質(zhì)是乙酰膽堿乙酰膽堿分子以囊泡形式存在于突觸前膜附近，并以量子形式逐步釋放每個(gè)量子大約含有10000個(gè)乙酰膽堿分子第4頁(yè)量子存在于突觸前區(qū)三個(gè)不一樣部位三個(gè)梯隊(duì)：第一梯隊(duì)即刻可用倉(cāng)庫(kù)：大約1000個(gè)量子，存在于突觸前膜終末區(qū)，隨時(shí)準(zhǔn)備釋放第二梯隊(duì)調(diào)動(dòng)

2、倉(cāng)庫(kù)：大約10000個(gè)量子，存在于突觸前膜中區(qū)，在第一批量子釋放后幾秒種即可補(bǔ)充到第一梯隊(duì)第三梯隊(duì)貯備倉(cāng)庫(kù)：大約100000個(gè)量子，存在于距離突觸前膜較遠(yuǎn)軸索和細(xì)胞中第5頁(yè)神經(jīng) 神經(jīng)肌肉接頭 肌肉（電-化學(xué)-電）神經(jīng)沖動(dòng)抵達(dá) 突觸前膜去極化 電壓門(mén)控式鈣離子通道激活 鈣內(nèi)流 乙酰膽堿釋放 乙酰膽堿在突觸間隙擴(kuò)散 與突觸后膜上乙酰膽堿受體結(jié)合 突觸后膜鈉通道開(kāi)放 局部去極化 形成終板電位（EPP）當(dāng)終板電位超出肌細(xì)胞興奮閾值時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生一次“全或無(wú)”肌纖維動(dòng)作電位，動(dòng)作電位傳輸，經(jīng)過(guò)興奮-收縮耦聯(lián)機(jī)制引發(fā)肌肉收縮第6頁(yè) 在正常情況下，EPP總是能夠在興奮閾值之上，造成肌纖維產(chǎn)生動(dòng)作電位，這種能夠

3、在興奮閾值之上使肌纖維產(chǎn)生動(dòng)作電位EPP叫做安全閾值（safety factor).第7頁(yè)終板電位圖虛線(xiàn)代表產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位終板電位閾值，虛線(xiàn)以上部分代表那些產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位終板電位A 正常神經(jīng)肌肉接頭在3Hz重復(fù)電刺激反應(yīng)，即使EPP波幅下降，但全部電位仍保持在閾值之上（處于安全閾值）B 突觸后膜病變3Hz重復(fù)電刺激時(shí)，終板電位降低，伴隨乙酰膽堿深入消耗，最終三個(gè)電位已經(jīng)低于閾值，不能產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第8頁(yè)終板電位圖C 突觸前膜病變3Hz重復(fù)電刺激時(shí)，全部終板電位都低于閾值，不能產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。終板電位即使波幅低，但其下降幅度沒(méi)有正常神經(jīng)肌肉接頭及突觸后膜病變下降顯著D 突觸前膜病

4、變50Hz高頻重復(fù)電刺激后，終板電位波幅顯著增加，從而產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第9頁(yè)正常人3Hz重復(fù)神經(jīng)電刺激生理正常人在低頻重復(fù)電刺激時(shí)，突觸前膜附近乙酰膽堿逐步被耗竭，當(dāng)重復(fù)刺激時(shí)，乙酰膽堿釋放逐步降低，所產(chǎn)生終板電位波幅也相對(duì)減小，但仍在安全閾值之上，以確保肌纖維在每次刺激后都能產(chǎn)生動(dòng)作電位。1-2秒后第二梯隊(duì)（突觸前膜中區(qū)量子）開(kāi)始釋放乙酰膽堿，以補(bǔ)充第一梯隊(duì)被消耗掉乙酰膽堿。突觸前膜末梢約需100ms 把鈣泵出，若刺激頻率10Hz（刺激間隙短于100ms），鈣離子濃度增高，乙酰膽堿量子釋放概率增大，乙酰膽堿量子釋放增加。EPP波幅15MV，產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。第10頁(yè)正常人3Hz重復(fù)神經(jīng)電

5、刺激生理機(jī)制n 代表此時(shí)第一梯隊(duì)（可供即刻使用）總量子數(shù)目，正常人基線(xiàn)狀態(tài)大約1000m=pn,m代表每次刺激釋放量子數(shù),p是量子釋放概率（與鈣離子濃度相關(guān)），正常人約0.2EPP終板電位MFAP肌纖維動(dòng)作電位CMAP復(fù)合肌肉動(dòng)作電位第11頁(yè)正常人3Hz重復(fù)神經(jīng)電刺激生理模型第一次刺激第一梯隊(duì)（即刻可用倉(cāng)庫(kù)）有1000個(gè)量子，每次刺激釋放20%，即200個(gè)量子，產(chǎn)生40mv EPP 15mv,產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第二次刺激，此時(shí)第一梯隊(duì)僅余800（1000-200）個(gè)量子，釋放20%，即160個(gè)量子，產(chǎn)生32mv EPP 15mv,產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第三、第四依次類(lèi)推到第五次刺激時(shí)，第二梯隊(duì)開(kāi)始

6、補(bǔ)充到第一梯隊(duì)，于是第一梯隊(duì)量子數(shù)增加，產(chǎn)生更高 EPP,產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。因?yàn)镋PP都在閾值（15mv)之上，所以連續(xù)產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。在電生理試驗(yàn)室，因?yàn)槿考±w維都產(chǎn)生動(dòng)作電位，所以CMAP波幅無(wú)改變。第12頁(yè)突觸后膜病變（如重癥肌無(wú)力）3Hz重復(fù)神經(jīng)電刺激生理在這類(lèi)病人，低頻刺激時(shí)第一梯隊(duì)原量子數(shù)、釋放量子數(shù)都是正常。不一樣是，產(chǎn)生EPP不一樣，正常人釋放200個(gè)量子產(chǎn)生40mv EPP,這類(lèi)病人200個(gè)量子只產(chǎn)生20mv EPP。對(duì)應(yīng)地，安全閾值也降低。MG病人，突觸后膜乙酰膽堿受體降低，對(duì)應(yīng)地結(jié)合乙酰膽堿量也少。隨即EPP降至閾值以下，不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。伴隨單個(gè)肌纖維動(dòng)作電

7、位降低，總CMAP波幅和面積也降低。經(jīng)常在第5、6次刺激時(shí)，第二梯隊(duì)（突觸前膜中區(qū)量子）開(kāi)始釋放乙酰膽堿，以補(bǔ)充第一梯隊(duì)被消耗掉乙酰膽堿，肌纖維動(dòng)作電位不再降低，所以在第5、6次刺激后，CMAP波幅降低趨于穩(wěn)定，甚至輕度增高，出現(xiàn)特征性“U形“降低曲線(xiàn)。第13頁(yè)突觸后膜病變（如MG）3Hz重復(fù)電刺激生理模型第一次刺激第一梯隊(duì)（即刻可用倉(cāng)庫(kù)）有1000個(gè)量子，每次刺激釋放20%，即200個(gè)量子，只產(chǎn)生20mv EPP 15mv,產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第二次刺激，此時(shí)第一梯隊(duì)僅余800（1000-200）個(gè)量子，釋放20%，即160個(gè)量子，產(chǎn)生16mv EPP 15mv,產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第三次刺激，

8、此時(shí)第一梯隊(duì)僅余640（1000-200-160）個(gè)量子，釋放20%，即128個(gè)量子，產(chǎn)生13mv EPP 15mv,低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位，第四次EPP更低，不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。到第五次刺激時(shí)，第二梯隊(duì)開(kāi)始補(bǔ)充到第一梯隊(duì)，于是第一梯隊(duì)量子數(shù)增加，產(chǎn)生稍高 EPP ，但仍15mv,低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位,但有逐步增高趨勢(shì)。第14頁(yè)突觸前膜病變（如Lambert-Eaton綜合征）3Hz重復(fù)神經(jīng)電刺激生理在這類(lèi)病人，低頻刺激時(shí)第一梯隊(duì)原量子數(shù)、對(duì)應(yīng)量子數(shù)產(chǎn)生EPP率是正常，而乙酰膽堿量子釋放數(shù)、基線(xiàn)EPP異常。Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征病人，因?yàn)榭贵w攻擊電壓門(mén)控鈣離

9、子通道，以致突觸前膜鈣離子濃度下降，所以量子釋放率（P）顯著下降，釋放量子數(shù)顯著降低。EPP在基線(xiàn)水平低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。所以單次刺激，量子釋放不足，多數(shù)肌纖維不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位，所以CMAP波幅低。低頻刺激時(shí)，因?yàn)檫B續(xù)刺激造成肌纖維動(dòng)作電位深入降低，CMAP波幅也深入下降。和突觸后膜病變一樣，經(jīng)常在第5、6次刺激后，第二梯隊(duì)（突觸前膜中區(qū)量子）開(kāi)始釋放乙酰膽堿，以補(bǔ)充第一梯隊(duì)被消耗掉乙酰膽堿，肌纖維動(dòng)作電位不再降低，所以在第5、6次刺激后，CMAP波幅降低趨于穩(wěn)定，甚至輕度增高，出現(xiàn)特征性“U形“降低曲線(xiàn)。 第15頁(yè)突觸前膜病變（如Lambert-Eaton綜合征）3Hz重復(fù)神

10、經(jīng)電刺激生理模型第一次刺激第一梯隊(duì)（即刻可用倉(cāng)庫(kù)）有1000個(gè)量子，每次刺激僅釋放2%，即20個(gè)量子，只產(chǎn)生4mv EPP 15mv,不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第二次刺激，此時(shí)第一梯隊(duì)余980（1000-4）個(gè)量子，釋放2%，即19.6個(gè)量子，產(chǎn)生3.9mv EPP 15mv,不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位第三次刺激，此時(shí)第一梯隊(duì)余960（1000-20-19.6）個(gè)量子，釋放2%，即19.2個(gè)量子，產(chǎn)生3.8mv EPP 15mv,低于閾值，不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位，第四次EPP更低，不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位。到第五次刺激時(shí)，第二梯隊(duì)開(kāi)始補(bǔ)充到第一梯隊(duì)，于是第一梯隊(duì)量子數(shù)增加，產(chǎn)生稍高 EPP ，但仍15mv,低于

11、閾值，不產(chǎn)生肌纖維動(dòng)作電位,但有逐步增高趨勢(shì)。第16頁(yè)正常人高頻（10-50Hz）重復(fù)電刺激生理正常人在高頻重復(fù)電刺激時(shí)，乙酰膽堿消耗由第二梯隊(duì)（突觸前膜中區(qū)量子）和鈣積累來(lái)補(bǔ)充正常情況下，在去極化后神經(jīng)末梢軸索中鈣離子內(nèi)流即刻發(fā)生，并在100ms就被泵出假如用高頻刺激，刺激間隔小于100ms，就會(huì)使鈣離子在突觸前膜附近聚集，造成乙酰膽堿增加，使得終板電位波幅增高至安全閾值之上，造成動(dòng)作電位產(chǎn)生。第17頁(yè)突觸前膜病變（如Lambert-Eaton綜合征）高頻（10-50Hz） 重復(fù)神經(jīng)電刺激生理在這類(lèi)病人： EPP在基線(xiàn)水日經(jīng)常低于閾值 高頻刺激能增高EPP，使之高于閾值。產(chǎn)生肌纖維運(yùn)動(dòng)電位

12、故用10HZ以上高頻刺激，形成波幅顯著遞增現(xiàn)象 第18頁(yè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在最大用力收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)纖維發(fā)放沖動(dòng)頻率可高達(dá)30-50Hz，與高頻重復(fù)電刺激（ 30-50Hz）效果相同運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在電生理評(píng)定可疑神經(jīng)肌肉接頭疾病患者中起主要作用在合作病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可代替高頻重復(fù)電刺激。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無(wú)痛、操作簡(jiǎn)單，患者輕易接收，而高頻重復(fù)電刺激病人很痛，極難忍受。第19頁(yè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后易化和消耗 重癥肌無(wú)力患者3Hz重復(fù)電刺激A 休息時(shí)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降B 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后易化現(xiàn)象：即肌肉大力收縮10秒后復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅回升第20頁(yè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后易化和消耗 重癥肌無(wú)力患者3Hz重復(fù)電刺激C-E 運(yùn)動(dòng)后耗竭:大力收縮1分鐘后

13、1、2、3分鐘復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降逐步顯著F 波幅降低后易化現(xiàn)象：出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后耗竭復(fù)合肌肉動(dòng)作電位下降很顯著，再次肌肉大力收縮10秒后復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅又逐步恢復(fù)至靠近正常第21頁(yè)運(yùn)動(dòng)后易化可用于以下兩種情況：1、突觸前膜病變（如Lamber-Eaton肌無(wú)力綜合征），休息時(shí)動(dòng)作電位波幅很低，但在短暫大力運(yùn)動(dòng)后，使已經(jīng)很低終板電位提升到閾值上，使得肌肉產(chǎn)生動(dòng)作電位波幅顯著增高，甚至比大力運(yùn)動(dòng)前動(dòng)作電位波幅增高200%。2、突觸后膜病變（如重癥肌無(wú)力），當(dāng)常規(guī)低頻重復(fù)電刺激已經(jīng)出現(xiàn)波幅遞減情況時(shí)，在短暫大力運(yùn)動(dòng)后，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)電位波幅馬上增高。第22頁(yè)運(yùn)動(dòng)后耗竭運(yùn)動(dòng)后耗竭：肌肉大力收縮1分鐘后

14、，低頻重復(fù)電刺激分別于運(yùn)動(dòng)后即刻、1、2、3和4分鐘進(jìn)行。正常人有正常安全閾值，EPP均在閾值之上，CMAP波幅和面積都穩(wěn)定。有神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)阻滯患者，大力收縮1分鐘后2-4分鐘復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降逐步顯著。第23頁(yè)重復(fù)電刺激影響原因固定電極把統(tǒng)計(jì)電極恰當(dāng)固定在肌肉上是RNS最大技術(shù)問(wèn)題假如刺激過(guò)程中肌肉收縮，統(tǒng)計(jì)電極位置移動(dòng)，CMAP波形將改變。固定目標(biāo)是確保RNS操作過(guò)程中肢體、刺激器及統(tǒng)計(jì)電極移動(dòng)度最小。最好用膠布或魔術(shù)貼扎帶固定刺激器，用護(hù)具或木板固定肢體刺激遠(yuǎn)端神經(jīng)較近端神經(jīng)更易固定第24頁(yè)重復(fù)電刺激影響原因超強(qiáng)刺激次強(qiáng)刺激會(huì)出現(xiàn)人為CMAP波幅降低和增高。所以必須確保RNS刺

15、激是超強(qiáng)刺激。上圖正常人3HzRNS次強(qiáng)刺激出現(xiàn)人為CMAP波幅增高。下列圖正常人3HzRNS超強(qiáng)刺激CMAP波幅沒(méi)有增高。第25頁(yè)重復(fù)電刺激影響原因溫度肢體低溫可使神經(jīng)肌肉接頭疾病患者CMAP波幅降低不顯著有可能是低溫引發(fā)乙酰膽堿酯酶活性降低造成左圖MG患者肢溫36低頻波幅降低15%右圖MG患者肢溫30低頻波幅僅降低6%電生理室必須確保肢體溫度33 第26頁(yè)重復(fù)電刺激影響原因膽堿脂酶抑制劑假如沒(méi)有停藥禁忌，提議患者在檢驗(yàn)前3-4小時(shí)停用膽堿脂酶抑制劑（如溴吡斯明等）第27頁(yè)重復(fù)電刺激影響原因神經(jīng)選擇RNS慣用神經(jīng)：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、副神經(jīng)和面神經(jīng)近端神經(jīng)陽(yáng)性率高，但較難固定

16、上圖MG患者尺神經(jīng)3HzCMAP波幅僅降低4%下列圖MG患者副神經(jīng)3HzCMAP波幅下降42%，且顯示為“U”形下降第28頁(yè)重復(fù)電刺激影響原因神經(jīng)選擇在RNS慣用近端神經(jīng)中，傾向于副神經(jīng)，此神經(jīng)比較表淺，在斜方肌上部統(tǒng)計(jì)，肩參考，胸鎖乳突肌前緣刺激副神經(jīng)通常超強(qiáng)刺激15-25mA向下壓住肩膀和手臂，從而降低肩膀移動(dòng)因?yàn)槊嫔窠?jīng)波幅低，休息時(shí)CMAP波幅約1mv，只要下降0.1mv即達(dá)10%，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。第29頁(yè)重復(fù)電刺激影響原因刺激頻率1、低頻重復(fù)電刺激，理想刺激頻率是2-3Hz。 這頻率高低適中，低到能夠阻止鈣離子聚集，高又能夠在第二梯隊(duì)補(bǔ)充之前耗竭第一梯隊(duì)量子釋放。2、高頻重復(fù)電刺激

17、，理想刺激頻率是30-50Hz 在合作病人，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可代替高頻重復(fù)電刺激。只有那些不能合作病人（如嬰兒、昏迷病人）或是太虛弱無(wú)法進(jìn)行短暫強(qiáng)力收縮者才進(jìn)行高頻重復(fù)電刺激。第30頁(yè)重復(fù)電刺激影響原因刺激次數(shù)1、低頻重復(fù)電刺激，一串5-10次比較理想。 為了降低病人痛苦， 刺激次數(shù)應(yīng)減到最少，但又要確保有足夠次數(shù)能檢測(cè)出波幅降低。當(dāng)?shù)诙蓐?duì)開(kāi)始補(bǔ)充第一梯隊(duì)量子時(shí)，波幅降低開(kāi)始改進(jìn)。所以出現(xiàn)特征性“U”下降，這是神經(jīng)肌肉接頭疾病特征性表現(xiàn)。第31頁(yè)“U”型下降MG患者3Hz重復(fù)電刺激尺神經(jīng)在小指展肌統(tǒng)計(jì)。顯示下降最大是在第四個(gè)電位，之后逐步回升，形成了“U”型。第32頁(yè)2、高頻重復(fù)電刺激，要刺激5-1

18、0秒（250-500次） 無(wú)法進(jìn)行短暫強(qiáng)力收縮者才進(jìn)行高頻重復(fù)電刺激。 這個(gè)時(shí)間長(zhǎng)度才能看到由第二梯隊(duì)量子補(bǔ)充和鈣離子聚集引發(fā)最大CMAP增高。第33頁(yè)RNS波幅下降及增高計(jì)算 下降%= 增高%=基礎(chǔ)CMAP-最低CMAP基礎(chǔ)CMAP100%最高CMAP-基礎(chǔ)CMAP 基礎(chǔ)CMAP100%第34頁(yè)其它可出現(xiàn)RNS波幅遞減疾病1、嚴(yán)重失神經(jīng)疾病：如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 重復(fù)失神經(jīng)、神經(jīng)再生、新形成神經(jīng)肌肉接頭不穩(wěn)定、不成熟，RNS都可出現(xiàn)低頻波幅遞減。2、一些肌肉疾?。喊瑥?qiáng)直性肌病、代謝性肌?。ㄈ鏜cArdles?。┮矔?huì)出現(xiàn)RNS低頻波幅遞減。第35頁(yè)強(qiáng)調(diào)： RNS不能孤立進(jìn)行。每個(gè)病人，都應(yīng)結(jié)合臨床病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢、常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)及針電極檢測(cè)，只有這么，RNS結(jié)果才能得到正確解讀。第36頁(yè)神經(jīng)肌肉接頭疾病評(píng)定方案1、溫暖肢體（33 ）。2、盡可能固定好肌肉。3、先做常規(guī)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)以明確神經(jīng)是正常。4、平靜狀態(tài)下操作RNS。確保超強(qiáng)刺激，做3Hz 5-10次一組，重復(fù)3組，每組間隔1分鐘。正常第四波和第一波比較下降應(yīng)10%： A、讓病人主動(dòng)大力收縮10秒 B、運(yùn)動(dòng)后馬上重復(fù)3HzRNS，證實(shí)有沒(méi)有運(yùn)動(dòng)后易化和波幅降低回升。6、假如波幅降低40%高于基線(xiàn)為異常，100%高度提醒神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜病變）。假如病人運(yùn)動(dòng)10秒或運(yùn)動(dòng)后沒(méi)有馬上刺激，那么