1、焦慮障礙認知行為治療第1頁焦慮障礙廣泛性焦慮驚慌障礙恐懼癥，包含場所恐懼癥（廣場恐懼癥）、社交恐懼癥（社交焦慮）和特定恐懼癥強迫癥疾病焦慮障礙急性應激障礙和PTSD第2頁人類為何會患焦慮障礙認知行為治療觀點第3頁進化觀點焦慮和恐懼“人們更可能將情景解釋得比實際情況更危險是因為他們自己特定、過去習得假設和信念?！盉eck，1985第4頁焦慮反應情景（或事件）情緒認知生理行為第5頁發(fā)病機制素質(zhì)原因促發(fā)原因維持原因保護原因第6頁焦慮障礙認知理論對外在危險夸大，對本身應對能力低估；焦慮障礙危險主題反應在患者焦慮圖示（信念和假設等）和負性自動想法中；第7頁功效失調(diào)圖示圖示認知結(jié)構(gòu)：情緒障礙圖示理論關(guān)注是

2、這些結(jié)構(gòu)內(nèi)容：信念和假設；關(guān)鍵信念在性質(zhì)上是無條件、絕正確關(guān)于自體、他人和我們生活世界關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（我是脆弱；我毫無價值)，而且默認是事實；假設是條件化（假如就；只有才）第8頁功效失調(diào)圖示適應不良圖示：僵硬，刻板，詳細；圖示內(nèi)容和特定焦慮障礙相關(guān)；功效失調(diào)圖示可能起源于早期經(jīng)歷，但不一定總是如此。假設和規(guī)則影響個體對情景所做結(jié)論及其行為應對，進而維持和加重焦慮。第9頁負性自動想法激活圖示表層認知；對特定事件解釋或評價，與特定情緒和行為相聯(lián)絡；負性自動想法造成焦慮還是維持加重焦慮？第10頁負性自動想法負性自動想法：a.當下沒有注意到；b.以言語或畫面形式；c.當下信認為真。擔憂（worries）：a

3、.一系列充滿負性情緒想法；b.目標是處理問題；c.以言語形式為主。強迫想法（obsessions）:a.連續(xù)時間比擔憂短；b.自我不一致；c.表現(xiàn)為沖動、渴望或想法。負性自動想法和擔憂都是對事件評價，而強迫想法一個侵入性心理體驗，是評價對象。第11頁認知偏倚（認知歪曲）焦慮圖示一旦被激活，就會造成信息處理過程偏倚：武斷推論；以偏概全；過分泛化；夸大/貶低；個人化；災難化；讀心術(shù)；第12頁行為作用個體為了應對威脅而采取認知和行為策略目標都是為了防止危險，緩解焦慮；但許多這么策略都是適得其反：維持對（所認為）危險關(guān)注，無法推翻功效失調(diào)性想法和信念安全行為；安全行為在維持和加重焦慮上起著非常主要作用

4、第13頁安全行為安全行為加重軀體癥狀；“死里逃生”效應；“高度警覺”，尋求確保等增加了接觸與危險相關(guān)信息機會，尤其是相互矛盾信息，強化功效失調(diào)性信念，加重焦慮；自我實現(xiàn)預言。第14頁行為治療理論基礎Ivan Pavlov經(jīng)典條件作用第15頁非條件刺激(US)食物非條件反應(UR)唾液分泌中性刺激(CS)節(jié)拍器警覺反應回頭，豎耳非條件刺激食物唾液分泌中性刺激(CS)節(jié)拍器+條件刺激(CS)節(jié)拍器條件反應唾液分泌第16頁行為治療理論基礎Ivan Pavlov經(jīng)典條件作用情緒反應尤其輕易經(jīng)過經(jīng)典條件作用而習得第17頁B. F. Skinner操作性條件作用正性強化負性強化處罰消退行為治療理論基礎第1

5、8頁操作性條件作用負性強化一個行為發(fā)生；伴隨這個行為出現(xiàn)了刺激消除或者刺激強度降低；造成了行為增強。第19頁焦慮障礙行為理論焦慮障礙行為理論是以O.H.Mowrer恐懼-逃避兩階段理論為基礎第一階段：恐懼經(jīng)過經(jīng)典條件反射而建立起來第二階段：任何回避行為都會被負強化，而回避是維持和加重焦慮主要原因。第20頁焦慮和恐懼維持原因回避安全行為災難性解釋選擇性關(guān)注危險或威脅選擇性回想過分警覺或過分關(guān)注自我實現(xiàn)預言操作焦慮短期回報第21頁健康焦慮（Health Anxiety）及其認知行為治療第22頁什么是健康焦慮？“我天天晚上洗澡時都要檢驗身體，看看有沒有什么異常，痣啊，斑塊啊什么。昨天晚上我發(fā)覺手臂上

6、有一個小腫塊，我怕要死，我擔心會不會是癌癥。我想檢驗確認一下，我把它擠破了，然后今天它變大了，發(fā)紅了，我更擔心了?！钡?3頁健康焦慮適應性健康焦慮：促使我們尋找恰當醫(yī)學診療和治療；適應不良健康焦慮：與客觀醫(yī)學風險程度不符，而且損害社會功效。第24頁“軀體癥狀障礙”DSM-5診療標準A、1個或多個軀體癥狀，使個體感到痛苦或造成其日常生活受到顯著破壞。B、去軀體癥狀相關(guān)過分想法、感覺或行為，或與健康相關(guān)過分擔心，表現(xiàn)為以下最少1項：1、與個體癥狀嚴重性不相當和連續(xù)想法。2、相關(guān)健康或癥狀連續(xù)高水平焦慮。3、投入過多時間和精力到這些癥狀或健康擔心上。C、即使任何一個軀體癥狀可能不會連續(xù)存在，但有癥狀

7、狀態(tài)是連續(xù)存在（通常超出6個月）。第25頁“疾病焦慮障礙”DSM-5診療標準A、患有或取得某種嚴重疾病先占觀念。B、不存在軀體癥狀，假如存在，其強度是輕微。假如存在其它軀體疾病或有發(fā)展為某種軀體疾病高度風險（比如，存在明確家族史），其先占觀念顯然是過分或不成百分比。C、對健康情況有顯著焦慮，個體輕易對個人健康情況感到警覺。D、個體有過分與健康相關(guān)行為（比如，重復檢驗他/她軀體疾病體征）或表現(xiàn)出適應不良回避（比如，回避和醫(yī)生預約和醫(yī)院）。E、疾病先占觀念已經(jīng)最少存在6個月，但所害怕特定疾病在那段時間內(nèi)能夠改變。F、與疾病相關(guān)先占觀念不能用其它精神障礙來更加好地解釋，如軀體癥狀障礙、驚慌障礙、廣泛

8、性焦慮障礙、軀體變形障礙、強迫癥或妄想障礙軀體型。第26頁疾病焦慮障礙臨床特征 認知特征：疾病信念（disease conviction）：認為自己患有嚴重疾病疾病先占觀念（disease preoccupation）：重復出現(xiàn)關(guān)于疾病或死亡想法和意向?qū)|體改變過分警覺難于接收醫(yī)學確保第27頁疾病焦慮障礙臨床特征 軀體特征：與焦慮相關(guān)軀體反應（比如，心慌）被錯誤解釋良性軀體改變和感覺（比如，斑點，輕微疼痛）第28頁疾病焦慮障礙臨床特征 疑病性擔憂：擔憂當前患病擔憂未來患（染）上疾病暴露于疾病相關(guān)刺激感到焦慮和恐懼第29頁疾病焦慮障礙臨床特征行為反應：重復地檢驗自己身體尋求確保（向醫(yī)生或家人）他

9、/她沒有某種嚴重癥狀或疾病重復地要求醫(yī)學檢驗查閱其它起源醫(yī)學信息（比如上網(wǎng)）回避與疾病相關(guān)刺激第30頁疾病焦慮障礙與其它精神疾病關(guān)系共病怎樣治療：同時還是先后？有否共同病因：疾病焦慮障礙與軀體化障礙、強迫癥、抑郁癥等有許多共同或類似表現(xiàn)第31頁其它形式健康焦慮閾下“疑病癥”短暫“疑病癥”疾病恐怖（Disease Phobia）軀體妄想（Somatic Delusion）：妄想障礙（軀體形式）第32頁患病率，起病，病程男女相當符合診療標準疑病癥在普通人群中終生患病率1-5%，在初級保健人群中2-7%成年早期起病最多見病程慢性，超出50%連續(xù)多年慢性化原因：1）體驗到許多不適軀體感覺；2）相信患有

10、嚴重軀體疾??；3）合并其它精神障礙（比如抑郁癥）。第33頁跨文化原因影響怎樣解釋軀體改變和感覺，以及是否需要尋求醫(yī)學治療；第34頁 因果要素 4“Ps”:素質(zhì)原因（Predisposing factors）促發(fā)原因（Precipitating factors）維持原因（Perpetuating factors）保護原因（Protective factors）第35頁第36頁良性軀體感覺常見原因良性軀體不適輕微疾病癥狀自主神經(jīng)喚醒第37頁健康焦慮生物學原因神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT系統(tǒng)；多巴胺系統(tǒng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)：第38頁感知和認知原因感知敏銳：沒有證據(jù)證實健康焦慮患者有更高對軀體感覺識別敏銳度。注意： 疾病相

11、關(guān)過分警覺 對本身健康（身體）過分關(guān)注 注意焦點：內(nèi) vs 外記憶偏倚暗示性信念和解釋第39頁感知和認知原因 功效失調(diào)性信念關(guān)于軀體改變和軀體感覺：“軀體不適總是意味著某種嚴重疾病”。關(guān)于疾病意義和結(jié)果：“假如我病了，就沒人管我了”；“嚴重疾病都不會好”。對醫(yī)學、醫(yī)生及醫(yī)學檢驗等信念：“現(xiàn)在醫(yī)學技術(shù)應該能夠查出任何疾病”；“醫(yī)生都不可信，他們總是犯錯誤”。第40頁行為原因及其后果1、連續(xù)地尋求確保：1）延長對疾病過分關(guān)注；2）使患者嬰兒化；3）醫(yī)源性問題短期效果：1）確保而不是解釋；2）含糊確保；3）檢驗越多，假陽性機會越大不停地尋求確保并沒有長久效果，為何患者還會不停尋求確保？第41頁行為原

12、因及其后果重復身體檢驗查資料，尤其是上網(wǎng)回避行為回避與警覺第42頁習得性經(jīng)驗對疾病和死亡經(jīng)驗：1）早年自己或家人患嚴重疾??；2）早年親人逝世父母-兒童互動模式：1）父母示范；2）父母過分保護；3）父母強化第43頁健康焦慮評定普通醫(yī)學檢驗當前精神科診療病史健康焦慮特殊表現(xiàn)：1、令人擔憂軀體改變或感覺；2、疾病擔憂和回避3、功效失調(diào)性信念和堅信程度4、安全信號和安全行為第44頁健康焦慮評定生活情況1、社會功效和與主要人關(guān)系2、健康習慣3、應激原因?qū)で笮睦碜稍儯ㄖ委煟┰蝾A后原因第45頁案例假設第46頁強化治療動機使用開放性問題和反射性傾聽；自我激發(fā)陳說；處理阻抗第47頁認知干預識別認知歪曲監(jiān)測健康焦慮發(fā)作挑戰(zhàn)功效失調(diào)性信念，加強對軀體改變和感覺適應性信念第48頁認知歪曲全或無思索（非黑即白）過分關(guān)注消極原因否定主動原因災難化過分泛化情緒化推理迷信思索第49頁日期/時間促發(fā)刺激促發(fā)焦慮想法焦慮程度行為應對合理反應和恰當應對促發(fā)事件或軀體感覺1. 你腦子里有什么想法和圖象？2. 當初你對每個想法或圖象相信程度怎樣？焦慮強度（0-100%）即刻或短時間內(nèi)緩解焦慮健康焦慮自我監(jiān)測表第50頁挑戰(zhàn)功效失調(diào)性信