1、 老年患者術(shù)前綜合評定提議中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會嚴 靜浙 江 醫(yī) 院第1頁起草教授組名單（按姓氏筆畫）馬辛 王建業(yè) 王林 王天龍 王魯寧 王孟薇 田慧葉平 李小鷹 劉曉紅 劉長庭 劉靖 湯洪川 陳彪 陳偉 陳崢 陳倩 吳衛(wèi)平 吳本儼 宋青肖毅 張榮欣 俞森洋 高德偉 秦明照 曹劍 程慶礫執(zhí)筆：李小鷹 曹劍 陳倩第2頁研究背景國內(nèi)老齡人口已近2億，約為15%；已進入老齡化社會；老年人需要進行擇期或急癥手術(shù)百分比顯著高于其它年紀組人群；美國65歲以上老人在死亡前有50要經(jīng)受一次以上手術(shù)。美國老年人施行手術(shù)占總手術(shù)率40，老年急癥手術(shù)占全部外科急癥手術(shù)50； 年解放軍總醫(yī)院老年手術(shù)占22，心臟手術(shù)最

2、高年紀達87歲，非心臟手術(shù)最高年紀達103歲。第3頁目與意義國內(nèi)醫(yī)療條件進步，老年人手術(shù)需求增加，大型手術(shù)機會增多，治療疾病，延長壽命，改進生活質(zhì)量；衰老使得各臟器功效減退，應(yīng)激能力降低；有必要制訂高質(zhì)量老年患者術(shù)前評定策略；用以權(quán)衡手術(shù)風險及獲益，圍手術(shù)期評定，降低并發(fā)癥及死亡風險。第4頁研究內(nèi)容衰弱狀態(tài)評定功效/體力狀態(tài)和跌倒風險評定認知功效評定精神狀態(tài)評定心臟功效評定肺部圍術(shù)期并發(fā)癥風險評定卒中風險評定腎功效評定血栓與出血風險評定營養(yǎng)狀態(tài)評定第5頁衰弱狀態(tài)評定衰弱是術(shù)后不良事件發(fā)生率高獨立預(yù)測原因。教授提議術(shù)前評定老年患者虛弱癥狀并統(tǒng)計衰弱評分；必要時應(yīng)咨詢老年專科醫(yī)師深入評定。第6頁衰

3、弱狀態(tài)評定Fatigue ResistanceAerobic Illness Lost 您感到疲勞嗎？您能上一層樓梯嗎？您能行走一個街區(qū)距離嗎（500米）？您患有5種以上疾病嗎？您在最近1年內(nèi)體重下降超出5%了嗎？衰弱篩查量表（The “FRAIL” Scale）評分0-5分。0分：強壯；1-2分：衰弱前期；3-5分：衰弱。第7頁功效/體力狀態(tài)和跌倒風險評定功效依賴是術(shù)后6個月死亡率最強危險預(yù)測原因；功效依賴與術(shù)后30天死亡率相關(guān)性要高于年紀原因；老年患者活動能力下降也與術(shù)后譫妄及手術(shù)部位MRSA感染風險增加相關(guān)。第8頁功效/體力狀態(tài)和跌倒風險評定教授提議全部患者對日?；顒幽芰M行評定；首先應(yīng)

4、用功效/體力狀態(tài)簡短篩查試驗：1. 你自己能下床或離開椅子嗎？2. 你自己能穿衣服和洗澡嗎？3. 你自己能做飯嗎？4. 你自己能買東西嗎？假如以上任一問題答“不能”，進行日常活動能力量表（ADLs）和工具日?；顒幽芰α勘恚↖ADLs）深入篩查；統(tǒng)計任何功效受限情況并給予圍術(shù)期干預(yù)（如推薦進行老年?？浦委熀?或理療），直至出院；統(tǒng)計視力、聽力或吞咽功效下降情況；問詢跌倒病史，提議采取起立行走試驗（TUGT)表對患者步態(tài)、運動受限情況進行評定。第9頁功效/體力狀態(tài)和跌倒風險評定ADL量表評定計分法總分100分，到達100分為正常，高齡老年人到達95分為正常。項目 0分 5分 10分15分大便 失禁

5、 偶然失禁 能控制小便 失禁 偶然失禁 能控制洗漱需幫助獨立洗臉刷牙梳頭剃須如廁依賴他人需部分幫助 自理吃飯完全依賴需部分幫助 全方面自理挪動完全依賴，不能坐 需大量幫助(2人) 能坐需少許幫助（1人）或指導(dǎo)自理活動（步行）不能動在輪椅上獨立活動（體力或語言指導(dǎo)）需1人幫助步行獨自步行(可用輔助器)穿衣依賴需部分幫助自理 上樓梯不能需幫助（體力或語言指導(dǎo)）自理洗澡依賴 自理Katz S. The Gerontologist 1970;10:20-30.第10頁功效/體力狀態(tài)和跌倒風險評定注：TUGT15秒有功效減弱。 采取TUGT評定患者步態(tài)和運動受限情況患者應(yīng)坐在標準帶扶手椅子上，椅子距前方

6、標線距離為3米。應(yīng)穿合腳鞋子和使用行走輔助器具，除此之外不應(yīng)接收其它幫助?；颊甙凑找韵轮噶钸M行檢測：1. 從椅子上站起來（如可能，盡可能不使用扶手）2. 走到地面標識線前面（3米）3. 轉(zhuǎn)身4. 回到椅子處5. 重新坐下第11頁認知功效障礙評定認知功效障礙與手術(shù)預(yù)后差如住院時間延長、圍術(shù)期死亡風險增加及術(shù)后功效下降等原因相關(guān)；慣用認知功效障礙評定量表有MMSE評分表。第12頁認知功效障礙評定教授提議對有認知障礙或癡呆病史患者，強力提議搜集詳細病史并進行認知功效評定。假如依據(jù)MMSE評定明確患者存在認知障礙，提議?？漆t(yī)生對患者進行深入評定；提議仔細搜集患者術(shù)前認知狀態(tài)資料，因為術(shù)后認知功效紊亂比

7、較常見，假如沒有基線資料難以量化比較；提議盡早進行認知功效評定，因為認知障礙或癡呆會造成隨即功效狀態(tài)和/或藥品使用評定結(jié)果不可靠。第13頁MMSE評定表認知功效障礙評定第14頁認知功效障礙評定MMSE評定表第15頁MMSE評定表認知功效障礙評定請您照下邊圖重畫一個 MMSE評分參考評分參考：小于等于22分為癡呆，小于等于15分為嚴重癡呆。按文化程度區(qū)分評分標準：文盲小于17分，小學小于20分，中學以上小于24分為癡呆。總分30分，分數(shù)在27-30分：正常；分數(shù) 27分：認知功效障礙。初中以上文化者，老年人27分為正常，高齡老年人25分為正常。第16頁精神狀態(tài)評定教授提議提議對患者進行焦慮情況評

8、定。內(nèi)科醫(yī)師可采取焦慮自評量表（SAS簡表）進行評定。假如患者評定分數(shù)超出50分，提議由神經(jīng)專科醫(yī)生進行深入評定；提議對患者進行抑郁篩查。內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)問詢抑郁癥共病情況和既往史，可應(yīng)用老年抑郁評價工具（GDS量表)進行評定。假如患者對任何一個問題回答是，提議由神經(jīng)?？漆t(yī)生進行深入評定。1、焦慮抑郁情況評定第17頁精神狀態(tài)評定SAS簡表序號題目沒有或極少時間有（1分）有時有（2分）大部分時間有（3分）絕大部分或全部時間都有（4分）評分1我以為比日常輕易擔心和著急（焦慮）。2我無緣無故地感到害怕（害怕）。3我輕易心里煩亂或以為驚慌（驚慌）。4我以為我可能將要發(fā)瘋（發(fā)瘋感）。5我以為一切都很好，也不會

9、發(fā)生什么不幸（不幸預(yù)感）。6我手腳發(fā)抖打顫（手足顫動）。7我因為頭痛，頸痛和背痛而苦惱（軀體疼痛）。8我感覺輕易衰弱和疲乏（乏力）。9我以為心平氣和，而且輕易平靜坐著（靜坐不能）。10我以為心跳很快（心慌）。1、焦慮抑郁情況評定第18頁精神狀態(tài)評定SAS簡表序號題目沒有或極少時間有（1分）有時有（2分）大部分時間有（3分）絕大部分或全部時間都有（4分）評分11我因為一陣陣頭暈而苦惱（頭昏）。12我有暈倒發(fā)作或以為要暈倒似（暈厥感）。13我呼氣吸氣都感到很輕易（呼吸困維）。14我手腳麻木和刺痛（手足刺痛）。15我因為胃痛和消化不良而苦惱（胃痛或消化不良）。16我經(jīng)常要小便（尿意頻數(shù)）。17我手經(jīng)

10、常是干燥溫暖（多汗）。18我臉紅發(fā)燒（面部潮紅）。19我輕易入睡而且一夜睡得很好（睡眠障礙）。20我做噩夢?？偡纸y(tǒng)計1、焦慮抑郁情況評定第19頁精神狀態(tài)評定GDS量表1，你對你生活基本滿意嗎？是/否2，你失掉了很多活動或者興趣了嗎？是/否3，你以為生活空虛嗎？是/否4，你經(jīng)常以為無聊嗎？是/否5，大部分時間你精力充沛嗎？是/否6，你害怕一些不好事情會發(fā)生在你身上嗎？是/否7，大部分時間內(nèi)你以為高興嗎？是/否8，你經(jīng)常以為無助嗎？是/否9，你是否更愿意呆在家里，而不是出去做一些新鮮事情？是/否10，你以為有比較突出記憶力問題嗎？是/否11，你認為當前活著很精彩嗎？是/否12，你認為你當前生活方式

11、毫無價值嗎？是/否13，你精力充沛嗎？是/否14，你是否定為你處境毫無希望？是/否15，你認為大部分人比你強嗎？是/否每一個斜體字答案為1分?？偡?5分，10 METs)，中等 (4 METs -10METs)，差 (2.0mg/dl1總計6分級計分心臟并發(fā)癥發(fā)生率1級0分0.4%2級1分0.9%3級2分6.6%4級3分11.0%依據(jù)危險評分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率注意：該評分不適合用于進行大血管手術(shù)病人第28頁心臟評定手術(shù)種類與危險程度分級1、非心臟手術(shù)心血管危險性評定高危(心臟事件5%)中危(心臟事件1%5%)低危(心臟事件75歲、糖尿病和中風或短暫性腦缺血發(fā)作； VTE：靜脈血栓栓塞癥發(fā)生V

12、TE危險原因：制動或臥床3天、下肢靜脈曲張、慢性心力衰竭、年紀75歲、慢性肺疾病、糖尿病、肥胖（BMI30kg/m2）第44頁血栓與出血風險評定2、出血風險評定手術(shù)出血風險風險分級手術(shù)類型高危顱內(nèi)或脊髓手術(shù)； 大血管手術(shù)（腹主動脈瘤，主股動脈搭橋）； 大泌尿外科手術(shù)（前列腺切除和膀胱癌切除）；大骨科手術(shù)（髖 / 膝關(guān)節(jié)置換）；肺葉切除；腸胃和手術(shù)；永久性起搏器或除顫器；擇期手術(shù)（大結(jié)腸息肉切除）中危其它腹部手術(shù)； 其它胸部手術(shù)； 其它骨科手術(shù)； 其它血管外科手術(shù)； 擇期小息肉切除術(shù)，前列腺穿刺，頸部穿刺低危腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 腹腔鏡疝修補； 非白內(nèi)障眼科手術(shù)； 冠脈造影； 胃鏡或腸鏡； 胸穿，

13、骨穿等極低拔牙；皮膚活檢；白內(nèi)障手術(shù)Gould MK.Chest,141(2 Suppl): e227S-e277S.第45頁血栓與出血風險評定3、圍手術(shù)期抗凝藥品管理教授提議正在接收華法林抗凝藥品治療擬行擇期外科手術(shù)患者應(yīng)在術(shù)前5 天停用。術(shù)前1天再次監(jiān)測INR，對INR升高患者及時給予口服維生素K，以防止術(shù)中給予血制品或推遲手術(shù)；對有高危血栓栓塞風險患者術(shù)前停用華法林后需以治療劑量普通肝素或低分子肝素暫時替換進行橋接抗凝治療，首選低分子肝素。中?；颊咄扑]給予治療劑量低分子肝素或普通肝素或給予預(yù)防劑量低分子肝素，低危患者僅給予預(yù)防劑量低分子肝素或不給予橋接治療；對行高出血風險手術(shù)中危血栓栓塞

14、風險患者不應(yīng)給予橋接抗凝治療。第46頁血栓與出血風險評定3、圍手術(shù)期抗凝藥品管理教授提議新型抗凝藥品達比加群酯和利伐沙班半衰期短，可在術(shù)前24 h停用此兩種藥品，但腎功效損害時達比加群酯半衰期延長，應(yīng)延長達比加群酯停藥時間；恢復(fù)抗凝藥品時間取決于手術(shù)出血風險。普通來說，低出血風險手術(shù)后24 h即可恢復(fù)給藥，而高出血風險手術(shù)后需4872 h恢復(fù)給藥；若為椎管內(nèi)麻醉和高出血風險手術(shù)需與麻醉科和手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)商相關(guān)藥品使用。第47頁營養(yǎng)狀態(tài)評定老年患者發(fā)生營養(yǎng)不良百分比很高，術(shù)前及時把他們篩選出來并選擇合理營養(yǎng)支持路徑，對幫助他們安全渡過手術(shù)期，降低并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用等有主要意義。第48頁營養(yǎng)狀態(tài)評定教授提議全部患者均應(yīng)接收營養(yǎng)狀態(tài)評定： a.統(tǒng)計身高、體重并計算BMI,檢測基線血清白蛋白和前 白蛋白水平； b.問詢過去一年體重下降情況（非減肥狀態(tài)）；假如患者合并以下任何一個情況，證實存在嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生風險： a.BMI18.5 kg/m2合并普通情況較差； b.血清白蛋白3.0 g/dl（無肝腎功效不全證據(jù)）； c.過去6個月內(nèi)未減肥但體重下降10-15%； d.進食下降，不能到達正常進食量50%。 第49頁營養(yǎng)狀態(tài)評定教授提議老年營養(yǎng)風險指數(shù)（GNR